針刺治療腦卒中后遺癥的研究進展

何 聰 王添一 李文鑫 孫曉偉 楊添淞 秦鴻宇 張 淼

（1.黑龍江中醫藥大學第二臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150001）

腦卒中的發生發展在我國已成為極為嚴重的健康挑戰。根據《中國腦卒中防治報告2019》的數據顯示，腦卒中已經成為我國成年人導致致殘和致死的主要病因，對社會和家庭造成了巨大的危害[1-2]。該報告指出，我國居民總體腦卒中終生發病風險率高達39.9%，在全球排名第一。缺血性腦卒中是腦卒中的常見類型之一，占據了所有腦卒中病例的87%以上[3]。由于腦卒中患者在疾病后常常遭受多種后遺癥的困擾，這給患者的家庭和醫療保健系統都帶來了巨大的負擔。因此，如何最大程度地提高腦卒中患者的康復率成為醫學界面臨的一項重大挑戰。解決這一全民健康問題對于社會和國家的健康體系具有重要意義。

1 針刺治療腦卒中后遺癥的臨床研究

1.1 腦卒中后便秘 腦卒中后便秘是指在發生急性腦血管意外后，患者出現排便困難、排便時間延長、大便干燥等癥狀的情況。便秘是腦卒中后常見的并發癥，其發生率在30%~60%[4]。便秘患者在排便時可能會因用力過度，導致顱內壓增高，這是腦卒中復發的主要原因之一。因此，有效預防和治療便秘對于腦卒中后患者的康復非常重要[5]。不同針刺療法可有效改善腦卒中后便秘的癥狀。鐘悅等[6]將60例腦卒中后便秘患者按隨機數字表法分為對照組與觀察組各30 例，對照組予乳果糖口服溶液口服，觀察組予針刺調神方治療（取穴：百會、四神聰、神庭、印堂、中脘、關元與雙側內關、合谷、足三里、三陰交、太沖、天樞），結果觀察組在改善患者便秘癥狀、焦慮情緒以及提高臨床療效等方面均顯著優于對照組（P＜0.05）。彭全斌等[7]將100 例腦卒中后便秘患者按治療方式平均分為試驗組與對照組各50 例，2 組患者均以控壓、降脂、降糖等常規支持治療，試驗組采取胃腸俞募配穴治療，對照組采取常規針刺治療，結果試驗組在改善患者糞便分級、肛門括約肌以及提高總有效率等方面均顯著優于對照組（P＜0.05）。冶尕西等[8]將70 例腦卒中后便秘患者按1∶1比例隨機分為治療組與對照組各35例，2 組患者均予內科基礎疾病常規處理，治療組予“醒神通調腸胃”法針刺治療，對照組予普通針刺治療，結果治療組在改善患者糞便性狀評分、提高生活質量以及遠期的綜合療效等方面均顯著優于對照組（P＜0.05）。

1.2 腦卒中后偏癱 腦卒中后，超過40%的患者可能出現肢體功能障礙[9]。這些障礙通常是由于上運動神經元的受損和脊髓反射活動的增強所引起，表現為痙攣性癱瘓，其主要特征包括肌肉力量減弱、肌張力增高、腱反射過度亢進。張靜波等[10]將42例腦卒中后偏癱患者按隨機數字表法分為治療組與對照組各21例，2組患者均予腦血管疾病內科常規治療，對照組采用通督調神針刺（取穴：水溝、神庭、百會、風府、至陽、腰陽關、命門），治療組在對照組的基礎上加用腕踝針，2組治療方法在改善患者神經功能、運動功能、日常生活能力等方面均有一定療效，治療組上述指標改善程度均明顯優于對照組（P＜0.05）。湯敬一等[11]將40例腦卒中后偏癱患者按隨機數字表法分為治療組和對照組各20例，對照組予通督調神針刺法治療，治療組在對照組治療的基礎上加用腹針，結果治療組在改善患者神經功能、運動功能、日常生活能力等方面均明顯優于對照組（P＜0.05）。呂秋藝等[12]提出了“三辨診療模式”，以引導針刺治療腦卒中后偏癱，該模式強調了治療方案的個性化，要求醫生在辨別患者體質、體格檢查和疾病階段的基礎上進行個性化的辨證治療，以提高臨床療效。需要注意的是，腦卒中后偏癱在發病后的前6個月內恢復效果最佳，前3個月內恢復速度最快[13]。因此，早期治療具有重要意義。

