劉如秀辨治頸動脈粥樣硬化經驗*

陳瑤,劉志明,車競,張麗娟,劉金鳳,汪艷麗,關宣可,劉如秀

中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053

動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是當前臨床中常見的多發性進行性疾病,血管壁脂質和纖維成分積聚是其主要特征,血管壁結構隨之發生改變。該疾病常始發于兒童時期,經過幾十年的積累,因高血壓、吸煙、糖尿病和高膽固醇血癥等心血管風險因素而加速進展。

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是動脈粥樣硬化在頸動脈的表現與反映窗口,是缺血性腦卒中和其他心血管事件發生的重要原因和獨立預測因素,其導致10%～20%的中風或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)[1-2]。臨床綜合評估頸動脈粥樣硬化與其他危險因素有助于指導心腦血管疾病的預防決策,降低疾病的發生率。同時,頸動脈粥樣硬化與心腦血管疾病的發生發展密切相關,探索基于國醫大師學術經驗傳承的中醫藥治療頸動脈粥樣硬化對心血管疾病的臨床防治具有重要意義。

中國中醫科學院廣安門醫院劉如秀教授,為國醫大師劉志明教授的首批學術繼承人,首都名中醫,北京市第四、第五、第六批“雙百工程”名老中醫學術經驗繼承工作指導老師。劉師幼承庭訓,融貫中西,學驗俱豐,從事中西醫結合臨床工作40余載,致力于劉志明教授學術思想及臨床經驗的傳承與創新。筆者有幸侍診于側,現將劉師治療頸動脈粥樣硬化經驗介紹如下。

1 頸動脈粥樣硬化病因病機

頸動脈粥樣硬化作為病名在中醫古籍中并無記載,古代醫家多根據其臨床癥狀將之歸為“脈痹”“眩暈”“中風”“頭痛”“胸痹”等范疇。《素問·痹論》首次記載了“脈痹”。劉師認為,頸動脈粥樣硬化病機屬本虛標實,以正虛為本、邪實為標。本虛當責之以腎元匱乏、心陽虧虛、脾失健運,邪實兼以痰、濕、濁、瘀等病理因素。

1.1 腎元匱乏,血瘀腎濁腎主一身之陰陽,腎中的元陰、元陽為臟腑陰陽之本。腎氣是人體生命活動的動力來源,腎中精氣是其原動力。年齡遞增是導致CAS發生發展的危險因素之一[3],人體腎氣隨年歲增長而漸衰,因腎所受臟腑之精乏源,腎精隨之虧虛,腎元亦虧耗虛損,五臟皆衰,CAS的發病率也相應增長。

腎元不足則血液化生乏源,而致元氣化生不足,元氣失其行血之力,血流遲緩甚則阻滯形成瘀血,艱澀脈道。元陽虛衰,氣無以溫煦則虛寒內生,血凝滯久化為瘀血。元陰不足以致生血乏源,營陰暗耗造成脈道空虛,虛火灼液致使陰精虛損,脈道失養,血行無力而致瘀。劉師指出,腎元匱乏而致血瘀,是頸動脈粥樣硬化的主要病理基礎。

腎元匱乏,腎精虧虛,腎氣衰憊,水液失于氣化而成濕濁,濕濁阻滯于腎絡,則氣血流通受限,津液、血液運行不暢,濁瘀阻塞水道化為痰濁、瘀血等有形實邪,最終形成腎濁。腎濁是腎虛后有形實邪積聚的產物,是因虛致實的結果[4],水濕、痰飲、瘀血等皆屬于此。腎濁阻滯則腎愈虛。二者互為條件,使腎臟漸衰。劉師認為,腎濁是頸動脈粥樣硬化的重要病理因素,同時也是導致腎虛的另一關鍵病機。

