張思超治療慢性咳嗽經驗*

王猛,張思超

山東中醫藥大學,山東 濟南 250355

咳嗽是臨床常見病癥,近年來隨著自然和社會環境的改變以及生活壓力的增加,咳嗽的發病率在我國呈逐年上升趨勢。在國內專科門診中,慢性咳嗽患者占1/3以上,該病以咳嗽為唯一或者主要癥狀,成人病程>8周,兒童病程>4周,且X線胸片無明顯異常[1]。慢性咳嗽嚴重干擾人們正常生活,加重患者的經濟負擔,從而降低患者的生活質量[2]。現代醫學多用抗生素、抗組胺藥、鎮咳祛痰藥、糖皮質激素等治療本病,雖然可以較為有效地控制癥狀,但依從性差,且易復發。中醫藥治療該病療效良好,且復發率低、不良反應少,充分展現出其優勢,值得深入研究[3]。

張思超教授,山東中醫藥大學教授,博士研究生導師,躬身臨床、教學30余年,山東省名中醫,臨床不僅善治外感熱病,而且對于內傷雜病,尤其對慢性咳嗽的治療頗有心得。張教授治療慢性咳嗽經驗獨到,精于辨病與辨證結合,擅長使用對藥角藥,雖用藥平淡,卻效如桴鼓。學生有幸隨師跟診,受益匪淺,現將張教授治療慢性咳嗽的經驗做一淺析。

1 慢性咳嗽的病因病機

西醫學認為慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變異性咳嗽和胃食管反流性咳嗽[4]。中醫學將其歸于“頑咳”“久嗽”范疇,以病程時間長為主要特點,正如《諸病源候論》載:“久咳嗽,是連滯歲月,經久不瘥者也。”《黃帝內經》《傷寒論》中有多條原文論述了咳嗽的病因病機,明確指出咳嗽的病位主要在肺,又涉及其他臟腑。如《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也……五臟之久咳,乃移于六腑。”臨床多認為外感六淫邪氣或臟腑功能失調,導致肺失宣降,引發咳嗽,遷延失治,而使咳嗽久久不愈,形成慢性咳嗽。

2 慢性咳嗽診療特色

2.1 溯源病因,治病求本慢性咳嗽多伴有復雜的證候,給臨床診療增加了難度。張教授認為應溯源病因病機、去偽求真、抓住主癥,切忌見咳止咳。分臟腑、審病因、辨體質是其基本辨證思路。張教授認為慢性咳嗽的病位在肺,多與脾、胃、肝、大腸密切相關。病因多為外感和內傷兩種,一者外邪襲肺,誤治遷延不愈;二者新感誘發宿飲伏痰。慢性咳嗽患者體質多為肺脾氣虛,無力驅邪外出,正虛邪戀而日久不愈。

2.2 重視問診,察舌與苔張教授在臨床診療時非常重視問診和舌診,認為問診不僅可以全面系統了解病情,獲取患者資料,而且還具有健康教育與咨詢、心理治療的作用。臨床根據有效問診可以明確患者是舊咳再發還是久咳加重,咳嗽發作與氣候驟變、晝夜是否有明顯相關性,是否由咽痛咽癢或胃、食管反流引發,同時通過詢問痰的顏、質、量,以及能否排痰順暢來判斷病情輕重。對于舌診,實乃溫病大家葉天士所好,《外感溫熱篇》有將近一半的篇幅論舌。張教授將察舌與苔作為辨別疾病深淺、津液盛衰以及病情轉歸和預后的重要手段。

2.3 選藥輕靈,多臟同調《靈樞·九針論》曰:“肺者,五臟六腑之華蓋也。”張教授認為肺為嬌臟,不耐寒熱,位置最高,質靈輕動之藥方可達于上而發揮最佳療效,因此選藥多用皮、花、葉等部分,如瓜蔞皮、金銀花、桑葉等,即使用根也需其性走上者,如紫菀、桔梗等。另外,還要做到量小、味少。患者咳嗽初期,多服用抗生素、清熱化痰等寒性藥物而使肺氣郁閉,故臨證較少用金石、苦寒、滋膩、溫燥之品。慢性咳嗽是多種病因導致的肺氣上逆,與五臟六腑皆有關聯,因而在治療時以肺經藥物為主,并根據不同臟腑表現出來的癥狀分別加減。

