韌帶重建與修復在關節外側副韌帶損傷中的應用評價

薄純利

山東省利津縣中心醫院 257400

關節外側副韌帶損傷是一種常見的踝關節損傷,是導致慢性踝關節不穩(Chronic ankle stability,CAI)的重要原因。關節外側副韌帶主要有前距腓韌帶、跟腓韌帶以及后跟腓韌帶,任意韌帶損傷若不及時治療會導致患處疼痛,增加關節負荷,最終影響踝關節的正常活動[1]。臨床治療關節外側副韌帶損傷主要有解剖修復及解剖重建兩大類手術方式,前者以Brostrom術及其改良術較為常見,對于早期韌帶損傷的修復效果較好,后者一般在關節鏡下進行韌帶重建,能夠恢復踝關節韌帶的解剖結果,兩種方式均有各自的優勢,但目前尚無標準的術式[2-3]。本研究通過對比關節鏡下副韌帶解剖重建與改良Brostrom術對關節外側副韌帶損傷的修復效果,以期為關節外側副韌帶損傷的治療提供最佳手術方案,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年3月本院收治的95例關節外側副韌帶損傷患者作為觀察對象,采用隨機數字表法將其分為重建組47例和Brostrom組48例,兩組性別、年齡、損傷程度等臨床資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準:(1)X線及MRI提示患者存在明顯的韌帶損傷;(2)韌帶損傷為Ⅱ度以上;(3)患者年齡18～50歲 ;(4)韌帶損傷發生于2周內;(5)患者能夠接受1年的隨訪;(6)患者均簽署知情同意書;(7)前抽屜試驗陽性。排除標準:(1)手術不耐受者;(2)患有其他踝關節疾病;(3)多發性骨折;(4)患有惡性腫瘤者;(5)患有骨質疏松者;(6)近期進行過足部手術;(7)足踝處患有先天性畸形者;(8)患有認知功能障礙者。本研究已通過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 Brostrom組:行改良Brostrom術,患者取仰臥位,麻醉完成后,于外踝處做一圓弧形切口,分離筋膜后充分暴露距腓前韌帶與跟腓韌帶,將錨釘由腓骨尖(距腳尖約8.6mm)打入,并通過Brostrom法收緊、縫合距腓前韌帶與跟腓韌帶,修復完成后逐層縫合。

1.2.2 重建組:行腓骨側單隧道解剖重建術,患者取仰臥位,麻醉完成后,在關節鏡的輔助下經前內側切口進入,分離筋膜后充分暴露距腓前韌帶與跟腓韌帶,取患者直徑約4.5mm的股薄肌雙束或半健肌腱進行移植,重建一個直徑約3.5mm的骨隧道(有外踝后上肢前下),鉆孔將骨隧道前下方直徑擴張至5mm,呈現一個深2.2cm的圓形骨隧道,再將圓形骨隧道上下鉆孔擴張為一個7mm×5mm的橢圓狀骨隧道,并對其進行懸吊、固定(需保證腓骨側肌腱腱骨愈合>2cm),將移植的肌腱牽引至骨隧道,調整位置后固定,采用錨釘對距骨側進行固定,擠壓釘對跟骨端進行固定。調整肌腱松緊程度,并將韌帶末端及周圍組織與骨隧道兩端的肌腱進行固定縫合,重復進行抽屜試驗及內翻試驗至試驗結果呈陰性后逐層縫合,手術完成[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1 住院相關指標:記錄患者手術時間、住院時間,并通過電話隨訪或到院復查統計患者正常活動時間。

1.3.2 術后并發癥:統計兩組患者術后發生的包括:皮膚麻木、軟骨損傷、發熱、創口感染等并發癥。

1.3.3 踝關節活動度測量:患者術后1年到院復查,采用量角器測量,患者取一個舒適的仰臥,暴露踝關節,保持踝關節處于中立位,避免內翻或外翻,背屈至最大限度時,測量第五跖骨與小腿腓骨長軸(外踝)的夾角,視為背伸活動度;跖屈至最大限度時,測量第五跖骨與小腿腓骨長軸(外踝)的夾角,視為跖屈活動度。

1.3.4 踝功能恢復情況:分別于術前及術后1年,采用踝與后足功能評分[5](AOFAS)與改良McGuire踝關節評分評估患者踝關節功能恢復情況,AOFAS評分包括疼痛、自主活動、支撐情況、功能等9個維度,總分為100分,分數越高,踝關節功能恢復越好。根據McGuire評分[6]分別從踝關節疼痛、活動范圍、功能等7項內容進行評估,根據不能完成到順利完成的程度進行評分,總分100分,分數越高,踝關節功能恢復越好。

