林洪生“固本清源”辨治肺結節*

劉藝,張楚楚,尹炳驛,毛啟遠,程倩雯,蔡瑞娟,林洪生

1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100032; 2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所,北京 100007; 3.證仁醫院,北京 100032

“固本清源”思想是林洪生教授對于中醫學扶正固本理論的繼承與延伸,注重將中醫治療與現代醫學治療相結合,既要固護人體的正氣,同時需抑制惡性腫瘤的發生發展。“清源”即祛邪,從根源上消解病機,清除病理產物,防止腫瘤的惡化;“固本”則是扶正,固護人體正氣,以增強機體的御邪能力,預防腫瘤的傳變與復發。固本可使人體陰陽平衡,氣血充沛,為清源奠定基礎;清源則能緩解病邪侵襲,減少正氣的損耗,二者相輔相成,共同實現緩解乃至治愈腫瘤的顯著療效。醫者在辨證施治時,需平衡“固本”與“清源”的關系,以達祛邪而不傷正,扶正而不留寇的最終目的。

肺結節是指影像學表現為直徑在3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發性,不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。隨著人們健康意識的提高和低劑量螺旋CT(low-dose spiral computed tomography,LDCT)的普及,肺結節檢出率明顯上升,中國肺部多發結節的發病率為13.26%～45.56%[2],全球各肺癌篩查結節檢出率為8%～51%,而其中結節惡性率為1.1%～12.0%[3]。檢出肺結節中良惡比例懸殊,假陽性結節的檢出導致了過度醫療、過度診斷、資源浪費等情況,在長期隨訪過程中惡變風險增加了檢出者的心理負擔,現代醫學對這一群體缺乏有效的預防及干預措施,只能被動等待結節惡變后進行干預[4]。而中醫學中“未病先防”“既病防變”的“治未病”理念適用于肺結節的全程管理,指導肺結節診療,從中醫角度早期識別、干預“邪毒”,截斷其發展途徑,延緩結節惡性轉變的進程。特別是“固本清源”理論在治療中強調培補臟器虧虛、固護正氣,同時源頭上祛除“毒”“瘀”等病理因素與肺結節氣虛為本,痰、瘀、毒邪積聚為標的基本病機相契合。本文梳理“固本清源”思想的發展源流,探討其內涵與啟示,分析其對于肺結節治療及預后的意義,以期為肺結節的中醫診治做出有益嘗試。

1 固本清源的理論淵源

1.1 固本清源的發源“固本清源”來源于治國良策,其哲學思想源遠流長。“固本”為根基穩固之意,《三國演義》有載:“昔高祖保關中,光武據河內,皆深根固本,以正天下。”《晉書·武帝紀》曰:“思與天下式明王度;正本清源;于置胤樹嫡;非所先務。”清源亦作“清原”,清理本源,《漢書·刑法志》有云:“豈宜惟思所以清原正本之論”,清代林則徐《體察洋面堵截情形折》曰:“第既經開動,其為畏憚可知,亟應宣示天威,乘勢盡行驅逐,以為清源之計”,均謂從根本上整頓,從源頭上清理。中醫學中“扶正培本”“固本培元”“扶正祛邪”的思想恰與“固本清源”的治國思想有異曲同工之妙。

1.2 固本清源的繼承與延伸林洪生教授師從余桂清教授,全面繼承了余老中西醫結合治療腫瘤的臨床經驗及扶正培本的學術思想,結合古代哲學思想,在總結梳理先賢及近代醫家學術思想的基礎上,將“固本清源”理論引入中醫藥治療腫瘤的領域。“固本”即固護人體之根本、扶助正氣,正氣充沛乃機體經氣血津液充足的必備條件,正如“正氣存內,邪不可干”(《黃帝內經》),“古人必以固本為要”(《古本難經闡注》),正氣虧虛則邪氣乘虛而入,“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”(《醫宗金鑒》)。正氣虧虛是腫瘤發生的內在條件,正氣虛弱,抗邪無力,諸邪侵犯機體,留滯不去,久則氣血失調、毒瘀互結,形成癌瘤盤踞體內,更傷正氣,加之放化療治療傷及先后天之本,正氣生化乏源,形成惡性循環。故中醫藥治療惡性腫瘤要固護機體“正氣”,從根本上對機體進行調節,恢復機體功能,達到陰陽、氣血、臟腑的平衡穩定,固護人體先后天之根本,提高患者的防病抗病能力,從而達到“養正積自消”的目的。