1.3 腦卒中后吞咽困難 吞咽困難是腦卒中后常見的并發癥之一，其臨床發生率在37%~78%，可導致患者營養不良的發生率高達65%，同時也增加了吸入性肺炎的發生率，從而增加了患者的病死風險，影響了整體康復療效[14]。趙見文等[15]將腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組與對照組，對照組予普通針刺治療，治療組在對照組治療的基礎上加用電刺激吞咽神經肌肉，結果治療組在改善患者吞咽障礙以及提高臨床有效率方面明顯優于對照組（P＜0.05）。張倩等[16]將66例腦卒中后吞咽困難患者按隨機分組方法分為治療組與對照組各33例，對照組予傳統針刺法治療，治療組在對照組治療的基礎上加用腹針治療，結果治療組在改善吞咽功能、提高有效率等方面均明顯優于對照組（P＜0.05）。徐瓊等[17]將96例腦卒中后吞咽困難患者隨機分為治療組與對照組各48例，對照組予耳針療法（取穴：雙耳面頰、口、舌、腦干、咽喉和皮質下6穴），治療組在對照組治療的基礎上加用通竅活血針法，結果治療組在改善患者中醫證候評分、神經功能、飲水功能、吞咽功能以及提高臨床療效等方面均明顯優于對照組（P＜0.05）。然而，目前關于針刺治療腦卒中后吞咽困難的臨床研究仍存在一些不足之處，包括吞咽障礙評價量表主觀性較強、循證依據不足等問題。此外，尚未見到比較不同針刺治療方案以確定最佳治療方法的對比性研究。因此需要進一步完善和改進相關研究，以提高腦卒中后吞咽困難的治療效果。

1.4 腦卒中后抑郁 腦卒中后抑郁是中老年腦卒中患者常見的并發癥，其臨床癥狀包括情緒低落、意志活動減少、睡眠障礙和思維遲緩等[18]。目前，現代醫學通常采用藥物治療，如舍曲林、氟西汀和西酞普蘭等，但這些藥物可能會引發神經系統和胃腸道等不良反應。秦娜等[19]將60 例腦卒中后抑郁患者按隨機平行法分為觀察組與對照組各30 例，對照組予氟哌噻噸美利曲辛片治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用針刺（取穴：腦戶穴、神堂穴），結果觀察組在減輕腦神經缺損程度和抑郁程度、增強日常生活能力以及提高療效等方面均明顯優于對照組（P＜0.05）。池奎龍等[20]采用可視化數據挖掘分析表明，抑郁癥患者通常選擇百會、印堂、神庭、內關等穴位進行針刺，并且采用低頻疏密波的刺激參數，這種治療方法具有較好的療效。王秋花等[21]將80例腦卒中后抑郁患者采用隨機對照表法分為治療組與對照組各40例，對照組予頭針治療，治療組在對照組治療的基礎上加用“六神穴”針刺治療（取穴：神道、神藏、神門、神封、神庭和四神聰），結果治療組在降低患者的漢密爾頓抑郁量表評分和抑郁自評量表評分，減少血清炎性因子白細胞介素（IL）-6、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）-α的水平等方面明顯優于對照組（P＜0.05）。