1.2 心陽虧虛,陰寒瘀滯心能主導全身血液運行,心氣能調節并推動血液在脈中循行,濡養臟腑官竅。心脈的正常搏動,脈道的通暢與血液的正常運行,均有賴于心氣心陽之充沛。陽氣隨著年歲增長而漸衰,心氣心陽亦虛,心搏無力,心主導中焦受氣取汁、化赤成血的功能失常。心血不足,脈內血液乏源,致使心脈失養,血行滯澀。劉師認為,心陽虧虛是頸動脈粥樣硬化發病的直接原因,心陽虧虛,失于溫煦,陰寒凝滯,胸陽失展,血脈瘀阻,血行不利而為瘀,日久化為痰、瘀、毒邪凝滯脈中,最終沉積脈壁,發展為頸動脈粥樣硬化。

1.3 脾失健運,痰瘀留滯脾主運化,將精微津液轉運輸布至心肺,從而布散全身,人體生理活動的動力有依賴于脾氣的推動和脾陽的溫煦。隨著社會生活節奏加快,當代人靜坐少動,饑食外賣,渴飲奶茶,攝入過量膏脂,肥甘厚味,有礙脾氣,脾胃運化失司。“脾胃為后天之本,氣血生化之源。”脾土虛弱,則氣血化生乏源,脈道空虛,氣血虛弱,血行無力,日久成瘀。

此外,又因“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾氣不運影響水谷精微、津液轉輸代謝,積為痰濁,痰濁隨血行沉積脈道,化生濁脂,致使氣機受阻,血液運行不暢,留為瘀血,痰瘀互結于脈內,甚則阻礙脈道,造成狹窄。若脾失健運,脾氣虛弱,則血失統攝,血不歸經溢于脈外導致出血,血無路以行停為瘀血。劉師認為,瘀而日久,痰濁留滯,痰瘀并行,導致頸動脈粥樣硬化的發生。

2 頸動脈粥樣硬化辨治特色

2.1 經方化裁,博古融今劉師治療頸動脈粥樣硬化擅用滋腎活血方,此方為國醫大師劉志明教授集數十年臨證經驗,將首烏延壽丹合瓜蔞薤白半夏湯化裁創制而成[5],以桑椹、瓜蔞、薤白等組合成方,常用治腎精虧虛、血脈瘀滯所致胸痹。劉師認為,動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎,二者病機相同,根據仲景異病同治原則,遂以滋腎活血方為主辨治頸動脈粥樣硬化。

首烏延壽丹為清代陸九芝《世補齋醫書》中用以延緩衰老的名方,由何首烏、桑椹、牛膝等組成,有補腎活血之效。現代藥理學研究表明,此方能夠通過降血脂、抗凝血、改善血管內皮功能等作用抑制動脈粥樣硬化的發生發展[6],改善血脂代謝紊亂,抑制血小板衍生生長因子亞基(platelet-derived growth factor,PDGF)-B、基質金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)的表達,抑制內膜增生,發揮防治動脈粥樣硬化的作用[7]。瓜蔞薤白半夏湯始載于《金匱要略》,有通陽散結導滯、行氣寬胸滌痰之效,為治療胸痹之經方。研究表明,瓜蔞薤白半夏湯能夠顯著抑制動脈粥樣硬化小鼠主動脈斑塊的發展,具有調節血脂水平,升高血清一氧化氮(nitric oxide,NO)濃度,抑制血清內皮縮血管肽(endothelin,ET)-1、氧化修飾低密度脂蛋白(oxidized low-density lipoprotein,OX-LDL)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)表達的作用[8]。本團隊經研究發現,滋腎活血方能明顯減緩腎陰虧虛、心陽瘀阻型冠心病患者的心絞痛程度,減少發作頻率,縮短疾病發作的持續時間,改善中醫臨床癥狀[9]。在“補腎”“通陽”“化瘀”三法指導下的滋腎活血方具有明顯的抗炎、穩定動脈斑塊等作用,能夠顯著降低冠心病患者血漿中的超敏C反應蛋白及MMP-9水平[10]。