“清源”即致力于從源頭上控制形成腫瘤的“邪毒”,祛除導致腫瘤發生、發展的致病因素。痰、濕、毒、瘀等致病因素都可歸于“邪毒”一類,在正虛的基礎上,邪毒作用于機體,痰濕、瘀血、熱毒留滯經絡,積久不去,形成癌毒,故而“清源”在腫瘤治療過程中亦有重要地位,以“清熱解毒”“活血化瘀”“祛濕化痰”“軟堅散結”等治療大法清理邪實,祛除腫瘤形成的病理因素,“去其所害,氣血自生”“邪去則正安”(《醫學啟蒙匯編》)。腫瘤形成是一個復雜的過程,正虛邪實互為因果,常有因虛致實,又有因實致虛抑或虛實夾雜,在疾病不同階段,可以對“固本”和“清源”有不同的側重。固本可以調節機體內環境平衡,為清源奠定基礎;清源能夠減輕腫瘤負荷,使機體正氣得以固護。

在“固本清源”理論指導下,林教授團隊制定了“非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中醫治療方案”[5],并且進行了多中心、大樣本的臨床研究,結果證明,中醫綜合診療方案可以提高NSCLC的臨床療效,延長患者的生存期[6],為中醫藥治療NSCLC提供了循證依據。根據現代醫學的不同治療階段,基于“固本清源”理論,提出了分階段規范化中西醫結合診療思路,將中醫藥治療分為4個方面,即防護治療、鞏固治療、維持治療和加載治療,豐富了“固本清源”理論內涵,既傳承了傳統中醫理論,又為推動中醫腫瘤學科的發展奠定了基礎。

2 肺結節的病機初探

中醫古籍中并沒有“肺結節”病名的直接記載,根據其臨床表現,大致可歸屬于“肺積”“痰核”“積聚”等的范疇,《雜病源流犀燭》中記載:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰……為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結成形而有塊”,指出肺部結節亦屬于有形之邪積聚于胸,屬于積證,病位在肺,故“肺積”之名符合病機和病位。《素問·遺篇刺法論》曰:“邪之所湊,其氣必虛。”金代張元素在《活法機要》云:“壯人無積,虛人則有之。脾胃弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積。”《醫宗必讀·積聚》亦強調:“積之成也,正氣不足。而后邪氣踞之,如小人在朝,由君子之衰也。”《景岳全書》中有云:“脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病。”

現代醫家對肺結節病機的認識各有不同。姜良鐸教授認為,其病機為正虛氣滯濕阻,痰瘀毒邪郁滯,致力于從通從毒論治肺結節[7]。花寶金教授認為,其為“本虛標實,邪盛正傷”“氣機失常,醞釀成毒”所致,故治療上應“解毒為先”,清熱散結以祛邪;“調氣為要”,固元培本以扶正[8]。胡凱文教授認為,本病基本病機為正虛邪實,氣虛痰凝、氣滯血瘀、痰瘀膠結化生結節,水、濕、痰、瘀、巖貫穿始終,倡導從脾、肝、腎、心論治[9]。張曉梅教授認為,肺結節基本病機為肺虛痰瘀內阻,外邪霾毒隱襲犯肺為其病因,氣滯瘀痰膠結加劇其轉化為肺癌[10]。

由此可見,肺結節的基本病機為正氣虛損、邪毒瘀滯。“肺氣虛損而祛邪不利”為其發病基礎,六淫之邪乘虛而入,邪滯于肺,導致肺臟功能失調,肺氣阻郁,宣降失司,氣機不利,血行受阻,津液失于輸布,津聚為痰,痰凝氣滯,氣滯血瘀,瘀阻絡脈,痰氣瘀毒膠結,日久形成肺部積塊,為全身屬虛,局部屬實的疾病。實則以痰凝、氣滯、血瘀毒結為多見,虛則以氣虛、陰虛、氣血兩虛為多見,日久則損及脾腎。如《圣濟總錄》言:“此本心病傳肺,肺當傳肝,肝以春適旺而不受。邪復賁于肺,故結為積,久不已,令人灑浙寒熱喘咳發肺壅,所以然者,肺主氣,外合于皮毛,今肺氣留積,故有寒熱喘咳肺壅之病。”

3 基于“固本清源”理論論治肺結節

“固本清源”重視培補后天之本,固護肺脾腎三臟之氣,糾正氣血陰陽之偏,調整臟腑功能,保證氣血的生化與運行;同時調暢氣機,使痰飲、血瘀等病理產物得化,溯本清源,標本兼顧,與肺結節正虛為本,虛實夾雜的病機高度契合。故而,肺結節的治療首當“固本”,根據疾病的發展情況,辨證使用“清源”。

