王悅芬利下焦治療糖尿病腎臟疾病*

謝晉,王婉懿,于宗業(yè),李一民,劉夢(mèng)超,趙文景,王悅芬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)主要的微血管并發(fā)癥之一。在我國,DKD發(fā)病率逐年上升[1]。據(jù)估計(jì),全球約有4.22億糖尿病患者,其中20%～50%會(huì)發(fā)展為DKD,2型糖尿病患者可能在明確診斷之前已經(jīng)患有DKD[2]。高糖“代謝記憶”是DKD研究熱點(diǎn)之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過降血糖、降血壓、降血脂、穩(wěn)定斑塊等方法延緩疾病進(jìn)展,基于晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products,AGEs)—晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(receptors for advanced glycation end products,RAGE)軸的藥物有望成為治療的新策略[3],然而目前尚無干預(yù)DKD的有效手段。中醫(yī)藥治療DKD療效肯定,在緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,延緩DKD進(jìn)展等方面具有巨大優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DKD病機(jī)及治療各有見解,百家爭(zhēng)鳴,如北京市名老中醫(yī)姚正平教授提出腎炎水腫命門——三焦氣化學(xué)說[4]。全國著名中醫(yī)腎病學(xué)家時(shí)振聲教授提出DKD由氣虛或陰虛動(dòng)態(tài)發(fā)展而來,夾雜濕熱、水濕等標(biāo)實(shí)之邪,并提出益氣養(yǎng)陰等DKD治療十法[5]。全國名中醫(yī)張炳厚教授提出消渴病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)真陰虧虛是DKD特色病機(jī),并從“培補(bǔ)真陰,育陰涵陽”治療DKD[6]。張炳厚教授學(xué)術(shù)繼承人張勝容教授認(rèn)為脾腎衰敗,濕瘀濁毒等病理產(chǎn)物蓄積是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的主要病機(jī),擅長(zhǎng)以改良三仁湯治療濕濁證[7]。首都國醫(yī)名師聶莉芳教授喜用當(dāng)歸芍藥散加減健脾益氣,活血利水[8]。

王悅芬教授,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。王教授出生于中醫(yī)世家,師從中西醫(yī)結(jié)合泰斗李恩教授,從事中醫(yī)“腎”本質(zhì)研究,私淑于姚正平、時(shí)振聲教授,先后跟隨張炳厚、張勝容、聶莉芳教授等侍診學(xué)習(xí),對(duì)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合防治腎系疾病有獨(dú)到見解及較高造詣,提出了“腎精虧虛-氣化不足-邪伏膜原-腎氣不固-封藏失司”的慢性腎臟病蛋白尿發(fā)病機(jī)制假說。王教授繼承發(fā)展名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合臨床實(shí)踐,提出“暢三焦”治療DKD理論,調(diào)暢三焦,通達(dá)膜原,減少蛋白尿,保護(hù)腎功能,療效肯定[9-10]。筆者有幸隨侍左右,現(xiàn)將其利下焦經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 三焦與糖尿病腎臟疾病

“三焦”是上焦、中焦、下焦的統(tǒng)稱,有名而無形,為六腑之一。《難經(jīng)·六十六難》言:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑。”三焦氣化是實(shí)現(xiàn)運(yùn)行原氣、通行水液等三焦功能的主要途徑。《本草述鉤元·人部》將三焦氣化與部位三焦相結(jié)合:“氣化者,三焦為元?dú)庵?乃水中之火,根于腎,際于肺,升降于脾。故下焦治在腎,中焦治在脾,上焦治在肺。”吳鞠通在前賢論述的基礎(chǔ)上,提出外感溫病的三焦辨證理論體系,三焦證的本質(zhì),是邪氣阻滯三焦所屬臟腑氣機(jī)升降出入,氣化不利[11]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》言:“腎主下焦。”下焦主要包括腎臟與膀胱。《靈素節(jié)注類編·臟腑分十二官》言:“下焦如瀆者,清濁分行,滓水下出也……全賴下焦之氣化,故云氣化則能出矣。”腎主氣化是對(duì)腎臟功能的高度概括[12],下焦腎臟之氣化為上焦肺臟、中焦脾臟氣化之根。下焦是先天元?dú)馀c后天精微物質(zhì)結(jié)合、轉(zhuǎn)化及氣機(jī)升降出入的場(chǎng)所,三焦氣化尤其是下焦氣化,關(guān)乎氣血津液等精微物質(zhì)的正常生化輸布及代謝廢物的排泄,是人體達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的重要機(jī)制之一[13-14]。