2.2 治病求本,藥食共濟《素問·上古天真論》云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數……度百歲乃去。”劉師素來尊崇此說,注重養生防病之道,在國醫大師劉志明教授影響下,將治未病理念貫穿防治疾病全過程,并提出預后康復與病中治療同樣重要的理念。頸動脈粥樣硬化作為代謝相關疾病,患者尤應注意飲食及生活方式,并囑其戒煙限酒、適量參加體育鍛煉,規律作息和飲食、常攝新鮮蔬果,調整膳食結構,控制血壓、血糖、血脂等危險因素。

3 頸動脈粥樣硬化辨治思路

3.1 補腎活血,燮理陰陽

3.1.1 補腎瀉濁,通補兼施《素問·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”指出腎精為全身精氣總源。《黃帝內經太素》云:“腎惡燥。”生理上,腎為水臟,主藏精、主津液。燥邪過盛可損傷陰精,腎精耗損導致髓竭津枯。腎氣及腎陰皆為腎精功能變化,腎精是化生腎氣及腎陰的重要物質基礎[11]。腎精虧虛則腎氣、腎陰亦虛。元代朱丹溪提出:“陽常有余,陰常不足。”劉師常言,提及年老腎虛,眾醫家雖善補腎壯陽,然頸動脈粥樣硬化患者多腎精虧虛,治病當求其本,宜著重滋補腎精。

對于腎虛的治療,《難經》載:“損其腎者,益其精。”劉師常以制何首烏、桑椹、熟地黃填補腎精。制首烏善補肝腎、益精血、烏須發、強筋骨,化濁降脂。現代研究表明,何首烏具有調節血脂、延緩動脈粥樣硬化的作用[12],其中何首烏二苯乙烯苷(tetrahydroxy stilbene glucoside,TSG)提取物能調節血脂代謝,進而降低脂質過氧化作用對心血管的損傷。實驗研究表明,何首烏總苷、TSG、大黃素及卵磷脂等成分均可有效降低載脂蛋白E(apolipoprotein E,ApoE)基因缺陷小鼠及高脂血癥模型大鼠血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)含量,升高血清NO水平與總抗氧化能力(total antioxidant capacity,TAC),下調主動脈斑塊核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)蛋白表達,降低動脈粥樣硬化指數(atherogenic index,AI),具有良好的調血脂作用[13]。

首烏延壽丹即以何首烏配伍桑椹,養肝腎、益精髓。桑椹中黃酮類、脂肪酸及植物甾醇等成分具有不同程度的抗炎、抗氧化、降血脂等生物功能,對高脂血癥、動脈粥樣硬化以及炎癥反應、氧化應激、血管損傷有一定的防治作用[14]。

然,上工補腎,妙在通補兼施。張仲景《金匱要略》之崔氏腎氣丸,補腎之余佐以澤瀉通調水道,茯苓健脾滲濕,牡丹皮清瀉肝火。寓瀉于補,通補兼施,使邪去而補藥得力,并制諸滋陰藥可能助濕斂邪之虞。劉師亦善用此法,以茯苓、澤瀉等通瀉藥與填精補腎之滋腎藥配伍,通補可無純補之壅滯。茯苓利水滲濕,兼顧脾胃及心經以健脾和胃,寧心安神。澤瀉一藥,利水濕,且能化濁降脂,臨床常用以治療高脂血癥,所含澤瀉醇A能通過多靶點抗動脈粥樣硬化[15]。補腎填精,通瀉腎濁,如此之法,令氣化得復,腎精得益,腎氣得生,腎陰得滋。值得一提的是,恢復氣化,通瀉腎濁為治標之法,而腎虛為病機之本,因此劉師補腎佐以通瀉,二者雙管齊下,標本兼治,方能作強。

3.1.2 燮理陰陽,補而不峻張介賓言:“治先天根本,則有水火之分。”劉師臨證時每逢腎虛,必辨其陰陽之不足。腎陰不足者,則以滋補腎陰為主,常治以女貞子、墨旱蓮等藥;腎陽虛弱者,則以溫補腎陽為主,常施以補骨脂、淫羊藿等藥。補骨脂乃陰陽雙補之藥,補火之功多于補水。對于補腎陰陽之虛,劉師贊同張景岳“陰中求陽,陽中求陰”之法,育陰涵陽,培陰扶陽,而非單補腎中陰或陽。在一眾滋補陰陽之藥外,劉師常用茯苓以柔緩通陽,為陽中之陰藥,配伍其他補陽通陽之藥,可引陽入陰,加強通陽療效,卻補而不峻。正如葉天士所言:“陰藥呆鈍,桂附劫液,通陽柔劑為宜。”

