臀部巨大痛風(fēng)石手術(shù)1例*

宋 珊 劉正奇 賈二濤 吳媛媛 馬健輝

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州省貴陽(yáng)市 550025; 2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院; 3 深圳市中醫(yī)院

痛風(fēng)是由于人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸生成增多和(或)尿酸排泄障礙造成的,其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,常累及皮下、骨、關(guān)節(jié)和腎臟?，F(xiàn)今,痛風(fēng)患病率在全球比例為0.1%～10%[1],在2019年楊麗華等[2]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)痛風(fēng)患病率為0.03%～10.47%。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變,痛風(fēng)患病人數(shù)逐漸呈上升趨勢(shì),且發(fā)病年齡趨于年輕化,從地理環(huán)境特點(diǎn)發(fā)現(xiàn),沿海地區(qū)和高原地區(qū)發(fā)病人群及發(fā)病率明顯高于內(nèi)陸地區(qū)[3]。

痛風(fēng)在間歇期可通過(guò)飲食控制和藥物治療有效控制病情發(fā)展,但大部分痛風(fēng)患者依從性差,長(zhǎng)期高尿酸血癥狀態(tài)及急性痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作是引起尿酸沉積形成痛風(fēng)石的主要原因,尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)可造成骨質(zhì)、滑膜、韌帶破壞,造成關(guān)節(jié)間隙的狹窄,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng),后期形成尿酸性腎結(jié)石繼發(fā)腎功能受損,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首次大多受累于第一跖趾關(guān)節(jié),其他受累關(guān)節(jié)分別為足背、踝、膝、指、腕等關(guān)節(jié),多為非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)炎,可反復(fù)發(fā)作,臀部痛風(fēng)石較為少見(jiàn)。對(duì)于巨大痛風(fēng)石嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者,可行痛風(fēng)石切除術(shù)治療,但其具有過(guò)程復(fù)雜、易感染、多伴并發(fā)癥、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。現(xiàn)將我院2023年4月收治的1例臀部巨大痛風(fēng)石經(jīng)手術(shù)治療的罕見(jiàn)病例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男,62歲。既往30+年“痛風(fēng)”病史,10+年前因雙足多發(fā)痛風(fēng)石曾于“外院”行手術(shù)治療(具體不詳),現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端見(jiàn)多發(fā)痛風(fēng)石,手指、足趾腫脹嚴(yán)重畸形,活動(dòng)明顯受限,未訴肢體關(guān)節(jié)疼痛。其母親及兄弟有痛風(fēng)病史。此次因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)臀部腫物10+年,加重伴左側(cè)疼痛6+個(gè)月”。10+年前患者無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)臀部腫物,左側(cè)大小約7cm×6cm,右側(cè)約4cm×3cm,質(zhì)韌,可推動(dòng),與周圍組織無(wú)粘連,患者未予重視,未經(jīng)系統(tǒng)診治。6+個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因感臀部腫物較前增大,伴左側(cè)疼痛、活動(dòng)障礙,左側(cè)大小約10cm×10cm,右側(cè)約6cm×5cm,質(zhì)韌,可推動(dòng),與周圍組織無(wú)粘連。嚴(yán)重影響日常生活,遂就診于我院風(fēng)濕免疫科門診,因左臀部單個(gè)痛風(fēng)石體積大、質(zhì)地硬,并已造成關(guān)節(jié)功能障礙,無(wú)法獨(dú)立步行,已不能通過(guò)保守治療達(dá)到滿意的治療效果,與患者本人與家屬進(jìn)行了充分的溝通,擬收治入院行手術(shù)治療。

入院查體:雙側(cè)臀部腫物,左側(cè)大小約10cm×10cm,右側(cè)約6cm×5cm,質(zhì)軟,可推動(dòng),與周圍組織無(wú)粘連,左側(cè)臀部腫物壓痛,無(wú)瘙癢,無(wú)破潰、流液。

輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查:中性粒細(xì)胞百分比79.30%,淋巴細(xì)胞百分比12.90%。尿素 17.39mmol/L,肌酐130.0μmol/L,尿酸 602μmol/L,估算腎小球?yàn)V過(guò)率51mL/(min·1.73m2)。血沉、CRP、肝功能未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī)pH值5.00。盆腔螺旋CT回示(見(jiàn)圖1):右腎小結(jié)石;多發(fā)關(guān)節(jié)周圍、臀部軟組織高密度影及骨質(zhì)改變。左側(cè)淺表包塊彩超回示(見(jiàn)圖2):左側(cè)臀部皮下組織混合回聲團(tuán),請(qǐng)結(jié)合臨床。診斷:(1)皮下組織肉芽腫(左側(cè)臀部痛風(fēng)性肉芽腫),(2)右側(cè)臀部腫物,(3)全身多發(fā)痛風(fēng)石形成,(4)原發(fā)性高血壓3級(jí) 很高危組并心臟損害,(5)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,(6)冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài),(7)2型糖尿病,(8)慢性腎衰竭。

