心房顫動患者射頻消融術前后焦慮、抑郁及證候要素分析*

劉偉,李星星,林泉,范宗靜,崔杰,胡繼強,吳旸

1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院,北京 100078; 2.北京中醫藥大學東方醫院,北京 100078

心房顫動是指心房喪失規則的電活動,被無序而快速的顫動波所取代,從而形成的一種嚴重的心房電活動紊亂疾病。根據《中國心血管健康與疾病報告2021》[1],2016年至2018年心房顫動導管消融術占總消融手術的比例從23.1%上升至31.9%,導管消融術在心房顫動的治療中占有重要地位。但因其是有創性治療手段,目前仍未能完全替代藥物,進一步評價心房顫動患者導管消融術前后臨床特征變化尤為重要。

抑郁和焦慮的狀態與心臟疾病有較強的相關性,目前許多研究關注的是冠心病、心力衰竭、高血壓等疾病,心房顫動等心律失常疾病相關的研究較少。有研究表明,與對照組相比,約1/3的心房顫動患者有更嚴重的焦慮或抑郁[2]。Serpytis等[3]發現,心房顫動患者組中焦慮的發生率為66.7%,顯著高于對照組的26.67%。Bostrom等[4]發現,抑郁、焦慮和認知障礙在心房顫動患者中的發生率分別高達45%、30%和29%。導管消融術作為心房顫動的有效治療手段,其中射頻消融是主要消融能源,目前對其影響焦慮、抑郁的報道有限。因此,本研究觀察心房顫動患者射頻消融術前后焦慮、抑郁狀態的分布和證素特征,希望為心房顫動患者射頻消融術后的中醫藥干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2021年1月至2023年1月在北京中醫藥大學東方醫院心血管科住院患者,觀察對象均診斷為心房顫動且接受射頻消融術治療的患者,最終納入90例患者。其中,男55例,女35例;年齡40～75(65±7)歲,年齡≥60歲的患者71例(78.9%)。

1.2 診斷標準(1)心房顫動的診斷標準及射頻消融術的適應證和禁忌證參照2021年中華醫學會心電生理和起搏分會等修訂的《心房顫動:目前的認識和治療建議(2021)》[5]。(2)焦慮、抑郁狀態的評估采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6-7]。(3)中醫證候要素的判定參照2019年國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室發布的《關于印發心房顫動分級診療技術方案的通知》以及《證素辨證學》[8],證候要素分為虛性證候要素和實性證候要素,虛性證候要素包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛,實性證候要素包括氣滯、血瘀、痰濁、火熱。

1.3 病例納入標準(1)符合心房顫動診斷標準且接受射頻消融術治療的非瓣膜性心房顫動患者;(2)年齡18～75歲。

1.4 病例排除標準(1)心功能不全:NYHA分級≥Ⅲ級;(2)合并其他嚴重心律失常:室上性心動過速、室性心動過速、病態竇房結綜合征、心室撲動與心室顫動;(3)合并阿爾茨海默病;(4)甲狀腺功能亢進,肝功能Child-Pugh分級C級,慢性腎臟病分期4—5期;(5)惡性腫瘤病史;(6)孕婦及哺乳者;(7)參加其他臨床試驗者。

1.5 調查指標及方法調查指標為中醫證候要素,分為虛性證素和實性證素,虛性證素包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛,實性證素包括氣滯、血瘀、痰濁、火熱。采用簡化計量方法進行證素的判別,將患者的每一癥狀、體征對每一相關證素的診斷計量權值分別進行加權求和,以計算各證素的總權值,以20作為簡化計量權值,即各癥狀對各證素貢獻度之和達到或超過20時,即可診斷相對應的證素。

1.6 臨床信息采集時間將符合納入標準的心房顫動患者作為觀察對象,分別在射頻消融術治療的前1～2 d及術后1周、術后1個月對患者進行觀察臨床信息的采集。

2 結果

2.1 射頻消融術前后焦慮、抑郁分布

2.1.1 焦慮分布情況根據采集的90份心房顫動患者焦慮量表,術前焦慮患者32例(35.6%),其中輕度焦慮患者占比最多(24.4%),中度、重度依次減少;術后1周焦慮患者36例(40.0%),各型焦慮患者數量均有所增加,中度焦慮患者占比上升最多;術后1個月焦慮患者19例(21.1%),各型焦慮患者數量均有所減少,無重度焦慮患者,見表1。

表1 焦慮程度分布情況 例(%)

2.1.2 抑郁分布情況根據采集的90份心房顫動患者抑郁量表,術前抑郁患者21例(23.3%),其中輕度抑郁患者占比最多(18.9%),中度、重度依次減少;術后1周抑郁患者37例(41.1%),各型抑郁患者數量均有所增加,輕度抑郁患者占比上升最多;術后1個月抑郁患者14例(15.6%),各型焦慮患者數量均有所減少,重度焦慮患者數量無變化,見表2。

