“益氣升陷湯”聯合常規西藥治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭42 例臨床研究

謝 航 李東東

（河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南鄭州 450002）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是因心臟功能降低、心臟結構異常引起的射血功能受損或心室充盈的一類極其復雜的臨床綜合征，主要臨床表現為夜間陣發性呼吸困難、液體潴留、咯血、心悸、乏力等[1]，其較高的患病率、致死率及長期住院率給我國居民帶來了極大的心理及生活負擔，已成為當前亟待解決的重大公共衛生問題[2]。西醫對于CHF的治療多使用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑等藥物，但臨床療效有限，且不良反應較多[3-4]。中醫學認為CHF多屬本虛標實，而氣虛血瘀為本病最常見的證候，治療上應堅持益氣活血之法。中醫藥治療CHF的優勢主要體現在改善心衰癥狀、提高心臟功能、保障生活質量等方面，已成為CHF綜合治療過程中不可或缺的手段[5]。益氣升陷湯化裁自張錫純的升陷湯，臨床用于治療CHF取得了良好的療效。故本研究觀察了在常規西藥的基礎上加用中藥湯劑益氣升陷湯對氣虛血瘀型CHF患者中醫證候、心功能指標、6 min步行試驗（6MWT）行走距離、血清N末端B型腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平等的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年6月于河南中醫藥大學第二附屬醫院心病科就診的氣虛血瘀型CHF患者85例，按照隨機數字表法分為治療組42例和對照組43例。治療組男22例，女20 例；平均年齡（64.89±3.57）歲；平均病程（3.83±0.41）年；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ級18例，Ⅲ級24 例。對照組男27例，女16例；平均年齡（65.57±4.41）歲；平均病程（3.62±0.58）年；NYHA心功能分級Ⅱ級20 例，Ⅲ級23例。2 組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經河南中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準（AF/SC-04/04.0）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中CHF的診斷標準，并結合主要臨床表現以明確診斷。

1.2.2 中醫辨證標準 根據《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[7]擬定CHF氣虛血瘀證辨證標準。主癥：氣短喘息，乏力，心悸；次癥：倦怠懶言，自汗，語聲低微，面色口唇紫暗；舌脈：舌質暗，有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細。凡是具備主癥2項及以上，次癥2項及以上，結合舌脈，即可辨證。

1.3 納入標準 符合CHF西醫診斷標準及氣虛血瘀證中醫辨證標準；NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡30～75歲；患者及家屬愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并嚴重感染以及肝、腎功能損害者；合并血液系統、神經系統疾病以及腫瘤患者；患有嚴重精神疾病者；妊娠或哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]，常規選擇地高辛片（上海信誼藥廠有限公司，批號：H23020316，規格：0.25 mg/片，半片/次，1次/d）、呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，批號：2108048，規格：20 mg/片，1片/次，1次/d）、螺內酯片（杭州民生藥業股份有限公司，批號：T20N037，規格：20 mg/片，1片/次，1次/d）、沙庫巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥有限公司，批號：J20190001，規格：100 mg/片，初始劑量25 mg/次，2次/d）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，批號：2112009，47.5 mg/片，半片/次，1次/d）等西藥口服以行抗心衰治療，并根據患者病情及指標變化及時調整治療方案。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上予中藥湯劑益氣升陷湯口服。藥物組成：生黃芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻4 g，葶藶子15 g，黨參20 g，紅景天20 g，桂枝15 g，澤瀉15 g。中藥湯劑由河南中醫藥大學第二附屬醫院（河南省中醫院）制劑室統一提供并煎制。每日1 劑，水煎400 mL，早晚溫服。

2組均連續治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分 參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[7]于治療前后將主癥（氣短喘息，乏力，心悸）和次癥（倦怠懶言，自汗，語聲低微，面色口唇紫暗）按程度的無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分和0、1、2、3分，中醫證候總分為各項中醫證候積分之和。

3.1.2 心功能指標 于治療前后使用便攜式多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號M9）記錄2 組患者左室射血分數（LVEF）。

3.1.3 6 min步行試驗（6MWT） 于治療前后測量并記錄2組患者6MWT行走距離。測試前囑患者靜坐10 min，選取一條平直、安靜的走廊，囑患者以平時的速度于走廊行走，測量并記錄患者6 min內1次行走的最長距離。

3.1.4 血清NT-pro BNP水平 于治療前后采用循環增強熒光分析儀（星童醫療技術蘇州有限公司，型號：Plyon 3D）測定2組患者血清NT-pro BNP水平，NT-pro BNP試劑盒購自星童醫療技術蘇州有限公司，批號：C00116。

3.1.5 不良反應發生情況 治療期間觀察2組患者有無頭暈、惡心、心慌胸悶、腹瀉、過敏等嚴重藥物不良反應發生。

3.2 臨床療效判定標準 參照文獻[8]于治療結束后對2組患者的臨床療效進行判定。顯效：臨床癥狀及體征完全或基本消失，NYHA心功能分級提高2級及以上；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，NYHA心功能分級提高1級；無效：臨床癥狀未改善，NYHA心功能分級提高不足1級。總有效率（%）=[（顯效例數+有效例數）/總例數]×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均值±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨立樣本的非參數檢驗，組內比較采用相關樣本的非參數檢驗。計數資料以例或百分比表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 治療組患者治療后臨床總有效率為83.33%，明顯高于對照組的58.14%（P＜0.05）。見表1。