“糖尿病腎臟疾病”屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“腰痛”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。當(dāng)今醫(yī)家傾向于以“消渴腎病”作為DKD規(guī)范化中醫(yī)病名[15]。古代醫(yī)家已從三焦角度認(rèn)識(shí)糖尿病及糖尿病腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展,如《儒門事親·劉河間先生三消論》言:“然則消渴數(shù)飲而小便多者,止是三焦燥熱怫郁而氣衰也。”提出三焦氣化不利,燥熱內(nèi)生是糖尿病腎臟疾病早期的重要病機(jī)之一。

2 三焦氣化失常是糖尿病腎臟疾病的重要病機(jī)

王悅芬教授認(rèn)為,DKD的病機(jī)演變與三焦氣化失常密切相關(guān),消渴病日久,三焦燥熱怫郁、氣化失常,因燥致虛,與此同時(shí)氣血津液等精微物質(zhì)流動(dòng)障礙,釀生痰濕、瘀血、濁毒等有形之邪,這些病理產(chǎn)物凝滯膠結(jié),伏匿于腎絡(luò),進(jìn)一步加重三焦氣化障礙,發(fā)為糖尿病腎臟疾病,如此反復(fù),形成惡性循環(huán),虛實(shí)夾雜,因病致虛,因虛加重病情,終致腎元衰敗,陰陽離決。DKD病性本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣陰兩虛、陰陽兩虛;標(biāo)實(shí)為痰濕、瘀血、濁毒等,病位在腎與腎絡(luò),涉及肺、脾等臟。

隨疾病進(jìn)展,DKD病機(jī)也處于動(dòng)態(tài)變化之中,按主要臨床癥狀及病機(jī)演變,結(jié)合Mogensen分期[16],DKD可分為早、中、晚三期:早期陰虛燥熱、腎絡(luò)郁滯為主,多合并咽干咽痛、口渴喜飲等上焦癥狀;中期氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻,多合并食少納呆等中焦癥狀;晚期陰陽兩虛、腎絡(luò)癥瘕,以下焦癥狀為主,可見頑固性水腫、大量蛋白尿等,病機(jī)更為復(fù)雜,病情更加頑固,濁毒壅滯三焦,水道不通出現(xiàn)尿閉、關(guān)格等危候,變證蜂起,寒熱交雜,濁毒寒化傷正,可致脾氣衰敗,心陽欲脫,濁毒從陽化熱,可入營(yíng)動(dòng)血,內(nèi)動(dòng)肝風(fēng)。

王悅芬教授針對(duì)三焦氣化失常的基本病機(jī),提出“暢三焦”思想,即通過宣上焦、暢中焦、利下焦等治法恢復(fù)三焦失常的氣化。暢三焦強(qiáng)調(diào)在三焦同治時(shí)各有側(cè)重,并非機(jī)械地三焦分治,具有其內(nèi)在的靈動(dòng)性。

3 利下焦治療糖尿病腎臟疾病

腎為水臟,《素問·六節(jié)藏象論》言:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”DKD患者下焦腎臟氣化失司,濁陰不能自下竅而出,表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮等代謝指標(biāo)的升高,甚至口有尿味,穢濁難聞;腎失封藏,癥見泡沫尿、夜尿頻多等;影響水液輸布,癥見水液泛溢肌膚;腎氣虧虛,失于充養(yǎng),癥見神疲乏力,腰膝酸軟等。《康熙字典》解釋:“利謂便好也。”王悅芬教授認(rèn)為,利下焦即恢復(fù)下焦腎臟氣化功能之意,一則祛除痰濕、瘀血、濁毒等干擾腎臟氣化之因素,一則補(bǔ)腎益腎提供能量,補(bǔ)腎氣、澀腎精、通腎絡(luò)、瀉腎濁等均為利下焦之法。