圖1 盆腔螺旋CT圖

圖2 左側(cè)淺表包塊彩超圖

經(jīng)完善術(shù)前相關(guān)檢查及相關(guān)科室會(huì)診無(wú)手術(shù)禁忌證,綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益,患者及家屬簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書(shū)后于2023年4月28日在椎管內(nèi)麻醉下行“左臀部滑膜囊腫切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)”治療。手術(shù)過(guò)程:患者麻醉生效后,取俯臥位,常規(guī)消毒術(shù)區(qū),鋪無(wú)菌巾。取左臀部包塊明顯處,沿皮紋切口長(zhǎng)約8cm切開(kāi)皮膚,電刀切開(kāi)皮下,見(jiàn)囊壁,沿囊壁電刀銳性解劑,避開(kāi)并保護(hù)坐骨神經(jīng),分離腫物至坐骨滑膜表面,并見(jiàn)大量石膏樣物,部分囊壁分隔,予以完整切除,切除物送常規(guī)病檢。碘伏水消毒術(shù)區(qū),徹底止血,見(jiàn)少許滲血,予“醫(yī)用膠原蛋白海綿”一張?zhí)钊寡Ｐg(shù)區(qū)放置外科手術(shù)引流導(dǎo)管套裝(5mm)引流并固定。游離周圍筋膜,行筋膜組織瓣成形,予以3-0可吸收倒刺線,連續(xù)縫合周圍筋膜,皮瓣修整成形,對(duì)合好后,予絲線手術(shù)外翻縫合。再次消毒,無(wú)菌敷料包扎固定,術(shù)閉安返病房。術(shù)中、術(shù)后患者未訴特殊不適。術(shù)后第1天患者生命征平穩(wěn),一般情況良好,術(shù)區(qū)少量滲血、膿液滲出,術(shù)區(qū)引流管內(nèi)見(jiàn)少量炎性滲血滲液,予物理抗菌噴霧敷于手術(shù)切口處,促進(jìn)切口愈合,無(wú)菌紗布包扎固定。術(shù)后第2天傷口敷料干燥,外層敷料無(wú)滲血滲液,內(nèi)層見(jiàn)少量炎性液體滲出,術(shù)區(qū)引流管內(nèi)見(jiàn)少量炎性滲血滲液。術(shù)后第3天傷口敷料見(jiàn)少量膿血性液體滲出,繼予加強(qiáng)換藥促進(jìn)愈合。根據(jù)患者病情,繼予積極換藥,保持引流通暢,控制炎癥為主,予物理抗菌噴霧敷料預(yù)防感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2023年5月11日術(shù)后患者病情平穩(wěn),結(jié)合患者全身多發(fā)痛風(fēng)石形成,現(xiàn)無(wú)關(guān)節(jié)紅腫疼痛發(fā)作,術(shù)區(qū)未見(jiàn)滲血滲液,引流管內(nèi)無(wú)引流液,加予非布司他片降尿酸治療。術(shù)后3周傷口敷料外層紗布清潔干燥,術(shù)區(qū)縫線對(duì)合整齊,分泌物明顯減少,恢復(fù)良好,遂拆線。出院后囑患者繼續(xù)低鹽、低脂、低嘌呤、糖尿病飲食,繼予非布司他片降尿酸治療,定期于我院普外科門診換藥。出院后1周于我院門診換藥,術(shù)區(qū)皮色不紅,皮溫不高,周圍皮膚逐漸結(jié)痂,創(chuàng)面較前減小。

2 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)的慢性炎癥性疾病,嘌呤代謝紊亂使痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,是導(dǎo)致痛風(fēng)石形成的首要原因。長(zhǎng)期高血尿酸狀態(tài),更易導(dǎo)致體內(nèi)尿酸鹽沉積,尿酸鹽除不累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,其余組織中均可因尿酸鹽沉積形成痛風(fēng)石[4],但臀部巨大痛風(fēng)石在臨床仍為少見(jiàn)。痛風(fēng)石中所見(jiàn)的白色黏稠狀贅生物,多為巨大細(xì)胞、單核細(xì)胞及上皮細(xì)胞浸潤(rùn)所形成,其容易造成關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)退行性變甚至骨折等[5]。巨大痛風(fēng)石的骨質(zhì)內(nèi)部因長(zhǎng)期的尿酸鹽沉積而導(dǎo)致骨侵蝕,嚴(yán)重者會(huì)造成皮膚破潰不愈而影響正常生活[6]。

