龍砂醫派治療妊娠病之學術思想探析

過 禎 溫麗娜 周亞紅 陶國水

（1.無錫市中醫醫院，江蘇無錫 214071；2.無錫市龍砂醫學流派研究院，江蘇無錫 214071）

妊娠病多指在婦女妊娠期間，發生與妊娠相關的疾病，又稱胎前病。這一時期由于婦女生理上的特殊變化，極易發生一些因孕而發、因病動胎的妊娠病證，常見的胎前病包括妊娠惡阻、胎動不安、轉胞等等。中國古代醫籍對妊娠病及孕期養胎有詳細的闡釋，最早的養胎理念源于《黃帝內經》，其中提到妊娠應順應五運六氣，方可使胎蘊于“子處”內逐漸發育成熟，并指出診治妊娠病應遵循治病與安胎并舉的原則。《傷寒雜病論》中亦記載了妊娠病的病機、脈癥方藥及針刺療法。

龍砂醫派發源于江蘇錫澄地區，為國家中醫藥管理局確立的全國首批中醫學術流派，其肇起于宋元，歷代以來醫家眾多，醫著頗豐，除有三大主要學術共性外，對于專科專病的診療也有鮮明的特色，其中尤以女科最為突出。歷代龍砂醫家中有一批專職或兼職從事女科的醫家群體，并有相關專科著作傳世，逐漸形成了自身的風格。龍砂醫家對于胎孕疾病尤為重視，著書立說者眾多。如許叔微《普濟本事方》[1]中有關婦人諸疾的相關記載；談允賢所著《女醫雜言》[2]11中載有“胎前”病案3 則，詳細闡述了常見胎前病的病因病機及治法；清代沈金鰲的《婦科玉尺》[3]中收錄了惡阻、胎漏、妊娠傷寒等7 種常見胎前病的病機與治法，列出了93 張專治胎前病的有效方劑，為古代胎育優生做出了貢獻，其理論思想也為后世醫家所借鑒推崇；許廷哲《保產要旨》[4]17詳細地記載了胎前的各種注意事項、疾病診治；方仁淵在《倚云軒醫案醫話醫論》[5]中對妊娠嘔噦、風噤做了詳細論述；朱少鴻在《朱少鴻醫案》[6]中對妊娠病的調治做了全面的收錄整理，豐富了妊娠病的治療體系；《張聿青醫案》[7]、黃堂《黃氏紀效新書》[8]、顧膺陀《婦科集》[9]、周憬《臨產須知》[10]、《朱莘農醫案》[11]、《周小農醫案》[12]等都記載了諸多妊娠病相關治療經驗。及至現代，國醫大師、龍砂女科當代杰出代表夏桂成教授，龍砂醫派代表性傳承人顧植山教授與黃煌教授在充分總結前人思想的基礎上，結合自身臨床經驗，篤行不怠，發人之所未發，進一步完善龍砂女科治療妊娠病的診療體系[13-14]。筆者試總結龍砂醫派治療妊娠病之學術思想，分析如下。

1 重視時節，氣化開闔

近年來，龍砂醫派的主要學術共性已有總結提煉[15]，在治療妊娠病方面也可窺見一二。朱少鴻重視節氣，講究順應天時調理，一妊娠患者“肝體素盛，脾土必虛”[6]264，而此時正逢暑令，濕邪乘虛襲入，留戀腸胃，壅塞氣機，以致“脘痹干惡，腹隱痛而便利，頭昏暈而腰酸”，朱氏思其“懷孕在身，平時胎漏，最慮小產”，治療則予黃連、茯苓、白術、黃芩、白芍等以清瀉肝火、健脾止嘔。《周小農醫案》中亦提及：“丙午夏，懷妊七月，感暑熱”[12]358，“壬戌六月診：天暑且旱……懷妊七月”[12]363，用藥注重時令氣候節律，是龍砂醫派的特色之一。《張聿青醫案·胎前門》載有一案，用三陰三陽開闔樞理論指導經方運用。患者素有痰飲，懷孕七月，太陰肺經司胎，遍體浮腫，張聿青認為此乃“肝氣挾痰飲上逆，肺氣不能下降”，遂致“水氣泛溢于肌膚分肉之間”，故擇越婢湯加減，正是足少陰腎經樞機開闔不利，致遍身水腫，從開太陽論治[7]604。及至現代，龍砂醫派代表性傳承人顧植山教授對于妊娠病，主張可積極采用龍砂六氣開闔針法進行調治。運用五運六氣思維辨天、辨人、辨病證，針刺相應六經中的二三經進行治療，針刺時應順應天時，冬至后夏至前欲降先升，夏至后冬至前欲升先降。