表2 抑郁程度分布情況 例(%)

2.2 射頻消融術前后焦慮、抑郁演變規律從焦慮患者例數來看,與術前比較,術后1周雖有所增加,但差異無統計學意義(P>0.05);術后1個月,焦慮患者數量明顯少于術前及術后1周(P<0.05);從抑郁患者數量來看,與術前比較,術后1周有所增加,術后1個月比術后1周有所減少,差異均有統計學意義(P<0.05);但術后1個月較術前焦慮患者數量雖有所減少,但差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 射頻消融術前后焦慮、抑郁演變規律

2.3 中醫證素在焦慮、抑郁患者的分布情況

2.3.1 焦慮患者中醫證素分布情況統計焦慮患者的證素分布,術前證素占比從多到少依次為氣虛、陰虛、氣滯、血虛、血瘀、火熱、痰濁;術后1周證素占比從多到少依次為氣虛、陰虛、血瘀、氣滯、血虛、痰濁、火熱;術后1個月證素占比從多到少依次為陰虛、氣虛、血瘀、氣滯、火熱、痰濁。以上結果可以看出,焦慮患者以氣虛證、陰虛證較多,術前其次為氣滯證,術后1周、術后1個月血瘀證占比超過氣滯證,見表4。

表4 焦慮患者中醫證素分布情況 例(%)

2.3.2 抑郁患者中醫證素分布情況統計抑郁患者的證素分布,術前證素占比從多到少依次為氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、陰虛、陽虛、血虛、火熱;術后1周證素占比從多到少依次為血瘀、氣虛、氣滯、痰濁、陰虛、血虛、陽虛、火熱;術后1個月證素占比從多到少依次為血瘀、氣虛、氣滯、陰虛、陽虛。以上結果可以看出,抑郁患者術前以氣虛證、氣滯證、血瘀證較多,術后1周、術后1個月血瘀證占比超過氣虛證、氣滯證,見表5。

表5 抑郁患者中醫證素分布情況 例(%)

3 討論

3.1 射頻消融術前后焦慮、抑郁的分布及演變隨著導管消融術的不斷發展,其已成為心房顫動的重要治療手段,治愈并挽救了大量患者。其中射頻消融是應用最早、臨床證據最多的消融能源,在維持竇性心律、改善臨床癥狀、提高生活質量等方面效果顯著[9]。射頻消融作為心臟局部的治療手段,雖然具有明顯的療效,但也存在介入手術并發癥的問題,例如炎癥反應、神經損傷、肺靜脈狹窄等[10]。心房顫動患者伴焦慮、抑郁狀態在臨床往往被忽視,射頻消融術作為心房顫動的有效治療手段,目前有關其影響焦慮、抑郁的報道較少。

本研究從心房顫動患者焦慮情況分布來看,術前、術后1周及術后1個月,正常患者占比最高,均超過60%。焦慮患者中又以輕度占比最高,中度、重度依次減少。術后1周中度焦慮患者增加最多,術后1個月重度焦慮患者消失,其余變化不明顯。術后1周焦慮患者數量雖有所增加,但無統計學意義;術后1個月焦慮患者顯著減少,較術前、術后1周均有統計學意義,說明術后1個月射頻消融術改善了心房顫動患者焦慮狀態。研究發現,導管消融術治療陣發性心房顫動患者可緩解其焦慮狀態并提高生活質量,與抗心律失常藥物對比,術后的患者焦慮和生活質量改善更顯著[11]。有研究報道了導管消融術能明顯降低陣發性和持續性心房顫動患者的焦慮水平[12-13]。因此,導管消融術治療焦慮癥狀具有明顯的優勢。心房顫動患者焦慮的發生機制可能與自主神經系統失衡、交感神經系統激活、炎癥及氧化應激等有關,二者相互影響的潛在機制有待于進一步研究[14]。

從心房顫動患者抑郁情況分布來看,術前、術后1周及術后1個月,正常患者占比最高,均超過50%。抑郁患者中又以輕度占比最高,中度、重度依次減少。術后1周,輕度焦慮患者增加最多,其余變化不明顯;抑郁患者數量有所增加,與術前比較,差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月,焦慮患者顯著減少,與術后1周比較,差異有統計學意義(P<0.05),但與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明了射頻消融術只是短暫加重了心房顫動患者抑郁狀態。有研究發現,導管消融術后患者抑郁的變化情況,隨訪觀察時間為術后12個月,結果顯示12個月時心房顫動患者抑郁狀態明顯改善[15-16]。導管消融術對于心房顫動患者焦慮、抑郁的改善機制尚無定論,原因可能是導管消融術通過有效轉復及維持竇性心律,保證了心臟的正常功能,心房顫動相關的臨床癥狀消除,心理障礙和精神健康得到了明顯改善,能夠參加更多的日常體力活動,從而重新獲得積極的精神狀態。另外,心房顫動成功消融后停用抗心律失常藥物,也避免了長期服用這些藥物帶來的不良反應[17]。