1.5 腦卒中后尿失禁 尿失禁是指無法由意志控制而尿液從尿道流出的情況。腦卒中后，大約32%~79%的患者會患上腦卒中后尿失禁，其中約29%的腦卒中患者經歷急迫性尿失禁，如果在發病后的4周內未經治療，42%的患者仍然會遭受尿失禁的困擾[22]。膀胱和尿道控制涉及復雜的中樞神經解剖結構，影響腦卒中后尿失禁的因素有很多，對其結構和功能的許多方面我們至今尚不十分了解。宋芬芬等[23]將80例腦卒中后尿失禁患者采用SAS 9.1.3軟件隨機分為對照組與試驗組各40例，對照組予常規針刺治療（取穴：中極、關元、三陰交），試驗組在對照組治療的基礎上加會陰穴針刺，結果試驗組在改善患者腦卒中后尿失禁、提高臨床有效率等方面明顯優于對照組（P＜0.05），但是會陰穴的特殊解剖位置也限制了其在臨床上的廣泛應用。陳姍等[24]將110例腦卒中后尿失禁患者采用計算機軟件SPSS 22.0生成1∶1分配的隨機序列分為治療組和對照組各55例，治療組予“骶四穴”針刺并連接電針治療（骶尾部四穴，上兩針位于骶尾關節旁，下兩針位于尾骨尖旁開0.5寸），對照組予傳統針刺并連接電針治療（取穴：氣海、關元和雙側水道），結果治療組患者漏尿次數明顯少于對照組（P＜0.05），治療組在降低尿失禁問卷簡表評分、提高臨床療效等方面顯著優于對照組（P＜0.05）。張麗麗[25]通過臨床研究表明，針刺結合艾灸及盆底肌訓練可顯著改善腦卒中后尿失禁患者的臨床癥狀和尿流動力學指標（P＜0.05），療效顯著。

2 針刺治療腦卒中后遺癥的機制研究

2.1 減輕炎性損傷 腦卒中是一種由于腦血管阻塞或破裂導致的急性腦缺血或出血的疾病，它會引起天然免疫系統的激活，產生大量的炎性信號分子，如細胞因子、趨化因子、自由基等。這些炎性信號分子會在腦卒中的急性期和亞急性期持續存在，參與腦卒中的發病機制和組織修復過程，但也會加劇腦組織的損傷和功能障礙[26]。在中樞神經系統中，小膠質細胞是最主要的免疫細胞，它們在腦卒中后的炎癥反應中起著重要的作用。小膠質細胞可以根據周圍的微環境刺激而分化為不同的表型，主要有M1促炎型和M2抑炎型兩種。因此，調節小膠質細胞的表型轉化，使其從M1型向M2型轉變，是一種有效的減輕腦卒中后炎性損傷的方法[27]。電針療法可通過上調小膠質細胞表面的α7煙堿型乙酰膽堿受體（α7nAchR），促使小膠質細胞從M1型轉變為M2型，從而減輕炎癥反應[28]。研究表明，電針可通過抑制大鼠腦卒中后小膠質細胞表達的P2嘌呤受體來減輕小膠質細胞介導的神經炎性反應，發揮抗炎作用[29]。此外，炎性細胞因子在炎性反應中起著重要的調節作用。LAN L等[30]研究發現，針刺大鼠缺血卒中模型的足三里、百會和曲池后可通過抑制局部細胞炎性因子（包括TNF-α、熱休克蛋白70和Toll樣受體）的釋放，進而提高腦卒中局部的抗炎效應。

2.2 抑制凋亡 在腦卒中的病理機制中，凋亡是一種主動、有序、非炎癥性的細胞死亡，它是由于基因的表達和調控導致的細胞自我消化和碎片化。凋亡是一個復雜的分子過程，涉及多種信號通路和蛋白質的相互作用。Bcl-2蛋白家族在調控凋亡中起著重要作用，它們可以根據細胞內外的信號而改變自身的表達和構象，從而影響凋亡的發生。Bcl-2蛋白家族分為抗凋亡蛋白（如Bcl-2、Bcl-xL）和促凋亡蛋白（如Bak、Bax）兩大類。LIU J等[31]研究表明，電針可以上調Bcl-2蛋白表達量，抑制Bax蛋白表達量，提高缺血區Bc1-2/Bax比值，抑制凋亡損傷。XU X Y等[32]研究表明，電針可提高腦卒中72 h后Bcl-2/Bax的抗凋亡率，進而起到對腦卒中后抑制神經元凋亡的作用。Caspase家族是細胞凋亡的關鍵執行因子，其中Caspase-3在細胞凋亡的啟動和執行過程中扮演著重要角色。腦卒中發生時，Caspase-3被激活，導致細胞形態的改變和凋亡小體的形成，最終引發細胞凋亡。王博等[33]通過動物實驗研究表明，電針預處理百會穴、腎俞穴、三陰交穴，可能是通過抑制Caspase-3的表達進而抑制神經元凋亡，從而改善大鼠腦組織的缺血性損傷。