2.4 煎服得當,輕以祛實徐靈胎《醫學源流論·煎藥法論》載:“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此。”張教授認為藥物的煎法、服法是影響療效的重要因素。慢性咳嗽病位在上焦,張教授遵吳鞠通《溫病條辨·治法病論》“治上焦如羽,非輕不舉”之訓,治療慢性咳嗽藥物多輕清而帶芳香之氣,因此煎藥時應武火急煎,時間控制在15 min以內,以防過煮味厚而入于中焦。在服藥方法上,一般分2～4次服用,首服過半,飯后再服,睡前加服,對于夜咳甚者更應晚上加服。

2.5 增強體質,愈后防復張教授認為慢性咳嗽除遷延失治外,多與患者體質相關,其中以肺脾氣虛、痰濕者居多。因此應清淡飲食,勿食“甘脆肥濃”之物,多予蓮子、百合、薏苡仁、山藥等健脾養肺、性味甘平之品。日常注意防護保暖,在季節更替之時施以補氣、健脾祛濕之法,提高機體免疫力,可以很大程度上減少咳嗽的復發率。

3 常用對藥角藥

3.1 燮理氣機以順升降肺司一身之氣,主宣發肅降,無論是外感咳嗽還是內傷咳嗽,肺的宣降失常為慢性咳嗽的基本病機,可通過苦辛配伍助肺宣降、調節氣機。張教授認為治療慢性咳嗽的立法依據應既宣又降,宣中有降,降中寓宣,同時注重“肺-腸軸”雙向調節作用,方可恢復肺的生理功能。

3.1.1 桔梗-枳殼-杏仁桔梗有宣肺祛痰排膿之功,《神農本草經》載其味辛、性微溫。《本草求真》言:“桔梗質浮色白,系開提肺氣之圣藥,可為諸藥舟楫,能引苦泄峻下之劑至于至高之分成功,俾清氣既得上升,則濁氣自克下降。”枳殼,味苦、性微寒,有行氣寬中、除脹之效。《本草新編》云:“枳殼乃秋收之物,收金之氣,故能散肺金之結氣。”桔梗、枳殼二味,桔梗辛可升提,枳殼苦可沉降,一升一降,開胸下氣,寬胸利隔,具有調理氣機、分消和解之妙用。桔梗、枳殼藥對是調暢氣機之要藥,被歷代醫家臨證廣泛運用于外感、內傷雜病。清代醫家王清任創制的血府逐瘀湯中桔梗、枳殼,一升一降,寬胸行氣,調暢氣機,治療胸中血瘀證。牟克祥[5]更是將此藥對廣泛應用于胃脘痛、尿石癥、產后缺乳以及小兒吐瀉、脫肛等病,且取得了良好的效果。

張教授在此藥對基礎上加入杏仁,形成宣降肺氣,調節“肺-腸軸”的角藥。杏仁是溫病大家吳鞠通治咳應用最廣泛的藥物,杏仁取輕宣上焦,開達肺氣之意,亦取其潤腸通便之功,此清下治上之法,又是肺腸同治的體現。張教授將此角藥作為宣降同施的基本藥物,桔梗只宣不降,枳殼只降不宣,杏仁宣中有降,三藥合用契合肺之生理功能,可順肺之升降、悅肺之宣發。臨證時外感咳嗽,桔梗用量應大于枳殼,宣多于降;內傷咳嗽,枳殼用量等于或大于桔梗。若患者長期大便干結,常配伍瓜蔞、郁李仁潤腸通便、利氣寬胸以止咳。

3.1.2 紫菀-百部紫菀最早見于《神農本草經》,其曰:“味苦,溫,主治咳逆上氣,胸中寒熱結氣。”紫菀味辛、苦,性溫,歸肺經,可開肺化痰,下氣止咳。《本草通玄》云:“紫菀,辛而不燥,潤而不寒,補而不滯。”蜜炙可潤肺,但滋養之力甚微,多用于風熱郁肺之咳嗽。百部性味甘苦,微溫,歸肺經,具有溫潤肺氣、止咳及殺蟲功效,《藥性論》謂:“治肺家熱,上氣咳逆,主潤益肺。”蜜炙可增強潤肺之功,多用于寒性痰飲所致之咳嗽。

張教授認為紫菀、百部皆入肺經,性均溫潤,且為相須相使的協同配伍,為治療咳嗽要藥,肺喜潤,因此臨床多蜜炙合用。紫菀辛散苦降,長于疏散肺氣而化痰,百部甘潤苦降,偏于潤肺下氣而止咳。二者配伍使用,止咳而不燥,潤肺又不礙祛痰,可使潤肺止咳之力倍增,無論外感內傷、新久虛實之咳嗽均可使用。程鐘齡止嗽散將紫菀、百部藥對作為治療咳嗽君藥,寧嗽露、止咳寶片等藥品也是以百部、紫菀藥對作為君藥,紫菀、百部亦是國醫大師劉尚義教授潤肺止咳化痰的常用組合[6]。現代藥理研究證實紫菀具有祛痰、止咳、抗炎的作用,同時其有效成分紫菀酮對哮喘有抑制作用[7],百部被廣泛應用于急(慢)性咳嗽、慢性支氣管炎、肺結核等呼吸系統疾病[8],二者配伍后,與單味藥相比,止咳、化痰、平喘作用明顯增強[9]。