3.4.2 2組患者治療前后中醫證候總分比較 治療前2組患者中醫證候總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者中醫證候總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后中醫證候總分比較[M（P25，P75）] 單位：分

3.4.3 2組患者治療前后心功能指標、6MWT步行距離比較 治療前2組患者LVEF、6MWT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述指標均較治療前明顯升高（P＜0.05），治療組均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后心功能指標及6MWT步行距離比較（）

表3 治療組與對照組患者治療前后心功能指標及6MWT步行距離比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3.4.4 2組患者治療前后血清NT-pro BNP水平比較 治療前2組患者血清NT-pro BNP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者血清NT-pro BNP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后血清NT-pro BNP水平比較（） 單位：ng/L

表4 治療組與對照組患者治療前后血清NT-pro BNP水平比較（） 單位：ng/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3.5 2組患者治療期間藥物不良反應發生情況比較 2組患者在治療過程中均未出現頭暈、惡心、心慌胸悶、腹瀉及過敏等嚴重不良反應。

4 討論

CHF是各種心血管病發展的終末期階段，其發病機制較為復雜，其中心肌能量代謝異常是CHF發病的重要因素[9]。隨著現代醫學技術的發展，針對CHF的臨床治療藥物品種也在不斷增加，但由于這些藥物易導致多種不良反應發生，且具有藥物抵抗性及易耐藥性，導致患者無法長期有效地治療，危害患者的生命健康[10]。中醫藥在治療CHF方面具有不可替代的作用，特別是在減輕癥狀、提高生活質量、延緩病情進展等方面具有明顯優勢。

現代醫家根據CHF的主要臨床癥狀表現將其歸于“喘證”“心水”“心衰病”等范疇[11]。關于心衰的描述最早見于《黃帝內經》，如《素問·逆調論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。中醫學認為CHF發病多屬本虛標實，氣虛血瘀為本病的基本病機，治宜益氣活血、通脈止痛[12-13]。升陷湯是張錫純在《醫學衷中參西錄》中根據“大氣下陷”理論，運用益氣升陽舉陷之法，為治療“心衰病”而設，研究發現此方可以提高心肌含氧量，糾正心肌缺氧狀態，增強心肌收縮力，對冠心病患者的癥狀具有顯著改善作用[14-15]。益氣升陷湯在升陷湯的基礎上加入葶藶子、黨參、紅景天、桂枝、澤瀉等藥。方中生黃芪、黨參、葶藶子、澤瀉補氣升陷、利水消腫，為君藥；紅景天、桂枝溫陽利水、益氣活血，為臣藥；柴胡、升麻可行升陷之功，知母滋陰潤燥，可防氣郁化熱，三者共為佐藥；桔梗可引諸藥上行，最終引藥至心胸，為使藥。諸藥通補并用，標本兼治，共奏益氣活血、溫陽利水之效。現代藥理學研究顯示，益氣升陷湯中黃芪具有保護心肌細胞、改善心肌代謝等作用[16]，柴胡可優化心室重構、抑制心肌細胞凋亡[17]，桂枝能抑制心肌細胞氧化、減輕心肌纖維化[18]，升麻具有減輕心肌炎癥、緩解心肌氧化應激反應等作用[19]，葶藶子可改善心臟微循環、提高心臟射血分數[20]，黨參能改善心肌細胞代謝[21]，紅景天具有減輕心臟負荷、提高心臟基礎功能等作用[22]。因此，筆者認為，益氣升陷湯在改善CHF患者呼吸困難、水腫及咯血等主要癥狀方面具有獨特優勢，同時對于恢復CHF患者心臟微循環和血流動力學、增加運動耐力和持續時間、改善心衰標記物和相關指標、增強心臟射血功能和心肌收縮能力等方面具有積極意義。

NT-pro BNP是腦鈉肽前體產物，在心室重構過程中發揮重要作用，相對于BNP，NT-pro BNP具有高濃度、高穩定性、長半衰期等特點[23]。作為評價心功能損害嚴重程度的標志物，NT-pro BNP在CHF診療過程中應用廣泛，是CHF治療及預后評價的重要指標之一[24]。LVEF主要反映左室收縮情況，是衡量左室收縮功能的重要指標，也是CHF診斷和分類的重要判斷標準[25]。6MWT是評估CHF患者運動耐量、治療效果及疾病預后的重要手段，在臨床上廣泛應用于CHF患者運動耐力評估及程度分級當中[26]。

本研究結果顯示，在西醫常規方案基礎上加用益氣升陷湯治療氣虛血瘀型CHF患者可明顯提高臨床總有效率，降低中醫證候積分和血清NT-pro BNP水平，提高LVEF和6MWT行走距離，說明加用益氣升陷湯能夠提高對氣虛血瘀型CHF患者的臨床治療效果，有效改善其中醫證候和主要臨床癥狀，增強心臟功能，提高運動耐量及生活質量，且無明顯不良反應發生，值得進一步研究。但是，本研究收集的樣本數較少，且觀察期較短，下一步擬增加樣本數量，延長觀察期并進行長期隨訪，為益氣升陷湯治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭提供更準確及有意義的臨床數據。