3.1.3 養血補血,活血化瘀劉師認為,頸動脈粥樣硬化為慢性病,久病入絡,理應精血、氣血同調,且為防補腎益氣等補益藥滋膩礙脾、阻滯氣機之弊,當用活血法。當歸養血兼以活血,川芎為血中之氣藥,效活血行氣,二者伍熟地黃、白芍等養陰斂陰之品,共奏滋陰養血之功,伍黃芪等調氣之品,氣血同調,化有形、生無形。“丹參一藥,功同四物”,其“化瘀而不傷正”,劉師常以其治療血分之疾,以期同氣相求,三七“止血而不留瘀”,使用丹參、三七藥對,補血兼以活血,化瘀生新。研究表明,以當歸、川芎、丹參、三七為代表的活血化瘀藥有多靶點抗動脈粥樣硬化的作用[16]。三七的主要藥理成分為三七皂苷,其中的有效活性成分能不同程度抵抗內皮細胞氧化產生的應激損傷,進而抗AS斑塊形成[17]。網絡藥理學和細胞實驗表明,丹參和川芎在動脈粥樣硬化治療中具有多成分、多靶點、多通路的調控特點[18]。臨床有血瘀較甚者,劉師予以水蛭、地龍等蟲類藥通絡化瘀,“搜剔絡中混處之邪”,養陰活血。水蛭一藥,《神農本草經》謂其能“逐惡血、瘀血”“利水道”。劉師認為使用蟲類藥時,尤應注意蟲類藥性咸寒,可伍桂枝以辛溫養血,通陽活血,營衛同調。養血補血、活血通絡而無傷血滯血之虞,此皆守葉桂之要。

3.2 溫通心陽,交通心腎《素問·生氣通天論》言:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”強調了陽氣宣通對于人體的重要作用。《素問·調經論》曰:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之。”說明血脈的流行暢通離不開心陽的溫煦和推動作用。基于此,劉師認為溫通心陽是治療頸動脈粥樣硬化的重要治法,臨床最喜運用薤白一藥。薤白辛散溫通,《本草思辨錄》言其“最能通胸中之陽”,能通陽行氣導滯,驅胸中之霾。瓜蔞、薤白之藥對,宣通上焦陽氣,出自張仲景《金匱要略》,瓜蔞性甘寒,薤白性辛溫,二者配伍,辛溫理氣、通陽化濁。代謝組學結合網絡藥理學研究表明,瓜蔞、薤白相伍,可干預AS小鼠體內更多的代謝途徑及代謝物水平,改善AS小鼠體內脂質代謝紊亂及炎癥反應,發揮抗動脈粥樣硬化作用[19]。

心腎之間密切聯系,水火既濟,心腎陰陽水火平衡協調,則臟腑功能正常有序。對于心腎不交者,劉師運用補腎通陽之法以滋腎陰、溫心陽,意在交通心腎,腎陰得以上濟心火,心陽得以溫煦血脈,令心腎間氣血陰陽和合,氣機升降協調有序。劉師重視桂枝類方的應用,如桂枝甘草龍骨牡蠣湯,其中桂枝溫通心陽血脈,龍骨、牡蠣分入少陰二臟,心腎同調,坎離相濟。