3.2 培土生金以顧脾胃脾胃為臟腑氣機升降之樞紐,脾與肺是母子關系,生理病理相互影響,在氣血津液代謝方面密切相關。《脾胃論》云:“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也。”患者病久體虛,中焦氣弱,化生精微不足,運化乏力,使咳嗽反復發作,久羈不去。因此,張教授臨床或健脾燥濕,或益胃養陰,時時顧護脾胃,行培土生金之法,中土得健,氣機暢達,則肺氣得固,宣降有度。此葉天士所謂:“從來久病,后天脾胃為要。咳嗽久,非客癥,治脾胃者,土旺以生金,不必窮糾其嗽。”

3.2.1 半夏-茯苓-陳皮“百病皆由痰作祟”,痰之一物,是肺臟重要的病理產物,多與慢性咳嗽相伴生。張教授認為慢性咳嗽患者肺氣郁滯、脾虛濕停,使邪聚生痰,而痰濕停滯又導致咳嗽遷延不愈,健脾化痰、燥濕乃是治咳不避之法。

半夏、茯苓藥對源于《傷寒論》小半夏加茯苓湯。半夏辛溫,其味辛可開中焦氣分之濕結,其性燥能燥濕化痰。半夏能行能降,又可降氣止咳,和胃化飲,擅治濕痰,無論寒熱均可使用。費伯雄言:“半夏之性,用于溫燥藥中則燥,用于清潤藥中則下氣而化痰,胃氣開通,逆火自降。”茯苓味甘淡,長于補脾,利水濕,補利兼優,補而不膩,利而不傷陰。茯苓亦可引陽入陰,善通胃陽,通陽以補金,土生金旺,宣上肅下得常[10]。半夏茯苓二藥相伍,健脾和中可治濕痰之本,既能扶正,又可祛邪,濕去脾運,脾健則痰飲無以由生。同時對于氣郁者,配伍陳皮,三者又可形成角藥。陳皮苦燥降瀉,擅燥濕醒脾,為芳香行氣之佳品,三者合用,痰氣同治,氣順而津液自順,氣機通暢,痰飲逐而肺胃和。

張教授將此角藥常用于胃、食管反流導致的慢性咳嗽,或伴有納差、腹脹滿、痰白量多、苔厚(膩)等癥狀的患者。現代藥理研究表明,半夏的主要化學成分具有鎮咳祛痰、抗炎等作用[11],從茯苓中提取的茯苓多糖及三萜類成分具有利尿、鎮靜、抗炎等多種藥理作用[12],陳皮亦有祛痰、抗炎等作用[13]。

3.2.2 沙參-麥冬肺與胃皆喜潤而惡燥,夏秋燥熱之邪遷延或久咳,耗傷肺陰,肺虛及母,胃陰亦受損。對于臨床伴有口咽干燥、干咳少痰或身熱之癥的患者,應用甘寒的沙參、麥冬藥對清養胃陰,取沙參麥冬湯、金匱麥門冬湯之義,此亦培土生金之法。麥冬,性微寒,味甘、微苦,歸胃、肺、心經,《醫學衷中參西錄》言其“能入胃以養胃液,開胃進食,更能入脾以助脾散精于肺,定喘寧嗽”。沙參,性涼,味甘、微苦,歸肺、肝經,《神農本草經》云:“補中,益肺氣。”麥冬、沙參皆入肺胃之經,味甘、性微寒,甘則能補養胃陰、生津液,寒則能清燥熱。兩者合用可增強生津液、清燥熱之功,為清金保肺之要藥。

張教授在臨床上多用北沙參、麥冬藥對治療慢性咳嗽兼夜甚者。二者合用,不單潤肺養胃,亦能清心潤腸,使神安咳止,麥冬用量偏大,常用20～30 g。研究發現北沙參提取物具有抗炎抗菌、鎮咳止痰的功效[14-15],麥冬及其提取物具有增強機體免疫、鎮靜作用,亦可改善炎癥[16]。