3.2 射頻消融術前后焦慮、抑郁中醫證素的分布與演變胡大一教授率先在我國提出了“雙心醫學”的概念[18]。“雙心醫學”與中醫學中對“心”的認識趨于一致,中醫學認為的“心”既包括心臟的正常解剖結構和生理功能,也包括精神活動[19]。中醫認為,“心藏神,主血脈、主神志”,神志包含廣義之神即機體的生命活動、五臟六腑的生理功能,狹義之神即機體的心理活動[20]。韓安邦[21]發現,心房顫動伴焦慮抑郁患者主要病機為本虛標實,中醫證素分布以氣虛、陰虛、氣滯、血瘀、火熱等為主,證型分布以心脾兩虛證、心血瘀阻證、陰虛火旺證為主。焦慮抑郁程度與證候要素相關,其中輕度焦慮抑郁以氣虛為主,其次為陰虛、氣滯、血瘀、血虛;中度焦慮抑郁以氣滯為主,其次為氣虛、陰虛、血瘀、火熱;重度焦慮抑郁以血瘀為主,其次為氣虛、火熱、氣滯、陰虛。

本研究從焦慮的證素分布來看,術前、術后1周及術后1個月均以氣虛、陰虛的虛性證素為主,其次是以氣滯、血瘀的實性證素為主,術后1周及術后1個月,血瘀超過氣滯成為主要的實性證素。心氣虛是焦慮的基本病因。《靈樞·天年》曰:“六十歲,心氣始衰,若憂悲,血氣懈惰,故好臥[22]。”氣虛及陰或外邪傷陰而致火旺,邪熱入侵,心肺陰虛,心血不足,心神失養;腎陰虧虛,則命門之火亢盛,致陰虛火動,虛煩不眠。氣虛無力推動血液運行,氣滯阻滯血脈不暢,均可導致瘀血內生,心脈痹阻,發為心悸而引起煩躁失眠。加之射頻消融術參與了瘀血證的形成,使術后1周及術后1個月時血瘀成為焦慮患者的主要實性病機,提示了術后心房顫動伴焦慮患者實性證素中瘀血證應成為主要干預方向。

抑郁的證素分布和焦慮相比有所不同,術前、術后1周及術后1個月均以實性證素為多,包括氣滯、血瘀、痰濁,虛性證素以氣虛為主,術后1周及術后1個月血瘀成為主要的實性證素。抑郁多由情志不舒、氣機郁滯所致,氣滯又與肝臟密切相關。肝主氣機升降,氣機升降失常,氣滯則肝郁。《王孟英醫案》載:“肝主一身之氣,七情之病必由肝起[23]。”提出肝主疏泄,具有調節全身氣機、調暢情志、調和氣血的作用,肝失疏泄即可引起氣機及氣血運行的不暢,終致多種情志異常疾病的產生。李冠仙《知醫必辨》曰:“肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉,又或上犯胃土,氣逆作嘔,兩脅脹痛[24]。”肝氣不舒,氣機滯而不暢,升降失常,抑脾犯胃,脾為后天之本,氣血生化之源,脾臟受損,氣血生化乏源。《丹溪心法·六郁》載:“凡郁皆在中焦。”肝郁氣滯、脾氣虧虛都會導致抑郁的發生[25]。肝失疏泄,氣機郁滯,氣郁不能推動水液正常運行,即可化生痰濁等實邪,形成肝郁氣滯、痰濁內阻之證;氣停則血不行,血行不暢,停而化瘀,血瘀與原有的氣滯、痰濁交錯搏結于體內,內擾神明而致不得安眠,腦髓失養,心神不寧,神志失調而發為抑郁[26]。同樣,射頻消融術后瘀血證增加明顯,術后抑郁以瘀血、氣滯的實證為主。

綜上所述,射頻消融術對于心房顫動患者焦慮、抑郁的狀態具有一定的影響。焦慮狀態術后1周時加重不明顯,術后1個月時明顯減輕;抑郁狀態術后1周時明顯加重,術后1個月時恢復到術前水平。焦慮患者術前的中醫證素主要是氣虛、陰虛、氣滯,抑郁患者則為氣虛、氣滯、血瘀,二者術后血瘀證均明顯增加。本研究的病例均來源于一個單位,具有局限性,以后可行多中心、多地區合作的研究,在一定程度上擴大樣本量、減少研究偏差,使研究結果更加可靠。