3.3 補脾化痰,脾腎同調

3.3.1 補脾益氣,升清降濁脾胃之氣是人體之氣的化生之源,對先天之氣有重要的滋養作用。黃芪補氣升陽,為臨床補中益氣升陽之要藥。劉師運用黃芪-葛根這一經典藥對,輔以升麻、柴胡等組方,著重復脾胃之氣以升陽。清代葉天士在《臨證指南醫案》中指出:“太陰濕土,得陽始運……以脾喜剛燥。”升麻、柴胡、葛根味辛,可佐助黃芪增強其補中益氣、升陽舉陷之功。黃芪、升麻、柴胡是李東垣運用益胃升陽法創制補中益氣湯時組方的靈感,目的在于升脾胃清陽之氣。黃芪、葛根之藥對出自《證治匯補》之黃芪葛根湯,黃芪補氣升陽,葛根升清通經,兩藥共用可益氣升清、通脈止眩。此外,黃芪、太子參、白術等藥搭配,能補脾益氣、緩緩圖之。

3.3.2 健脾理中,祛濕化痰隋代巢元方《諸病源候論·虛勞痰飲候》載:“勞傷之人,脾胃虛弱,不能克消水漿,故為痰也。”又因“脾為生痰之源”,脾氣虛弱則健運無力,導致水液轉輸布散失司,蘊于體內而產生水、濕、痰、飲等病理產物,積留日久則相互凝結為痰濁、脂膏、瘀血,滯于脈內最終形成動脈粥樣硬化。清代汪昂曾云:“治痰宜先補脾,脾復健運之常,而痰自化矣。”

劉師認為,辨治動脈粥樣硬化,應當在健脾益氣的同時積極輔以化痰之法,使邪去正自安。因此,在使用黃芪、太子參、白術等常用健脾益氣藥外,佐以陳皮、藿香、砂仁等化濕藥,旨在健脾理中、祛濕化痰。陳皮有理氣健脾、燥濕化痰之效。基礎研究發現,不同年限的廣陳皮藥液能通過增強脾虛痰濕證大鼠的水通道蛋白表達,進而對脾虛痰濕證發揮調節作用。藿香能化濕醒脾、辟穢和中[20]。基礎研究發現,陳皮藿香湯有效組分主要通過Akt1、IL-6、IL-1β、EGF、EGFR等核心靶點調節PI3K-Akt-MAPK信號通路,發揮健脾化濕作用[21]。此外,以健脾祛濕化痰法為主的臨床用藥可通過糾正三酰甘油異常增多,抑制miRNA122a-SREBP-1c-ApoA5-LPL通路改善肝臟三酰甘油代謝作用,以降血脂為核心作用抵抗動脈粥樣硬化[22]。

3.3.3 脾腎同調,標本兼顧脾陽賴腎陽的溫煦和充養才能更好地發揮其生理機能,腎陽為五臟陽氣根本,若腎陽虧虛,則脾陽失煦,導致脾陽亦虛,影響其運化轉輸及升運清陽的功能。劉師臨證時常以黃芪配白術、茯苓、山藥等健脾益氣,《醫學衷中參西錄》謂:“惟山藥脾腎雙補……真良藥也。”劉師據此配伍熟地黃、山茱萸、五味子等藥培補腎陰,加菟絲子、杜仲等溫補腎陽,攜澤瀉、茯苓利濕瀉濁,補腎培土,補而不滯,兼濟先后天之本。

4 結語

頸動脈粥樣硬化是發作于頸部的進行性疾病,與心腦血管疾病的發生發展密切相關。臨床中,探索中醫藥治療頸動脈粥樣硬化對心腦血管疾病的防治具有重要意義。目前,中醫藥治療動脈粥樣硬化的方法多可歸于活血化瘀、化痰調脂、痰瘀同治、扶正祛邪等。現代研究表明,活血化瘀藥均有多成分、多靶點、多通路抗動脈粥樣硬化的作用[23]。

劉如秀教授師承國醫大師劉志明先生,善用中西醫結合法治療心腦血管疾病。本文從心、脾、腎三臟入手,剖析頸動脈粥樣硬化的中醫病因病機,并從滋腎、通陽、健脾等不同角度,予以補腎瀉濁,通補兼施;燮理陰陽,補而不峻;養血補血,活血化瘀;溫通心陽,交通心腎;補脾益氣,升清降濁;健脾理中,祛濕化痰;脾腎同調,標本兼顧之法,臨床療效頗佳。本文為中醫藥辨治頸動脈粥樣硬化提供有效思路。