2 逐月養胎，分經論治

逐月養胎法是歷代醫家在長期診療實踐基礎上總結的妊娠期生理規律及防治法則，每一個月都有各自的生理特點，并與臟腑氣血經脈密切相關，龍砂醫家對此尤為重視，并切實運用于臨床治療。

沈金鰲于《婦科玉尺》中收錄秦氏世傳逐月養胎方，并指出此方描述細致，詳論妊娠期間逐月的飲食禁忌、生理特性、病理特點、治療禁忌及所適方藥，評價其“尤為大妙，誠屬百用百效，凡服此者，從未見有產厄，真寶方也”[3]70。

許廷哲在《保產要旨》[4]21中提到墮胎者多在三五七月，且分屬不同經絡所養，治療亦不同。妊娠三月乃手厥陰心包絡所養，若悲哀思慮驚動而墮，予芎歸補中湯或茯苓湯治療；妊娠五月乃足太陰脾經所養，若飲食失宜起居不慎則墮，予五味異功散加川芎、當歸、麥冬、阿膠治療；妊娠七月乃手太陰肺經所養，若多言大哭食涼犯寒則墮，予補中益氣湯倍加川芎、當歸、砂仁、酸棗仁、生姜、大棗治療。若前次受胎此月會墮者，后至此月必應期而墮，務必先期半月服對癥調補之藥，體現了中醫“未病先防”的思想。

顧膺陀以北齊名醫徐之才的逐月養胎法為基礎，在此基礎上，結合自身經驗，將妊娠每月常見病證、病機在何經，需注意的事項以及養胎可服用的湯藥都論述得頗為詳細。以妊娠二月為例，“妊娠二月，名始膏”，此時系足少陽經脈養胎，“足少陽內屬于膽，主精，當慎護胎元，不可驚動”，起居須安靜，勿行房事，勿食辛燥，可服艾葉湯養胎，若曾有在二月墮胎病史者，也可預服黃連湯，若行針灸治療，需避免足少陽各經穴[9]138。此逐月養胎論述思路明晰，層次分明，具有較強的臨床指導意義。

朱莘農在病案中提及“適當懷孕在身，已將六月，胃氣養胎”[11]163，從和胃安胎而治；張聿青也在數則醫案中寫明：“懷孕七月，時淋時止，太陰肺經司胎”[7]601，“懷孕七月，肺經養胎之際”[7]604，故予紫菀、黃芩等從肺經治；黃堂亦有記載：“妊娠六月，又值中土司胎”[8]113，“妊娠五月，脾胃司胎”[8]114，故予白術、砂仁等健脾之品。由此可見，龍砂醫家對逐月養胎認識深刻，并常以此指導治療。

逐月養胎法及至現代依然具有實用價值，受妊娠月份增長的影響，母體十二經氣血的盛衰亦有改變。逐月對孕期的生活起居、飲食宜忌等方面進行具體指導，對保證胎兒發育、母體健康，避免流產、死胎、畸胎均有著重要意義。

3 善調氣血，安中平木

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血是女子月經和生育的根本。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，而歷代龍砂醫家在調脾胃、資氣血的基礎上，強調還需注重肝脾腎三臟關系，即臨證于健運脾胃的同時，以疏肝為重，兼補腎水，采取肝脾腎三臟同治。

3.1 氣血為本 沈金鰲[16]曾言：“蓋脾統四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必待養于脾”，對于妊娠病更是如此。其認為婦女經歷經、孕、產、乳，數傷于血，而婦科疾病最常見的病因乃七情內傷。當時的時代背景下女性多安于一隅，家宅瑣事繁雜，故而情志內傷引起的氣血失調類婦科病頗多。具體到妊娠病，沈氏[3]37有言：“凡有胎者，以安為要，佐以養血順氣”，故最常用四物湯打底。四物湯為補血調血之主方，配伍精當，補血而不滯血，行血而不破血，補中有散，散中有收，為治血要方。妊娠期諸多病證，均可以四物湯加減治療，如：妊娠血虛者，以四物湯加香附、砂仁；妊娠腰痛，或因血熱血滯，宜以四物湯加乳香、沒藥、木香、黃柏、火麻仁。沈氏治療妊娠病，在處處固護氣血的基礎上，注重疏肝行氣，對后世影響深遠。