3.1 補肺、脾、腎氣,以固本為根正氣虧虛是肺結節發生的前提,肺部結節相關特征分析的研究[11]顯示,在中高危肺結節患者中,82.7%的患者虛證為肺氣虛、脾氣虛證。419例肺結節患者中醫證候特點研究顯示,肺結節患者虛性證素有氣虛、陰虛、脾虛[12]。《理虛元鑒》云:“治虛有三本,肺、脾、腎是也,肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根。”基于肺結節不同階段,林教授在五臟辨證的基礎上,采用氣虛、陰虛、血瘀、熱毒、痰濕等5種證候要素對肺結節患者進行辨證,對于肺結節患者辨證后屬氣血陰陽虧虛的不同,林教授臨證“固本”各有側重。

“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻。”肺氣虛為肺結節發病基礎,肺氣虛損,肺衛不固,則邪氣趁虛而入;外邪侵襲,首先犯肺,肺臟虧虛愈甚,失其宣降,此期患者以肺氣虧損為主要表現,偶有咳嗽氣短,或無明顯不適癥狀,舌淡紅、苔白、脈細[13]。對于此期患者,林教授常用玉屏風散加減,方中藥物黃芪、防風、白術配伍,以固護衛氣,“夫以防風之善驅風,得黃芪以固表,則外有所衛,得白術以固里,則內有所據,風邪去而不復來,當倚如屏、珍如玉也(《古今名醫方論》)。”林洪生教授亦善用紅景天治療肺氣虛損,紅景天有益氣健脾,平喘止咳之功效,可“補氣清肺,益智養心,收澀止血,散瘀消腫(《中華本草·第三冊·第九卷》)。”

“中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(《醫宗必讀》)。”病變中期,此期肺氣虛損可向脾腎傳變,“脾為生痰之源,肺為儲痰之器”,脾失運化,痰濕內阻進一步加重。此期為正邪交爭的關鍵階段,固本與清源不可偏廢,固本在固護肺衛的基礎上,需重視補益脾胃。“若積聚漸久,元氣日虛,此而攻之,則積氣本遠,攻不易及,胃氣切近,先受其傷,愈攻愈虛,則不死于積而死于攻矣……蓋凡治虛邪者,當從緩治,只宜專培脾胃以固其本(《景岳全書》)。”此期林教授善予補中益氣湯、六君子湯、炙黃芪、薏苡仁、茯苓等以培土生金,脾胃為氣機升降的核心,脾氣健運有助于氣機運化功能的恢復;脾氣健旺則滋養肺金,母子相依,生生不息。

“末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補(《醫宗必讀》)。”病變后期,邪踞日久,熱邪內生,必灼津液,耗氣傷陰。肺臟虧損日久,固本為主,清源為輔,宜顧護正氣,緩消積塊,不可急攻,以免更傷正氣。“蓋積之為義,日積月累,匪朝伊夕,所以去之,亦當有漸,太亟則傷正氣,正氣傷則不能運化,而邪反固矣(《醫宗必讀》)。”此期患者可有五心煩熱、干咳少痰、口干咽燥等陰虛證表現,林教授常用麥冬、天冬藥對,取肺腎雙補、金水相生之意,又善用黃精,取其補氣養陰、健脾潤肺之功效,“黃精,寬中益氣,使五臟調和,肌肉充盛,骨髓強堅,皆是補陰之功(《本經逢原》)。”至于肺臟虛損日久,子病及母,致腎精虧耗之屬,林教授常用菟絲子、補骨脂等固護腎精,杜仲葉補肝腎,強筋骨,“甘溫能補,微辛能潤。色紫入肝經氣分,潤肝燥補肝虛(《本草備要》)。”

3.2 祛痰、瘀、毒邪,以清源為計746例肺結節患者證候頻次頻率分析顯示,前3位證候分別為痰濁阻肺證、瘀阻肺絡證、痰熱壅肺證[14]。肺結節常見證候的專家調查研究[15]顯示,肺結節常見的四種證型包括痰濁阻肺與血瘀證,對于此類以邪實為主的患者,林教授常用“清源”之法,如運用化痰散結、清熱解毒、活血化瘀等治法,以求祛除導致腫瘤發生、發展的致病因素,減慢肺結節生長速度,降低癌變風險。