2 結果

2.1 兩組患者相關指標比較 重建組手術時間、正常活動時間較Brostrom組均增加(P<0.05);兩組住院時間比較,差異無顯著性(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較 兩組術后并發癥總發生率比較差異無顯著性(χ2=1.441,P=0.230>0.05),見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者踝關節活動度比較 術后1年,兩組患者健側跖屈活動度、背伸活動度比較差異無顯著性(P>0.05);重建組患側跖屈活動度、背伸活動度均高于Brostrom組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者踝關節活動度比較

2.4 兩組患者踝關節恢復情況比較 兩組患者術后1年AOFAS評分、McGuire評分均升高,且重建組高于Brostrom組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術后踝關節恢復比較分)

3 討論

韌帶損傷一般伴隨著骨折的出現,目前針對骨折一般采用內固定的方式進行復位,而對于韌帶損傷的處理方式較多,尚無統一的方法。柳金浪等[7]研究結果顯示,關節鏡下改良Brostrom術對于復發性踝關節外側副韌帶損傷具有良好的近期療效,手術創傷小,且術后能夠獲得較為滿意的踝關節功能。王亞雄等[8]研究結果顯示,雙束解剖重建術治療膝關節前交叉韌帶能夠獲得較好的療效,患者術后膝關節穩定性較高,并隨著術后時間的延長,膝關節功能逐步恢復。既往研究表明,改良Brostrom術與解剖重建術對于韌帶損傷患者均能獲得良好的療效,本研究通過對比兩種手術方式的近期及長期效果,以期為關節外側副韌帶損傷手術方式的選擇提供參考。

本文結果顯示,重建組手術時間、正常活動時間較Brostrom組均增加,而兩組住院時間差異不明顯,表明兩種手術方式均能獲得良好的近期手術效果,其中關節鏡下副韌帶解剖重建術手術時間較長,術后恢復較慢。分析原因為,改良Brostrom術僅對殘余的韌帶進行縫合、提拉、固定,因此該手術相對簡單,耗時較短,創傷較小,術后恢復較快。下副韌帶解剖重建術雖采用關節鏡輔助,但該手術難度較高,需要精細的操作,術中需要移植異體肌腱,因此手術時間較長,術后恢復期較長[9]。為分析兩種手術方案的安全性,本文結果顯示,兩組患者術后并發癥發生率無明顯差異。從手術相關指標來看,改良Brostrom術耗時較短,術后正常活動時間較短,恢復較快。

術后1年,重建組患側跖屈活動度、背伸活動度均高于Brostrom組,且重建組AOFAS評分、McGuire評分高于Brostrom組,表明關節鏡下副韌帶解剖重建術后1年,患者能夠獲得更好的踝關節活動度,踝關節功能恢復情況更好。分析原因為,改良Brostrom術可能會對殘余的韌帶組織造成二次損傷,且韌帶的修復效果很難恢復至正常結構,短期雖能有效改善韌帶損傷癥狀,但隨著時間的推移,無法保證后續韌帶的穩定性,遠期療效稍差。關節鏡下副韌帶解剖重建,術前需充分了解韌帶損傷的具體位置,移植肌腱進行韌帶重建,術中通過雙重錨定,采用錨釘及擠壓釘更好地固定重建的韌帶,減少后期松動的可能,增強踝關節韌帶的穩定性,因此長期后,踝關節活動度及踝關節功能恢復更好。另外副韌帶解剖重建對于操作者的要求較高,手術難度較大,因此臨床可針對患者的具體情況進行手術方案的選擇。對于運動要求不高的老年患者,可選擇改良Brostrom術,恢復較快,同時能夠較快獲得良好的手術效果,而對于運動要求、踝關節穩定性要求較高中青年患者,可選擇關節鏡下副韌帶解剖重建術,術后雖恢復相對較慢,但長期后踝關節功能恢復程度更高,對于運動功能的影響較少。

綜上所述,關節鏡下副韌帶解剖重建與改良Brostrom術均能獲得良好手術效果,改良Brostrom術手術時長較短,術后恢復較快,而關節鏡下副韌帶解剖重建術對于長期的踝關節活動度及功能恢復情況較好,臨床可根據實際情況進行選擇。