2.3 抑制興奮性氨基酸的細胞毒性 興奮性氨基酸是一類在中樞神經系統中起到興奮作用的神經遞質，其中最主要的是谷氨酸（Glu）。Glu可以通過作用于突觸后膜上不同類型的受體，來調節神經元的活動和可塑性，從而參與學習和記憶等認知功能的形成。然而，當腦缺血發生時，Glu的轉運體功能受損，導致Glu在突觸間隙中過度積累，刺激Glu受體過度興奮，引起大量的鈣離子內流，導致細胞內鈣超載，進而激活一系列的酶，破壞細胞的結構和功能，最終導致細胞死亡。這種由Glu引起的神經元損傷被稱為興奮性氨基酸毒性。ZHANG Y等[34]研究表明，電針可通過下調Glu受體N甲基-D天門冬氨酸（NMDA）受體2B，進而對腦卒中模型大鼠Glu的表達起到抑制作用。γ-氨基丁酸（GABA）是中樞神經系統中最主要的抑制性氨基酸遞質。GABA的釋放可抑制腦卒中發生時的Glu神經毒性，但GABA往往存在易損性。針刺可在一定程度上預防腦卒中小鼠GABA神經元損傷作用，進而改善腦卒中[35]。FU C H等[36]研究發現，電針針刺大鼠腦卒中模型的神道穴、風府穴可降低Glu在海馬CA1亞場的釋放，從而增強和恢復海馬體的記憶和學習過程。

2.4 改善缺血區血流供應 治療腦卒中后的重點和目標是盡早改善受損血管功能、促進血管新生、建立有效側支循環，改善大腦血流供應，從而挽救缺血半暗帶[37]。缺血半暗帶是指腦卒中后，缺血區域周圍的一層腦組織，雖然沒有完全失去功能，但是處于低氧和低能量的狀態，有可能恢復或者進一步損傷。ZHANG J L等[38]研究表明，早期腦卒中（12~24 h）采用針刺治療，可促進血管內皮生長因子（VEGF）的表達，從而有助于大腦缺血半暗區恢復氧及營養供應。LI J等[39]研究表明，電針刺激水溝穴能部分逆轉大腦中動脈栓塞（MCAO）誘導的血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）及其受體介導的IP3信號轉導通路的激活，從而緩解缺血區域的血管痙攣，進而對腦卒中產生治療作用。

3 結語

針刺可有效預防和治療腦卒中后遺癥，通過刺激穴位達到調節氣血、疏通經絡、平衡陰陽的目的，從而改善腦卒中后的神經功能缺損。針刺的作用機制涉及神經、免疫、內分泌、血管等多個系統，通過減輕炎癥反應、保護神經細胞、促進血管新生、調節神經遞質、改善神經可塑性等促進腦組織的修復和重建，提高神經功能恢復水平。然而，現有的腦卒中后遺癥相關研究文獻尚存在一些缺陷：（1）這些研究缺乏大樣本數據的支撐，因此難以得出統一的結論；（2）大多數研究使用量表進行療效評估，缺乏客觀的分子生物學指標來量化治療效果；（3）缺乏統一的診療指南，需要進一步提升臨床試驗的循證等級，以確保治療的科學性和可靠性。未來的研究需要追蹤高質量的相關臨床研究和基礎研究文獻，注意多學科交融，如針灸學與微生態學、康復學科的交融，同時采用科學的設計和評價方法，探索合理的針刺方案和干預時機，為針刺治療腦卒中后遺癥提供更有力的證據和理論支持