基于EDACS評分對急診胸痛患者危險度評估的應用效果觀察

張佳艷

江南大學附屬醫院急診搶救室,江蘇省無錫市 214000

急性胸痛是急診科最為常見的疾病類型,據統計我國急性胸痛占急診內科患者的20%～30%,且有逐漸上升的趨勢[1]。就臨床表現而言,急性胸痛因其發病誘因的不同,其臨床表現也各有差異,但病情均發展迅速,對救治時間依賴性較強[2]。而急診科是救治該疾病的重要場所,需對患者病情風險進行快速而準確的分類,以選擇不同的救治方向。先前的研究表明,由于缺乏典型的心電圖特征,急性胸痛患者每年有2%～10%的漏診率[3]。因此,對胸痛危險度進行準確的預檢分診和評估,以縮短患者急診住院時間,降低死亡率具有重要意義。既往所使用的預檢分診方法主要基于醫護人員的初步評估后根據患者病情嚴重程度進行分區治療,這可在一定程度上縮短就診時間,但其具有較強的主觀性,且不能及時分辨高危胸痛患者,極易導致患者錯過最佳救治時間,影響最終預后。急診胸痛評分(EDACS)是胸痛加速診斷路徑的重要組成部分,主要經多元Logistic回歸分析得出,其中危險因素、人口學、病史、癥狀學等7個變量內容。2021年發表在《美國心臟病學會雜志》上的一項研究表明,EDACS評分可最大限度地識別低風險患者,以減少不必要的急診觀察和血液檢測,縮短急診觀察時間[4]。對此,借助其急診分診模式經驗并不斷探索,本研究進一步明確其在急診科的分診價值,將基于EDACS的危險度評估分診流程用于急性胸痛患者的分診及搶救中,以期早期快速篩查出高危急性胸痛患者,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2021年1月—2023年1月收治的60例急診胸痛患者,按照隨機數表法將其分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。納入標準:(1)主訴壓榨樣、針刺樣、燒灼樣等所有性質的急性胸痛;(2)年齡≥18周歲;(3)生命體征穩定;(4)發病時間<2h。排除標準:(1)早期預警評分表(MEWS)≥4分;(2)外傷引起的疼痛;(3)妊娠期女性;(4)先天性心臟病;(5)風濕、癌癥引起的反復胸痛;(6)精神或神經異常。對照組男16例,女14例;年齡18～72歲,平均年齡(53.72±9.31)歲;吸煙史:有12例,無18例。觀察組男17例,女13例;年齡19～73歲,平均年齡(54.12±9.25)歲;吸煙史:有13例,無17例。兩組患者上述資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準,患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規分診。(1)主訴:患者入院后,護理人員會詳細詢問患者的癥狀和病史,通過聽取其主訴來進行主觀資料的收集;(2)觀察:通過對患者體征和異常表現來收集客觀治療;(3)評估:根據患者的主訴和整體觀察,對其病情和疼痛進行簡要、全面的判斷分析和初步篩查評估;(4)計劃:根據判斷結果,以輕、重、緩、急計劃專門的分診安排,其間對于可能危及生命的疑似高危心源性胸痛(肺栓塞、急性冠脈綜合征、主動脈夾層等),立即通知醫生并進入胸痛中心綠色通道進行進一步篩查,實施相應的搶救措施(適當制動體位、吸氧、心電監護、打開靜脈通道),陪同患者進行心電圖、影像學檢查,遵醫囑實施鎮痛,安撫患者;低危者入急診心血管科診治。觀察組采用基于EDACS評分的危險度評估分診流程。(1)組建應急管理團隊:由急診科護士長和在該專業服務5年以上的急診護士成立一個急救團隊來評估急性胸痛風險,其中,主管護師、護師各8名;另成立護理隊(應急預檢分診、導管室、搶救室護士)、醫療隊(急診科主任醫師、心血管內科主任)和緊急輔助隊(影像、檢驗和導管室)。(2)人員培訓:急診科主任和護士長共同根據EDACS制定急診胸痛分診流程,集中培訓評估工具的使用,組織分診護士積極參加科室胸痛業務培訓,并安排科室中副高級醫師授課,為期3周(每周五15:00—17:00):第1周講解致命性胸痛臨床表現、治療和護理;第2周講解非致命性胸痛相關內容;第3周使用多媒體教學和日常情景模擬練習來講解急性胸痛風險評估過程,提高成員分診能力。之后使用分診考核試卷進行考核評估,通過則可進行分診工作。(3)制定就診分層管理:①在急診科周圍設置警示牌(“胸痛患者優先”)和專用停車位。②建立胸痛診室,配備相應急救醫療用品和設備(除顫儀、心電圖)。③入院后,在預檢分診臺上快速診斷出胸痛高危患者,測量患者生命體征,填寫時間管理表,其間對于生命體征不穩(MEWS≥4分或NRS 8～10分),進搶救室診治,并作進一步的病史收集、體格和實驗室檢查(血常規、血液生化、D-二聚體等),進行心電圖(10min出報告)、肌鈣蛋白(20min內出報告)檢查,并請專家會診;生命體征穩定者,進行PQRST會診,即有馬方綜合征、主動脈病史者,進搶救室診治,行ADDR評分評估;有肺栓塞、深靜脈史者,急診室診治,行WELL評分評估,專科會診,其余檢查同上;有冠心病、高血壓、糖尿病病史者,應用EDACS進行評估,建立統一分級管理,其間根據評估內容若評分≥16分為高風險,將患者送往急診室,評分<16分為低風險,則將其送往心血管急診科,進行初步篩查,在10min內接受心電圖(10min出報告)、床旁監測儀和肌鈣蛋白檢查(20min出報告),再次根據其報告判斷胸痛是否高危,是:搶救室診治,立即開展搶救單元,開通綠色通道,接受溶栓或PCI治療;否:則進急診心血管科診治,并每5min進行1次急診危重度指數(ESI)評估,發現異常則進入急診室再次進行EDACS評估,確認最終診治手段。