手術(shù)治療是治療痛風(fēng)石的主要方式,痛風(fēng)石的形成不僅影響外在美觀,后期也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形及功能障礙。當(dāng)前普遍認(rèn)可的手術(shù)適應(yīng)證如下:(1)痛風(fēng)石壓迫皮膚并已經(jīng)破潰形成竇道,尿酸鹽結(jié)晶滲出,為防止繼發(fā)感染;(2)痛風(fēng)石增大造成肢體畸形和影響肢體功能時(shí);(3)痛風(fēng)石壓迫神經(jīng),引起神經(jīng)壓迫癥狀者[7];(4)當(dāng)患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)負(fù)重的固定疼痛時(shí);(5)局部痛風(fēng)石病灶破壞骨質(zhì)致局部骨折;(6)行診斷性組織活檢;(7)患者要求改善外觀。

痛風(fēng)石行手術(shù)治療也有如下優(yōu)點(diǎn):(1)切除痛風(fēng)石后,能有效減輕體內(nèi)尿酸鹽的儲(chǔ)存量,降低外周血液中尿酸鹽含量,減少痛風(fēng)石對(duì)局部關(guān)節(jié)的壓力,防止其進(jìn)一步破壞,同時(shí)能降低了痛風(fēng)的發(fā)作頻率[8];(2)早期切除可避免竇道形成,避免結(jié)晶酸性物質(zhì)流出形成感染;(3)減輕神經(jīng)局部以及肌腱受壓,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能;(4)減少患者負(fù)重時(shí)出現(xiàn)固定疼痛的痛苦;(5)能有效改善患者eGFR、尿素氮水平[9];(6)改善患者美觀,方便著裝。

但從其手術(shù)的副作用方面分析,手術(shù)切除痛風(fēng)石雖作為一種有效、迅速的治療方法,能快速減輕關(guān)節(jié)內(nèi)損害,但間隙較小的關(guān)節(jié)難以進(jìn)行手術(shù)或者手術(shù)清除不干凈。如,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅對(duì)滑膜、肌腱等有一定損傷,同時(shí)也難以清除干凈關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶[10]。手術(shù)治療痛風(fēng)石雖能清除局部痛風(fēng)結(jié)晶、降低體內(nèi)尿酸總量,但不能根治痛風(fēng)。手術(shù)屬有創(chuàng)操作,難以避免損傷局部軟組織,甚至術(shù)后可能出現(xiàn)傷口愈合不良或感染等術(shù)后并發(fā)癥。

近年來(lái),部分學(xué)者認(rèn)為,痛風(fēng)石<1cm,建議行保守治療[11];痛風(fēng)石>1.5cm 者爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療[12]。但筆者認(rèn)為,痛風(fēng)石治療的核心仍是降低血尿酸水平使其維持至目標(biāo)值以下,是否需要行手術(shù)治療應(yīng)綜合評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)條件和患者受累關(guān)節(jié)改善的需求等,制定個(gè)體化方案,同時(shí)在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的條件下可行手術(shù)切除治療。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估:(1)評(píng)估患者是否長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,術(shù)后可能腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn);(2)評(píng)估末梢循環(huán):提前采取相應(yīng)措施并予以預(yù)防[13];(3)做好術(shù)前溝通:可能存在局部皮膚壞死;再次誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作;(4)術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶持續(xù)排出,會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口愈合緩慢;(5)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的可能。

本例患者病程漫長(zhǎng),合并原發(fā)性高血壓3級(jí)(很高危組并心臟損害),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài),2型糖尿病,慢性腎衰竭,本次就診時(shí)已進(jìn)展到慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。患者全身多發(fā)痛風(fēng)石,因左臀部單個(gè)痛風(fēng)石體積大、質(zhì)地硬,位置特殊并已造成關(guān)節(jié)功能障礙,無(wú)法獨(dú)立步行,目前治療指南無(wú)相對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)方案?；颊卟∏槲Ｖ?已不能通過(guò)保守治療達(dá)到滿意的治療效果,在治療組充分討論評(píng)估患者基本狀況與明確手術(shù)指征后,并與患者本人與家屬進(jìn)行了充分的溝通,最終確認(rèn)以“左臀部滑膜囊腫切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)”切除左側(cè)臀部腫物聯(lián)合術(shù)后服用非布司他降尿酸維持治療方案。患者術(shù)中順利,術(shù)后給予降尿酸、控制血壓血糖、保護(hù)腎功能等治療,手術(shù)治療后除局部愈合較慢,未出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。在風(fēng)濕免疫科聯(lián)合普外科聯(lián)合治療下,該次手術(shù)有效切除左臀部痛風(fēng)石、改善關(guān)節(jié)受限情況,術(shù)后無(wú)不良并發(fā)癥,6個(gè)月后隨訪患者康復(fù)狀態(tài)良好。但由于痛風(fēng)為全身性代謝性疾病,故仍需長(zhǎng)期規(guī)范治療,適當(dāng)鍛煉,定期復(fù)查肝腎功能及血尿酸水平,保持血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)的頻率。