3.3 祛風通絡以解痙咳由風所引起的慢性咳嗽,即“語未盡而咳先起,風也”。患者咳嗽發作呈攣急性和陣發性,可經年累月而不愈,甚有病程長達數十年而致沉疴難起。張教授遵葉天士“久病入絡”的理論,慢性咳嗽遷延難愈當為病邪在傳變過程中阻滯肺絡,應疏風通絡而止咳。

3.3.1 桑葉-枇杷葉桑葉又名鐵扇子,其味苦、甘,性寒,入肺、肝經。臨床多用霜桑葉,桑葉經霜凋零,可疏風解肌宣暢肺之郁閉,因此擅清肺鎮咳、消炎退腫、疏風散熱。吳鞠通《溫病條辨》云:“桑葉芳香有細毛,橫紋最多,故亦走肺絡而宣肺氣。”枇杷葉,味苦,性平無毒,入肺、胃經,長于清肺化痰止咳,降逆止嘔。《本草綱目》記載:“枇杷葉,治肺胃疾病,大都取其下氣之功耳,氣下則火降痰順,而逆者不逆,嘔者不嘔,渴者不渴,咳者不咳矣。”

對于干咳少痰,咯痰不爽者,張教授認為患者大多為肝火犯肺,木火刑金。桑葉外觀像肺的纖毛、細支氣管,故可入肺,其止咳和疏散外風的作用明顯。慢性咳嗽,尤其是咳嗽伴有嘔吐時,配合甘寒質潤的枇杷葉,疏風通絡、清斂降潤之功更佳。誠如陸士諤所云:“桑為肺家之肝藥,枇杷葉為肝家之肺藥,二味同用,大能清肝肺之熱,降氣通絡止咳”。桑葉、枇杷葉亦是丁氏內科嚴蒼山流派醫家嚴蒼山治咳的核心藥物[17]。

3.3.2 僵蠶-蟬蛻對于深伏脈絡良久者,張教授認為非血肉有情之品不可解其痙咳,化其伏痰。葉天士《臨證指南醫案》曰:“初為氣結在經,久則血傷入絡,輒仗蠕動之物松透病根。”吳鞠通亦言:“以食血之蟲,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分,可謂無微不入,無堅不破。”張教授臨床常用僵蠶、蟬蛻藥對,二藥雖為蟲類藥物,透達走竄力強,但不同于蜈蚣、全蝎等藥有損正氣,故可長服而無弊害。

僵蠶味辛、咸,性平,歸肺、肝經,有清熱解毒、祛風止痙、化痰散結的功效。《神農本草經百種錄》云:“蠶,食桑之蟲也。桑能治風養血,故其性亦相近。僵蠶感風而僵,凡風氣之疾,皆能治之,蓋借其氣以相感也。”蟬蛻味甘、咸,性涼,歸肺、肝經。為土木余氣所化,體輕浮而氣清虛,擅宣散風熱、利咽透疹、祛風解痙。《藥鑒》曰蟬蛻:“同荊芥能除風熱,入僵蠶又卻風痰。用于發散藥中,能清肌表之熱。用于解毒藥中,能除臟腑之火。”僵蠶、蟬蛻氣味俱薄,皆稟金水之精,兩藥相合更見祛風化痰、透邪外出之力。

僵蠶、蟬蛻藥對取自楊栗山《傷寒瘟疫條辨》升降散,認為僵蠶、蟬蛻“得天地清化之氣,以滌疫氣,散結行經,升陽解毒”“升陽中之清陽”。張教授以僵蠶、蟬蛻藥對作為祛風之統領,兩藥合用可搜剔經絡、活血通經、疏散風熱、利咽止癢,疏通肺之氣機,以祛深伏之病邪,臨床常用于遇風或刺激性氣味,出現陣咳甚至嗆咳患者,咽干、癢、痛,并可伴有耳、眼、鼻孔瘙癢等癥。對于此類鼻源性或咽源性咳嗽,寒溫并用,常在辛涼方中加入辛而微溫的荊芥避寒涼遏伏,透熱外出,或利用牛蒡子通鼻竅、利咽喉、潤腸道,上下同治。

3.4 甘溫平補以扶正氣肺主皮毛,肺多孔竅以行氣,而皮毛盡是孔竅。氣虛者汗孔失司,易受外邪侵襲,且邪入后不易祛除,多因正虛邪戀而導致咳嗽纏綿不愈。

黃芪味甘而性微溫,可補肺脾之氣,尤善入脾胃,為補中益氣之要藥,誠如《本草備要》所云:“黃芪補中、益元氣、溫三焦、壯脾胃。”太子參味甘、微苦,性平,補肺健脾而生津。《本草從新》言其“大補元氣”。《本草再新》載:“治氣虛肺燥,補脾土,消水腫。”單味太子參雖藥力薄弱,但以清補見長,與黃芪配伍補氣而不溫燥,生津卻不助濕,實為補中益氣第一藥對。