1.3 觀察指標 (1)分診準確率:統計兩組胸痛分診和分診修訂人數,計算其分診準確率=(總分診-分診修訂)人數/分診總人數。(2)各流程時間節點達標率:統計兩組首份心電圖(10min內)、首次肌鈣蛋白獲得(20min內)、門診至抗血小板用藥(30min內)及門診至PCI球囊開通(90min內)達標情況。(3)候診時間:統計兩組候診時間。(4)患者滿意度:待患者意識清醒、生命體征穩定后,采用急診科分診工作滿意度調查表對患者的滿意度進行評估,調查內容涉及與護理質量相關的10個問題,滿分100分,單張總得分≥75分為滿意,50～74分為一般,<50分為不滿意[5]。

2 結果

2.1 兩組分診準確率對比 觀察組分診準確率高于對照組(χ2=5.455,P=0.020<0.05),見表1。

表1 兩組分診準確率對比[n(%)]

2.2 兩組各流程時間節點達標率對比 觀察組各流程時間節點達標率均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組各流程時間節點達標率對比[n(%)]

2.3 兩組候診時間對比 觀察組候診時間為(7.54±1.02)min,短于對照組的(13.47±2.65)min(t=11.439,P<0.001)。

2.4 兩組患者滿意度對比 觀察組總滿意率高于對照組(χ2=5.455,P=0.020<0.05),見表3。

表3 兩組患者滿意度對比[n(%)]

3 討論

胸痛是一種急診疾病,在急診科的入院率較高,且在人們生活方式不斷轉變及人口老齡化不斷增加的情況下,在急診科被診斷為胸痛的患者數量逐漸增加,有數據顯示,在急診科就診者中,主訴急性胸痛的有5%～20%,而其中部分以心源性胸痛為特征的惡性心臟事件占急診胸痛的65%,未經治療的死亡率約20%,因此對該疾病的快速鑒別診斷和及時正確的風險管理對患者的救治結局至關重要[6]。急診科的預檢分診崗通常由急診護理經驗豐富且經過專業培訓的資深護士擔任,而對急性胸痛患者進行快速準確的分診是確保急診急救工作質量和安全的重要環節。既往的預檢分診流程主要依靠護士經驗判斷,經驗依賴的分診方法存在較多問題,有學者發現有90%以上的急診護士希望在急診分診中有客觀、可量化的分級標準[7]。

目前對于急性胸痛的預檢分診沒有形成統一的標準,缺乏胸痛危險度評估,本研究以量化評估工具EDACS評分作為分診危險度評估的客觀依據,將其用于急性胸痛患者中顯示,干預后分診準確率及各流程時間節點達標率均明顯升高,且候診時間明顯縮短,這與王娛等人[8]的研究結果相似,表明基于EDACS評分的危險度評估分診流程能夠規范急診的預見分診流程,提高分診準確率,縮短診治等待時間。分析原因在于急救預見分診時急救醫療體系中的關鍵環節,本文中在患者入院后根據其生命體征和精神狀態的監測進行疾病評估和分級,確保患者預檢分診的有序高效性,不僅可縮短分診評估用時,還可以更為科學地減少急性胸痛的漏診率[9]。之后結合患者既往病史分別予以規范化預檢分診的一系列措施,縮短等待時間,使得患者能夠盡早接受治療,并在短時間內獲得肌鈣蛋白水平和心電圖報告,有利于醫護人員對患者病情的判斷,以避免高危患者漏誤診;同時對于既往存在冠心病、糖尿病的患者,利用EDACS評分做進一步判斷,確保診斷準確性,并為高危患者開通胸痛綠色通道,優化流程用時,從而為其贏得最佳治療時間,縮短搶救時間。加上EDACS中涉及的所有參數是急診醫生在接診患者時所必須詢問的內容,其間無須等待各種檢查或復雜計算的結果,這使得醫護人員能夠在接診時便能夠對患者是否患有心源性胸痛,特別是急性冠脈綜合征做出初步判斷,進一步確保及時準確的治療,縮短救治等候時間。

此外,本文結果還顯示,觀察組就診滿意率高于對照組,說明基于EDACS評分的危險度評估分診流程能夠提高患者就診滿意度。分析原因在于分層管理能夠約束護士行為,規范急診預檢分診流程,促使患者在就診后便能夠接收到各種有效的醫療服務;分診護士正確分診,通過EDACS評分快速識別高危胸痛患者,促進循證工作。同時若急診分診護士的專業知識不扎實,技能不熟練,會導致分診失誤,延誤治療,容易引起患者不滿,而該方法實施之前便對小組成員進行為期3周的培訓,確保每個成員都能夠熟練操作,提高護士的分診能力,使其能夠快速接收和救治患者,保障患者生命安全,以此來改善患者對醫療體驗的負面影響,全面提高其對護理質量乃至醫療服務的整體滿意度。

綜上所述,將基于EDACS評分的危險度評估分診流程用于急診胸痛患者中,能在縮短患者候診時間的同時提高分診準確率和各流程時間節點達標率,提高患者護理滿意度。