3.1 補(bǔ)益腎元,平調(diào)陰陽以補(bǔ)腎氣《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“陽化氣,陰成形。”腎陽蒸騰腎陰產(chǎn)生腎氣,腎氣是腎主氣化的基礎(chǔ)。補(bǔ)腎氣是DKD的基本治療思路之一。吳鞠通《溫病條辨》云:“補(bǔ)下焦之陰,以收藏納縮為要,補(bǔ)下焦之陽,以流動(dòng)充滿為要。”王悅芬教授認(rèn)為,腎喜潤(rùn)而惡燥,不論溫腎陽,或滋腎陰,均不宜峻補(bǔ),以補(bǔ)益腎元、平調(diào)陰陽為組方原則,常用生地黃、熟地黃、枸杞子、女貞子、黃精、山藥、山茱萸、淫羊藿等,陰中生陽、陽中求陰。補(bǔ)腎陰尤喜用生地黃。生地黃甘寒,歸心、肝、腎經(jīng),補(bǔ)而不若熟地黃之溫、滋而不若熟地黃之膩。《金匱要略心典》云:“痞堅(jiān)之處,必有伏陽。”生地黃與鬼箭羽、劉寄奴、地龍等活血化瘀藥同用,更有辛潤(rùn)通絡(luò)之意。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,生地黃有效成分梓醇有良好的胰島素抵抗和血管內(nèi)皮保護(hù)作用[17]。

隨疾病進(jìn)展,補(bǔ)腎氣力度逐漸增大,并由滋腎陰為主過渡到陰陽并補(bǔ)。DKD早期,燥熱為主而腎虛不顯,常以枸杞子、女貞子等養(yǎng)腎陰,性緩而藥力持久,久服不傷正。同時(shí),不忘脾腎雙補(bǔ),補(bǔ)后天養(yǎng)先天。中期腎虛逐漸加重且累及諸臟,常選用生黃芪15 g補(bǔ)五臟虛損不足。黃芪甘溫,歸脾、肺經(jīng),補(bǔ)氣升陽,張錫純稱之為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”,若患者氣虛乏力明顯,黃芪用量加至30～50 g,此時(shí)須合用疏散理氣之品,如連翹疏風(fēng)開郁,使郁熱自表而出;或紫貝齒、珍珠母等重鎮(zhèn)沉降,防黃芪升提太過。至后期陰陽兩虛,常選淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉等辛潤(rùn)溫陽之品,而非桂附等剛燥之品,以防耗竭腎陰。

3.2 固腎澀精,斂陰益腎以澀腎精腎精是腎中所藏精微物質(zhì)的統(tǒng)稱,包括與生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)的天癸和后天化生并貯藏于腎中的精微物質(zhì)。嚴(yán)用和《濟(jì)生方·腎膀胱虛實(shí)論治》云:“腎精貴乎專澀,膀胱常欲氣化。”王教授認(rèn)為,斂陰益腎當(dāng)與補(bǔ)益腎元相互配合,以期恢復(fù)下焦氣化之功。澀腎精當(dāng)在補(bǔ)腎氣的基礎(chǔ)上進(jìn)行,若純澀無補(bǔ),愈澀愈遺,更傷腎氣,補(bǔ)澀相兼,方為正法。

DKD患者多年近七七、八八,腎氣虛以致腎不藏精,精微外漏,臨床常見尿濁、夜尿頻等。DKD早期,蛋白尿、夜尿均不顯著,不必專注于固澀,常選用山茱萸、覆盆子、蓮子等補(bǔ)澀兼?zhèn)渲贰Ｉ杰镙遣坏a(bǔ)腎水,還兼有酸澀之性,溫腎又可澀精縮尿,正如《長(zhǎng)沙藥解》云:“溫乙木而止疏泄,斂精液而縮小便。”隨病情進(jìn)展,可見腎小管損傷相關(guān)的夜尿頻,此時(shí)常在補(bǔ)腎氣的基礎(chǔ)上合用滋腎固精之品如金櫻子、芡實(shí)等。金櫻子酸澀,歸腎、膀胱、大腸經(jīng),固腎縮尿止遺,芡實(shí)甘,平,歸脾經(jīng)、腎經(jīng),二者又合稱水陸二仙丹,甘能益精,澀能止脫,共奏固腎澀精之功。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明,水陸二仙丹通過多成分、多靶點(diǎn)、多通路發(fā)揮腎組織保護(hù)作用[18]。