張教授認為慢性咳嗽因虛而發者,虛證之中氣虛又是其發病基本因素,臨床尤其重視補肺脾腎之氣以扶正固本。現代人常體虛而經受不住滋養藥物峻補,太子參清補以扶正,用之無引動內火之弊。黃芪以補肺脾之氣見長,亦可補先天之腎氣以助后天,能使氣旺陽升而陰應,促進津液的生成與輸布。兩藥合用,雖為滋補之品,又不礙于脾胃運化,若再佐以茯苓等健脾利水之品,又可增強藥物升清降濁之功,凡有氣虛證候者皆可使用。已有研究表明,黃芪及其提取物既可以增強正常機體的免疫功能,又能調節機體異常的免疫功能,同時對肺、腎有保護和修護的作用[18-19];太子參不僅可以調節身體的免疫功能,也可以鎮咳[20]。

4 驗案舉隅

張某,女,50歲,2019年3月19日初診。主訴:咳嗽半年余,加重5 d,伴有咽喉灼熱感。患者半年前無明顯誘因出現咳嗽,呈陣發性嗆咳,晨起痰色白難以咳出,夜甚,影響睡眠,曾服消炎止咳化痰、清熱利咽類藥物未見明顯效果。刻下:陣發性咳嗽,咯吐白痰,咽痛、干、癢,有灼熱感,氣短,納可眠差,二便調。舌稍紅,苔黃厚,右脈浮稍數,左寸弱。西醫診斷:慢性咳嗽;中醫診斷:咳嗽。方藥:黃芪15 g,桑葉15 g,蜜炙枇杷葉10 g,炒杏仁10 g,桔梗15 g,炒枳殼9 g,前胡15 g,炒牛蒡子9 g,炒僵蠶9 g,蟬蛻 10 g,蘆根12 g,玄參10 g,荊芥10 g,木蝴蝶12 g,清半夏9 g,茯苓12 g,黃芩9 g,炙甘草5 g。7劑,水煎服,早晚飯后各服1次,睡前加服1次,每日1劑,并囑患者常搓魚際穴,清淡飲食。

2019年3月26日二診:服藥后咳嗽緩解,發作頻率降低,無痰,咽干、癢減輕,睡眠尚可,咽喉灼熱感仍較明顯。苔薄黃,脈滑。上方去前胡、炒枳殼、清半夏、茯苓,加金銀花15 g,連翹10 g,沙參10 g,竹葉10 g。7劑,煎服法同上。

2019年4月2日三診:除咽喉稍有灼熱感外,諸癥悉除。舌淡苔薄略黃,脈滑。方藥:黃芩10 g,玄參15 g,桔梗15 g,炒牛蒡子10 g,青果10 g,金銀花15 g,竹葉10 g,黨參20 g,炒僵蠶10 g,蟬蛻 10 g,山藥15 g,木蝴蝶12 g,荊芥10 g,川牛膝10 g,知母10 g,炒杏仁10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分兩次服。囑其飲食清淡,日后調理肺脾。半年后隨訪,無復發。

按語:初診患者陣發性嗆咳,屬于風盛久咳,病邪入絡,伴明顯的咽干、癢、痛和咽喉灼熱感,脈浮稍數,有外感風熱而陰傷的征象,而納差,舌稍紅苔黃厚,又為濕熱阻滯中焦。本案病因復雜,病機不一,切忌見咳止咳。方藥用桑葉、枇杷葉、僵蠶、蟬蛻祛風勝濕,通絡止咳;炒杏仁、桔梗、炒枳殼燮調肺之升降而止咳;半夏、茯苓健脾祛濕化痰。四組藥對配伍他藥共達祛風通絡,健脾化痰,宣肺止咳之功。二診咳嗽明顯減輕,痰已祛,咽部灼熱傷陰明顯,宗吳鞠通“芳香逐穢”“熱邪自小便出”,加入金銀花、連翹、沙參、竹葉。三診獨咽稍有灼熱感,用知母滋陰清熱,川牛膝引火下行,并酌加黨參、山藥以補肺健脾。

5 結語

慢性咳嗽病因病機復雜,多表現為復合因素發病。張思超教授臨床治療慢性咳嗽力求溯源病因,重視問診和舌診,強調煎法與服法的重要性,注重治病與調質結合。組方思路靈活,將慢性咳嗽的基礎方命名為“如羽方”,堅持吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”的思想,用藥輕靈,善用對藥角藥,充分發揮藥物協同作用。