病變早期,邪氣雍盛,正氣虧虛不著,實多虛少,可以清源為主。“凡積聚未久而元氣未損者,治不宜緩,蓋緩之則養成其勢,反以難制,以其所急在積,速攻可也(《景岳全書》)。”此期乃積之初成,邪氣初聚,肺氣郁阻,氣化失常,津液輸布不利,停滯為痰,可予散積消結之品,此期林師常用浙貝母、土茯苓、金蕎麥、山慈菇、貓爪草等清肺散結之藥以“清源”,以去邪之勢,防其惡變。浙貝母可清熱化痰、解毒散結,《本草綱目拾遺》云:“解毒利痰,開宣肺氣,凡肺家夾風火有痰者宜此。”若兼有中焦氣機不利,常用土茯苓、金蕎麥。土茯苓在《本草綱目·卷十八》中有記載,謂其“健脾胃,強筋骨,去風濕,利關節,止泄瀉”。金蕎麥可清熱解毒、祛痰排膿、健脾除濕,對脾虛者尤佳,二者均有培土生金之意,以絕生痰之源。山慈菇清熱散結,可治療癥瘕痞塊,具有一定的抗腫瘤作用[16]。貓爪草解毒消腫,化痰散結,含有有機酸、生物堿等多種化學成分,有抗腫瘤、抗炎等藥理作用[17]。

病變中期,邪氣纏綿不去,正氣漸弱,而邪氣不衰,此期邪踞日久,無形之氣滯與有形之痰相合,痰濁阻肺日久,極易壅結化熱,痰因熱結而膠固,熱因痰結而難清,熱痰相依,日久彌堅,為病纏綿,經久難愈。故有熱毒征象的患者,林教授常用清熱解毒之法以“清源”,常用藥物有白花蛇舌草、冬凌草等。白花蛇舌草善清熱解毒、消散癰腫,《泉州本草》記載其可“清熱散瘀,消痛解毒……又能清肺火,瀉肺熱,治肺熱喘促,嗽逆胸悶。”冬凌草清熱解毒,活血止痛。清熱解毒藥物常因其寒涼之性損傷脾胃,林教授常配伍養胃健脾之藥,同時為防止耐藥性的發生及毒性的蓄積,各種清熱解毒藥物常交替使用。此階段祛邪藥物可在初期基礎上增加半枝蓮、藤梨根以增強祛除癌毒的功效。半枝蓮可清熱解毒、活血祛瘀、利尿消腫,可抑制腫瘤細胞增殖,促進其凋亡,誘導自噬[18]。

病變后期,正虛愈甚,邪盛正衰,此期為邪之久聚,癌毒孕生,氣機不得調暢,血行受阻,瘀滯內停,痰積日久,與瘀血相互膠結,壅于肺絡;痰熱互結日久,亦可耗氣傷陰。臨床此期患者的肺部影像學可能出現增長速度快,分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束征、胸膜牽拉凹陷征等多種征象,內部密度不均表現為多發的實性結節或者混雜性結節。針對此期患者,林教授常采用活血化瘀之法以“清源”,常用藥物有丹參、延胡索、雞血藤、川芎、白芍等。川芎有活血行氣之功效,為“血中之氣藥”,《日華子本草》云其可:“調眾脈,破結宿血……消瘀血”;雞血藤補血活血,“去瘀血,生新血(《飲片新參》)”;白芍可“補血,污肝,益脾,斂肝陰”,二者配伍,除血痹,破癥積,生新血。此期結節或已惡變,川芎、雞血藤均具有一定的抗腫瘤療效[19-20]。同時酌情加用效力更強的白英以清熱解毒、利濕消腫;龍葵清熱解毒、活血消腫、抗癌;露蜂房以毒攻毒。

3.3 動態調整固本與清源林教授在臨床診治過程中,基于患者的影像學表現如結節大小、倍增時間、密度、特征表現等評估結節的危險程度及所處的發展階段,同時結合患者癥狀依據證候要素進行辨證,動態調整固本與清源藥物的比例。固本可通過培育肺、脾、腎三臟之氣,鞏固先后天之本,培補虧虛的正氣,以求其本,祛除肺結節發生的始動因素;同時平衡陰陽,涵養氣血,為清源奠定良好的基礎。清源可針對肺結節發生發展的外因施治,同時清除痰濁、血瘀、毒結等病理產物,緩解肺結節的發展,減少正氣的損耗。固本與清源相輔相成,有效延緩肺結節惡性演變的進程。

4 結語

“固本清源”思想是林洪生教授對“扶正固本”的理論精髓的延續,在肺結節的治療中,辨證使用“固本”與“清源”,深化了“清源”在延緩肺結節癌變中的作用。“固本清源”法與肺結節正虛為本,虛實夾雜的病機高度契合,在肺結節疾病進程的不同階段,“固本”與“清源”兩方面的側重各有不同,總以“固本”為基礎,結合清熱解毒、活血化瘀、祛濕化痰、軟堅散結等“清源”之法,以祛病邪。基于“固本清源”理論防治肺結節癌變的機制,仍有待深入研究。同時,也需要更多的臨床研究,為多發性肺結節的中醫藥防治提供循證依據,推動腫瘤的防治結合和理論創新。