再如黃堂在記載胎前病一卷時，多有“陽明為氣血之總司，九竅不和，責在腸胃”，“脾虛失其運行”，“古人首重坤厚載物，最為要義”等論述[8]114，12則病案中，有11則都用到茯苓。茯苓有健脾益氣之功，對其安胎之效，僅《日華子本草》有載：“補五勞七傷，安胎，暖腰膝”[17]，然脾胃健便能化血養胎。黃氏最常用砂仁與之配伍，有8則都用到了砂仁。《本草匯言》[18]載：“砂仁，溫中和氣之藥也……然古方多用以安胎，何也？蓋氣結則痛，氣逆則胎不安。此藥辛香而竄，溫而不烈，利而不削，和而不爭，通暢三焦，溫行六腑，暖肺醒脾，養胃養腎，舒達肝膽不順不平之氣，所以善安胎也。”茯苓與砂仁配伍，正是以氣血為本，健運脾土，調暢肝脾腎三焦氣機，從而達到安胎之目的，黃堂用之效如桴鼓。

3.2 三臟同治 《張聿青醫案》[7]共有14 則妊娠病醫案，以胎漏、胎動不安多見，數次提及“以調氣為先”“先調氣以觀其后”，病案中藥物使用最多用者為香附與木香。香附主入肝經，為疏肝解郁之要藥，兼入脾經，尚能理氣寬中；木香主入脾經，能和脾氣，兼能升降諸氣，為三焦氣分之藥。兩者均為辛香制品，可開郁氣，有行氣止痛安胎之效，同時配伍阿膠、龜甲、鱉甲等血肉有情之品以補益氣血、調理沖任，予菟絲子、杜仲、川續斷等補腎健脾、填精補髓，諸藥合用，肝脾腎同治，氣血兼顧，補而不滯，每獲佳效。

方仁淵所著《倚云軒醫案》列有婦人門，附有胎前病案二則，其中一則醫案為“胎熱”病[5]55，首診癥見“寒熱無定期，痰多結癖，口噤風動……為目脹，為耳聾，為口噤”，觀舌脈“弦滑而大小無定，苔白而膩”，細揣脈證，乃“濕熱久壅，中焦脾胃失輸運之權，化為痰涎。胎熱與肝熱相合，化風化火，挾痰涎閉塞清明之竅”，故治以清降以化痰火之擾，勿傷胎元。二診服藥后“風噤頗減，脈轉弦大，脘間塊撐略甚，能右臥不能左臥……苔白而潤”，辨證屬久瘧傷中，土虛不克御木，木邪侮胃，為撐脹耳，治療上平其肝逆，化其痰涎，佐以崇土抑木治。其治法不用大剛大柔之品，以扶土抑木為法，肝氣調達，脾氣健運則中脘得運。三診諸恙向安，而痰涎尚盛，吐出后神蒙未清，此非盡屬痰涎為患，亦由肝邪之逆也。再擬涼降以平肝，溫運以治脾，與瘧后脾傷相合，即合仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意，以平調土木。四診恙漸向愈，而寐醒時冷汗自出，遂投以健脾化痰、益氣養血之品，以固護營衛。治療絲絲入扣，條理分明，主調肝脾之氣，次予小茴香等溫腎暖肝之品，肝脾腎同治，處處固護本源，在胎前病治療上頗具特色。

朱莘農亦遵家傳，辨治妊娠病時，辨證每從肝經入手，臨證注意把握肝胃不和，熱郁、氣滯、濕阻之病機，治療采取泄降與柔靜相伍：斂陽平沖，泄腎邪而攝動氣；柔靜鎮攝，益肝腎而靖風陽。《朱莘農醫案》[11]163中記載：“孫氏，素體中虛停飲，而又被肝邪沖激，喘咳屢作，脘痛頻發，發則嘔吐拒納，震動胃絡，血溢數次。數日以來，復增寒熱交加，厥氣亦交并于胃脘心下，其痛楚更難名狀。適當懷孕在身，已將六月，胃氣養胎，乏谷不能安胎，所藉而不小產、漏下、喘汗逆脫之變乎？當預防其未見之先。茲以安中氣以蠲飲，和肝胃以安胎。”氣火風陽，辨析詳明。用藥平和，平補緩消，處方多肝脾腎同調，寒熱潤燥相兼，剛柔相濟，絕無克伐。