固澀之法也并非全程適宜。《景岳全書》言:“當(dāng)固不固,則滄海亦將竭;不當(dāng)固而固,則閉門延寇也。”若合并外邪,癥見惡寒發(fā)熱、咽癢咽痛、腹瀉、尿熱尿痛、脈浮等,當(dāng)以祛邪為先,邪去之后,再行固澀之法。

3.3 行氣化瘀,活血通絡(luò)以通腎絡(luò)腎絡(luò)是腎中絡(luò)脈的統(tǒng)稱,易滯易瘀,易入難出[19]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言:“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)。”循行于臟腑之內(nèi)的腎絡(luò)等陰絡(luò)是膜原組成之一[20]。膜原有名有形,多氣多血,易受邪侵。周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》言:“津液為火灼竭,則血行愈滯。”DKD以陰虛為本,陰虛血少,血行遲滯成瘀,腎藏真陰,是一身陰液之根本,瘀血尤易伏藏于腎絡(luò)。

瘀血貫穿DKD的始終,并隨病情程度逐漸加重,在外并非皆見典型的瘀象,臨證亦需根據(jù)瘀血輕重選藥。早期瘀血尚輕,腎絡(luò)郁滯,可用丹參、鬼箭羽、劉寄奴等通腎絡(luò)行氣活血,延緩疾病進(jìn)展;晚期癥瘕膠結(jié)難化,血肉有情之品也難以破開。誠如葉天士所言:“久則邪正渾處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻藥疏通諸邪。”蟲蟻藥行走攻竄,通經(jīng)達(dá)絡(luò),疏逐搜剔,化痰散結(jié)之性優(yōu)于草本植物藥[21]。DKD起病隱匿,早期無明顯癥狀,出現(xiàn)典型臨床癥狀時(shí)往往已發(fā)展至中晚期,因此治療起始即可在本草植物藥化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上加用地龍、水蛭等蟲蟻藥,晚期用藥推崇平和,蟲蟻之品適當(dāng)減量,并合用鬼箭羽、益母草等行氣化瘀利水之品,血水同調(diào)。鬼箭羽清熱涼血,活血通絡(luò),透邪外達(dá),推陳致新。藥理研究證實(shí),鬼箭羽有保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞、降低全血黏度、調(diào)節(jié)免疫力、降低血糖等功能[22]。

王悅芬教授認(rèn)為,DKD早中期,三焦相火內(nèi)蘊(yùn),熱迫血行,氣逆生風(fēng),脈絡(luò)絀急攣縮,風(fēng)火相煽,精微物質(zhì)外漏而成難治性蛋白尿,此時(shí)可用地龍消蛋白。地龍,味咸性寒,可清熱熄風(fēng)、平喘通絡(luò)、利尿,其性蠕動(dòng),飛靈走竄,破瘀滯而新血不傷,通經(jīng)絡(luò)而不耗陰氣,既可祛瘀通絡(luò),又可熄風(fēng)止痙通絡(luò)。現(xiàn)代藥理研究也表明,地龍可有效抑制DKD血栓形成,降低尿白蛋白排泄率[23]。

3.4 分清瀉濁,利水滲濕以瀉腎濁歷代醫(yī)家鮮有提及腎濁等“腎實(shí)證”,當(dāng)今醫(yī)家認(rèn)為,腎濁為腎虛后因虛致實(shí)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,如痰飲、水濕、瘀血等[24]。在DKD發(fā)生發(fā)展過程中,痰濕瘀等相互膠結(jié),伏于腎絡(luò),釀成濁毒,造成腎功能的持續(xù)損害,臨床可表現(xiàn)為血肌酐、血尿酸、尿素氮等化驗(yàn)指標(biāo)的升高,濕濁內(nèi)蘊(yùn),蒙上流下,在上可見目眩頭暈,濕阻中焦脾胃,清陽不升,濁陰不降,可見納谷不馨,嘔惡連連,濁毒壅滯三焦,氣化失司,水道不通可見尿少水腫。

