外周血25(OH)D水平與血液透析導管相關性血流感染的相關性研究

甘 艷

中國人民解放軍聯勤保障部隊第928醫院心腎內科,海南省海口市 571100

導管相關性腹膜感染(CRBSI)是血液透析(HD)患者常見并發癥,會顯著降低患者生活質量,并可導致嚴重的感染并發癥,增加死亡風險。研究發現[1],HD患者多數有維生素D(VD)缺乏現象,而VD不僅對機體鈣磷吸收、新骨生成和鈣化有利,還具有調節細胞生長分化、調節免疫功能的作用,機體缺乏VD可能會增加自身免疫性疾病、感染等發生風險。25-羥維生素D[25(OH)D]是VD在血液循環中的主要形式。有學者提出,25(OH)D可通過調節免疫作用來影響腹膜透析患者相關感染的發生[2],也有口服活性VD制劑可降低透析感染發生率及全因死亡率的結論[3]。基于此,本研究旨在探究外周血25(OH)D水平與CRBSI的相關性,為相關研究提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2021年3月本院收治的HD患者為研究對象。納入標準:(1)行長期規律性HD治療者,使用中心靜脈導管;(2)年齡>18歲;(3)HD時間>3個月;(4)臨床資料及隨訪資料清晰完整。排除標準:(1)入組前具有≥3個月HD治療史、腎移植史者;(2)合并惡性腫瘤、全身感染性疾病、免疫功能異常、血液疾病、嚴重肝功能損傷者;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)合并意識障礙、精神疾病者;(5)隨訪期內死亡、轉行血液透析或腎移植者;(6)入組前1個月內規律性口服VD者。按照患者是否發生CRBSI將其分為感染組和非感染組,CRBSI診斷標準參照《中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)》。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標。(1)收集一般資料及HD臨床資料:包括性別、年齡、原發疾病、體質量指數(BMI)、合并癥(糖尿病、冠心病)、文化程度、透析時長、尿量、腎小球濾過率(eGFR)、總肌酐清除率(Ccr)、總尿素清除率(Kt/V)等。(2)實驗室指標檢查:包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血磷(P)、血鈣(Ca2+)、血鉀(K+)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及血清25(OH)D水平。其中25(OH)D檢測采用雙抗體夾心法進行,試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.2.2 血清25(OH)D水平分級。正常:25(OH)D>30μg/L;不足:20μg/L≤25(OH)D≤30μg/L;缺乏:25(OH)D<20μg/L。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入80例患者,其中11例發生CRBSI作為感染組,69例作為非感染組。與非感染組相比,感染組平均透析時間更長,Hb、Alb、K+水平均明顯更低(P<0.05);兩組性別、年齡、原發疾病、尿量等其他臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清25(OH)D水平比較 感染組血清25(OH)D水平分級中正常占9.09%、不足占18.18%、缺乏占72.73%,與非感染組正常21.74%、不足40.58%、缺乏54.84%相比,差異有統計學意義(P<0.05);感染組血清25(OH)D水平顯著較非感染組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清25(OH)D水平比較[n(%)]

2.3 HD患者發生CRBSI的Logistic回歸分析 以HD患者是否發生CRBSI為因變量(1=是,0=否),以25(OH)D、K+、Alb、Hb等為自變量[(賦值情況:25(OH)D為0=正常、1=不足、2=缺乏,其余均實測值)],行Logistic回歸分析,結果顯示,低K+、Alb、Hb及25(OH)D缺乏均是HD患者發生CRBSI的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 HD患者發生CRBSI的Logistic回歸分析

2.4 血清25(OH)D水平預測CRBSI的ROC曲線 ROC曲線分析顯示,血清25(OH)D水平預測HD患者發生CRBSI的曲線下面積(AUC)為0.809,敏感度為72.73%、特異度為85.51%,最佳臨界值為<16.36μg/L。見圖1。

圖1 血清25(OH)D水平預測CRBSI的ROC曲線

3 討論

VD水平與慢性腎臟病(CKD)病情進展相關,高達87%的腎病透析患者存在VD缺乏或不足的,分析原因為:(1)透析患者因限制飲食導致VD攝入量不足;(2)患者因戶外活動減少導致機體在紫外線下作用合成的VD減少;(3)因透析導致的VD丟失;(4)因腎功能喪失導致活性VD合成減少等。本研究發現,有80%(64/80)的HD患者在置管前已出現25(OH)D缺乏和不足,與既往研究結果相似[4],提示臨床醫師應重視患者的25(OH)D水平;另外,感染組患者相比非感染組患者25(OH)D缺乏或不足的情況更加嚴重,血清25(OH)D水平明顯更低;多因素分析也顯示,25(OH)D缺乏是HD患者發生CRBSI的獨立危險因素。

VD是機體中重要的固醇類衍生物,具有調節機體鈣磷代謝、免疫功能、胰島素分泌、抗增殖、抗炎等生理功能。血清25(OH)D是由VD經腎臟1α-羥化酶和肝臟25-羥化酶轉化而成,其結構穩定、半衰期長,是評估機體VD狀態的可靠生化指標。Pi等[5]研究發現,腹膜透析患者感染發生風險增加與血清25(OH)D水平降低有關,25(OH)D可用于預測腹膜透析相關感染的發生。Kerschbaum等[6]發現,服用活性VD的腹膜透析患者其首次發生感染的時間明顯較未口服VD的患者明顯延長,且感染發生風險也明顯下降(降低57%),生存率也更高;農鳳偉等[7]研究也發現,25(OH)D缺乏透析患者發生感染的獨立危險因素,與本文結果一致,因此,應密切關注HD患者VD狀況,并及時采取必要的改善措施。

在VD的多項非經典生理功能中,免疫調節功能被認為與感染等炎癥反應性疾病的發生發展聯系緊密:(1)25(OH)D可促進巨噬細胞生成抗菌肽,增加機體對細菌等抗原微生物及癌細胞的殺傷能力[8];(2)25(OH)D還可提高與防衛機制有關的單核細胞系抗菌活性[9];(3)25(OH)D作用于T細胞、樹突狀細胞時可調節白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等抗炎/促炎因子的釋放,發揮抗炎作用[10]。本文進一步采用ROC曲線評價25(OH)D對CRBSI發生的預測價值,結果顯示,其敏感度為72.73%、特異度為85.51%,最佳臨界值為<16.36μg/L,AUC為0.809(>0.700),提示25(OH)D對CRBSI的發生有較高的預測價值。

綜上所述,HD患者25(OH)D不足和缺乏發生率較高,在置管前即出現25(OH)D缺乏是CRBSI發生的獨立危險因素,且25(OH)D對CRBSI的發生有較高的預測價值。因此在CRBSI的防治中,應積極關注HD患者VD狀態,及時糾正VD缺乏,以期改善患者預后。