女子以血為本，以氣為用，諸龍砂醫家在注重氣血、調脾胃資化源的基礎上，重視情志發病，肝脾腎同調，總以疏暢條達為主。

4 用藥宜忌，養治并舉

沈金鰲重視妊娠期用藥的宜忌，充分認識到某些藥物對胎兒的危害，在妊娠期用藥上較之一般醫家更細致。常規妊娠惡阻臨床常用半夏來止嘔，胎前許多方中均有半夏，但沈氏認為“半夏犯胎，最易取用，以古方用之者多，須留心檢點”[3]40，故而在胎前用藥的方劑中一般均建議去除半夏，這與現代對于半夏的藥理研究具有一致性。同時沈氏還提出了一定的解決辦法，如妊娠期誤服毒藥毒物所致胎動不安，宜服黑豆湯，或以白扁豆子去皮，研末米飲下。

“凡治胎前之病，必須保護其胎”[19]，龍砂醫家治療妊娠病往往養治并舉。如黃堂[8]113在治療“妊娠胞轉”“妊娠子腫”“妊娠水氣病”等疾病時，總的原則為補氣健脾、養血安胎，在此基礎上佐以清熱、利水、理氣之藥，使病去而不傷胎。其治療妊娠子腫，仿丹溪達生散加減，以紫蘇梗、陳皮、大腹皮、砂仁理氣和中，白術、茯苓皮、澤瀉健脾除濕，通草利水消腫，從而達到穩固胎元、宣扶正氣、消散滯氣之功效。再如朱少鴻在治療胞痹一癥時，小溲癃閉本應以宣通為主，然考慮患者是因勞倦而病，氣血本虛，故改以補中益氣法調整[6]265。

《素問·六元正紀大論》[20]曰：“婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也……衰其大半而止，過者死。”柳寶詒更遵此觀點，認為古人治子淋之法，本不忌諱傷胎之品，正合“有故無殞”之義。治療時除用理氣通淋之車前子、海金沙、甘草梢、琥珀屑之外，亦佐北沙參、黃芪、赤茯苓、砂仁等理氣安胎諸藥，以達養治并舉之功[21]。周小農觀點與柳寶詒相類，在其醫案中記載了數則妊娠伏暑案[12]360，治療以清暑和絡、養津化濕為主，少佐安胎之品。

國醫大師夏桂成作為龍砂女科繼承翹楚，指出妊娠病的治療原則大多是治病與安胎并舉[13]378。孕婦用藥，既要注意慎用發汗、催吐、瀉下藥物，又要注意避免攻逐破血、滑利耗氣之品。同時強調胎養的重要性，不僅有助于胎兒的生長發育，還可防止流產以及孕期并發癥的產生。

妊娠期間，外邪易于入侵，然祛邪時須處處固護胎元，謹慎用藥。具體應用時，可根據病邪之盛衰、母體正氣之強弱等實際因素，決定重在祛邪，還是安胎，抑或祛邪安胎并重。

5 丸散膏丹，各有所宜

胎前患者因妊娠生理或惡阻，難以堅持服用湯劑，龍砂醫家治療妊娠病時善于根據患者病情，靈活運用丸散膏丹。這些劑型不僅可以減少服藥量、改善口感，還方便貯藏攜帶，便于患者長期服用。