腎濁因腎虛而生,反之也可以加重腎虛,劉河間《黃帝素問宣明論方》云:“腎實(shí)精不運(yùn)。”化瘀瀉濁有利于腎臟精氣的輸布。DKD早期即可用澤瀉瀉腎濁。澤瀉味甘性寒,清利膀胱濕熱,瀉腎經(jīng)虛火。《雷公炮制藥性解》云:“澤瀉下降為陰,專主滲泄,宜入膀胱諸經(jīng)。”藥理研究表明,澤瀉具有降血脂、降血糖、腎臟保護(hù)等作用[25]。關(guān)于澤瀉的毒性,說法不一,王悅芬教授認(rèn)為,澤瀉雖性善利濕化濁,但不可久用。對(duì)濁毒重,舌苔厚膩,尤其合并血尿酸升高者,王悅芬教授常以綿萆薢、土茯苓利濕化濁。土茯苓味甘,氣平,解毒除濕,《本草正義》記載:“利濕去熱,故能入絡(luò),搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。”綿萆薢味苦,氣平,歸腎、胃經(jīng),可利濕祛濁。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言土茯苓、綿萆薢皆善除濕祛風(fēng)消水,去濁分清,固下焦元?dú)狻?/p>

DKD為伏邪致病,痰濕等邪伏于腎絡(luò),在肺脾腎虧虛的基礎(chǔ)上,外邪引動(dòng),內(nèi)外相引,因加而發(fā)。外邪、飲食、勞欲、情志、藥毒等均可成為誘發(fā)DKD急性加重的因素,臨證可表現(xiàn)為濁毒內(nèi)盛,癥見胸悶脘痞、嘔惡納差、浮腫、小便短赤、口氣穢濁等,血肌酐、尿素氮等突然升高,病情復(fù)雜,病勢(shì)危重,治當(dāng)給邪以出路。DKD患者多年高正虛,濁毒內(nèi)盛,腎元更虧,慎用大黃煎湯內(nèi)服,以防破氣傷正,必要時(shí)改變給藥途徑,以大黃、玄明粉灌腸通腑瀉濁。

澀腎精與瀉腎濁看似矛盾,實(shí)則并行不悖,處于動(dòng)態(tài)平衡之中。《臨證指南醫(yī)案》言:“通補(bǔ)則宜,守補(bǔ)則謬。”臨證需辨明補(bǔ)澀與通利的主次,寓通于補(bǔ),或寓補(bǔ)于通,一般認(rèn)為早期無明顯臨床癥狀而腎功能衰退不明顯者,以固澀為主,通利為輔;腎功能衰退明顯者,通利為主,固澀為輔,一固一通,一收一散的同時(shí)有助于氣機(jī)的輸布。減少蛋白尿不能盲目依賴于固澀之法,應(yīng)辨病求本,對(duì)于濕熱濁毒所致的精微外泄,當(dāng)清熱利濕解毒以消蛋白。

4 結(jié)語

王悅芬教授對(duì)DKD不同階段治療也極具特色,DKD早期無典型尿濁、水腫等下焦癥狀,當(dāng)以清熱益陰為主,不宜專注于補(bǔ)腎助陽,當(dāng)防微杜漸,徙薪救焚以免火勢(shì)燎原。中晚期常見大量蛋白尿合并水腫,病情逐漸復(fù)雜,此時(shí)當(dāng)以利水消腫為主,健脾胃,開胃進(jìn)食,繼而補(bǔ)澀兼用,固腎縮尿,漸復(fù)腎氣。陰虛水腫亦為常見,不可峻下逐水,當(dāng)以滋陰化氣為主,以少許利水之品起向?qū)е?如此方可水去腫消。

DKD患者承受著巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。王教授通過30余年的臨證經(jīng)驗(yàn),總結(jié)并提出三焦氣機(jī)阻滯,氣化失常是消渴病發(fā)展到糖尿病腎臟疾病的一大因素,痰濕、瘀血、濁毒等伏藏于腎絡(luò),終致三焦壅滯,腎元衰敗,陰陽離決。因此,治療上調(diào)暢三焦,尤其強(qiáng)調(diào)通利下焦,臨證理氣為上,調(diào)氣以行水化瘀,甘潤(rùn)益陰,輕靈護(hù)胃不傷正,攻補(bǔ)兼施,護(hù)腎保腎,療效確切,為臨床治療DKD提供新的思路。