許叔微《普濟本事方》中就有關于丸藥安胎的記載。擇九蒸九曬過的干熟地黃二兩，焙干微炒的當歸一兩，煉蜜和丸如桐子大，每次隨溫酒服下三四十丸，有補血安胎之效，可用以治療妊娠沖任脈虛諸癥[1]137。另有木香丸可治妊娠傷食，白術散可治妊娠氣不和調[1]138。黃堂在《黃氏紀效新書》中記載滑胎的治療：以黃牛鼻一個，醋炙為末，煉白蜜為丸[8]113。周小農治療妊娠病多用丸方，其中選用補益劑藥味較多，往往有20～30味藥，多選用生地黃、杜仲、川續斷、山萸肉等補腎益精之品，配合龜甲膠、豬脊髓、狗脊、狗寶等血肉有情之品，糊丸如桐子大，曬干后貯藏。因某些藥味較重，周小農喜用王潛齋醬油之法，常囑患者先飲醬油湯，取其咸能潤下之意，有止嘔之效。《柳致和堂丸散膏丹釋義》婦女門載資生丸，其方藥多至三十余味，水泛為丸，用于治療婦人妊娠惡阻，效果尤佳[22]。柳寶詒認為后天生氣賴乎脾胃生化，故用黨參、白術補益脾土，白扁豆、山藥補土生金，蓮子、芡實補土治水，再佐以橘紅、桔梗等疏上焦之氣，茯苓、澤瀉等通下焦之氣，山楂肉、神曲等健運中焦之氣，最后以一味黃連清脾中之蘊熱，專重中焦，后天之氣自然資生不息，治療婦人胎阻服之甚效。以上可見龍砂醫家治療胎前病炮制考究，用藥地道，技藝精湛。

散劑具有易于分散、溶出快、吸收快、起效快等特點，如果想要起效快或者對于不接受丸劑者，可選擇散劑。談允賢《女醫雜言》[2]2中有2 則以散劑調治的妊娠病案，婦女屢次滑胎，談氏認為此乃內火旺動之故，先予紫蘇安胎飲，后用白術、醋炙黃芩各二兩，研為細末，每日服用，始得胎安。《朱少鴻醫案》[6]265中亦記載子癇可用羚羊角散治之。

及至現代，龍砂醫派代表性傳承人顧植山教授、黃煌教授、國醫大師夏桂成教授，都主張可針對妊娠病患者的中醫體質，運用龍砂膏方養生調體治未病，采用“辨證、辨病、辨體質”相結合的診斷法辨識個體特點，制定龍砂膏方，孕前3～6個月起綜合調整人體臟腑之氣血陰陽，固體清源，使機體達到“陰平陽秘”的狀態，預培其損。

中醫膏丹丸散各有其劑型特色、優勢與運用范圍。考慮到女性胎前等特殊生理易傷血耗氣，膏方、藥丹能夠扶正祛病、未病先防、既病防變，故而在妊娠病的調治中具有明顯優勢。

6 內外同治，方式多樣

龍砂醫家在治療妊娠病時，根據病情需要，在內服藥物的同時，輔以外治法，雙管齊下，不僅有系統的“遠”治，還有局部的“近”治，有力提升了臨床療效。

許叔微在《普濟本事方》中載方“浮萍干、川樸硝、蛤粉、大黃（碎）、板藍根”為末水調，外敷臍上，以安胎解煩熱，治妊娠時氣身大熱[1]144。時逸人在《中國婦科病學》中亦用天仙藤、木瓜、烏藥、茵陳、車前草煎湯熏洗下肢，治療產婦水腫之癥[23]。承淡安在治療妊娠惡阻一病時，每日輪取風池、肝俞、大腸俞、次髎、膻中、不容、中注等穴，做中刺激針刺兼留針法，療效顯著[24]。夏桂成在治療子癇重癥時，往往會配合針刺治療，多取人中、曲池、合谷、承山、太沖等穴以鎮驚安神[13]405；治療妊娠小便不通時[13]424，在常規用藥之外，常佐以熱熨法，用500 g四季蔥，洗凈后用手折斷，放入鍋內炒熱后，用布或毛巾包裹，自臍向恥骨移動，熱熨下腹部，冷后更換，每日1次，每次30 min，效果明顯。

7 結語

近年來，在國醫大師夏桂成教授的指導下，龍砂女科蓬勃發展，古代文獻的發掘整理工作逐步開展，相關學術著作有待出版。龍砂女科部分學術思想已與院校教育結合，醫教研全面發展，并與中醫學術流派建設、非遺傳承相結合。本文通過梳理龍砂醫家治療妊娠病的歷史脈絡，總結提煉歷代文獻，充分利用前人智慧，形成活態傳承，更好地服務于當今臨床。限于條件所限，研究尚有不完善處，期待日后對龍砂女科進行更深入的研究。