大黃利膽片聯合熊去氧膽酸在膽總管結石取石內鏡下逆行胰膽管造影術后患者中的應用

王清華 王 磊 任亞娟 牛高麗

河南省焦作市人民醫院 1 內窺鏡室 2 中醫科 454000; 3 焦作市第二人民醫院婦瘤二區

膽總管結石是最常見的消化系統疾病之一,好發于膽總管下端。內鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCR)取石術已成為其主導治療方式,但未能從根本上調節肝臟脂質代謝,阻斷結石生成,且術后易并發膽汁淤積、膽系感染。相關研究指出,ERCR術后結石復發率高達9.57%,且復發高峰期集中在術后1年內[1]。熊去氧膽酸(UDCA)為膽酸類制劑,能促進膽汁酸釋放,并使膽汁成分改變,降低膽汁中膽固醇脂及膽固醇,有利于膽結石中膽固醇溶解[2]。近年來中醫藥治療膽總管結石因安全性高、療效強、復發率低等優點逐漸引起臨床廣泛關注。中醫學認為,膽總管結石屬于“膽脹”,認為多因氣滯、血瘀、濕熱等蘊結于肝膽所致。而大黃利膽片正契合此病機。為此,本研究嘗試探討大黃利膽片聯合熊去氧膽酸治療膽總管結石的效果及對膽固醇代謝、膽囊收縮功能的影響,旨在為臨床制定可靠的中西醫結合治療方案提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年3月我院擬行ERCR取石術膽總管結石108例患者作為觀察對象,根據就診序號采用隨機數字表法分組,各54例。對照組男30例,女24例;年齡44～67歲,平均年齡(56.74±4.71)歲;結石直徑3～22mm,平均結石直徑(11.27±3.61)mm;結石數量:單發28例,雙發26例。觀察組男32例,女22例;年齡45～68歲,平均年齡(57.21±4.80)歲;結石直徑3～21mm,平均結石直徑(10.85±3.57)mm;結石數量:單發30例,雙發24例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①符合ERCR取石術指征;②經CT、B超確診;③患者家屬知曉本研究,并簽署同意書;④無相關藥物過敏;⑤中醫辨證為肝膽濕熱證[3],主癥:脅肋脹痛,惡心,胸悶,嘔吐,納呆;次癥:胸悶不舒,身熱惡寒,噯氣頻作,身目發黃,大便黏膩,小便黃赤,苔黃膩,舌質紅,脈滑,符合≥2項主癥+≥1項次癥,加舌脈即可診斷。(2)排除標準:①合并其他感染類疾病;②造血、腎、肝功能嚴重異常;③既往有ERCR史;④伴有膿毒癥或急性膽管炎者。

1.3 方法 兩組均采取ERCR取石術治療,且術后行鼻導管引流。術后兩組均予以常規治療,包括抗感染、補液、飲食護理等對癥處理。術后第1天,對照組在此基礎上予熊去氧膽酸(Dr. Falk Pharma GmbH,批準文號:H20181059,規格:250mg)口服治療,50mg/次,3次/d。觀察組予大黃利膽片聯合熊去氧膽酸(給藥方法同對照組)治療,術后第1天,大黃利膽片(江蘇萬高藥液有限公司,批準文號:Z20080135,規格:0.35g/片),2片/次,3次/d。兩組均治療3個月。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效。判定標準:臨床癥狀消失,超聲檢查膽囊內無結石殘余、膽管擴張為臨床緩解;癥狀基本消失,超聲檢查膽囊內無結石殘余、膽管擴張為顯效;癥狀改善,超聲檢查膽囊內殘留結石,無膽管擴張為有效;未達上述標準為無效。總有效率=1-無效率。(2)膽汁成分。采集術前、術后7d、術后3個月空腹靜脈血7mL,3 000r/min,離心10min,取上清液,置于低溫環境待檢。以全自動生化分析儀(濟南程騰生物技術有限公司,型號:BK-1200)測定總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)、總膽固醇(TC)。(3)脂質代謝。于術前、術后7d、術后3個月,取上述血清標本,以全自動生化分析儀測定甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。(4)膽囊收縮功能。于術前、術后3個月以腹部超聲(美國GE公司,型號:LOGIQ-E9)測定膽囊收縮率及膽囊壁厚度,測量3次取平均值。(5)復發情況。于術后12個月進行電話隨訪,統計復發情況。復發標準:存在黃疸、發熱、上腹痛癥狀,且胰膽管造影顯示存在結石。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為94.44%,高于對照組的77.78%(χ2=6.271,P=0.012<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 膽汁成分 與對照組相比,術后7d、術后3個月觀察組TBIL、TC下降,TBA升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膽汁成分比較

2.3 脂質代謝 與對照組相比,術后7d、術后3個月觀察組LDL、TG下降,HDL上升(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脂質代謝比較

2.4 膽囊收縮功能 術后3個月,觀察組膽囊收縮率、膽囊壁厚度改善幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膽囊收縮功能比較

2.5 復發情況 術后12個月,兩組均無失訪病例。觀察組無復發,對照組復發6例,復發率為11.11%(6/54)。觀察組復發率低于對照組(χ2=4.441,P=0.035)。

3 討論

ERCR清除膽總管結石成功率超90%,但術后仍存在一定復發率,且膽汁淤積性肝損害恢復周期漫長,因此預防ERCR術后膽總管結石復發和促進淤膽性肝損害恢復意義重大。熊去氧膽酸作為弱酸性物質,其治療膽汁淤積性肝損害主要機制為:(1)能抑制疏水性膽汁酸與肝細胞心里頭膜上脂質相結合,使線粒體膜穩定,降低線粒體通透性,阻止線粒體內細胞色素C分泌,抑制肝細胞損傷;(2)能抑制肝細胞表面相關人類白細胞抗原分子釋放,并可阻礙外周血單核細胞釋放炎性遞質;(3)通過刺激肝細胞,促進膽汁酸、磷脂及膽固醇分泌。Hormati A等[4]報道中指出,熊去氧膽酸雖對ERCR術后結石復發具有一定預防作用,但效果有限。中醫理論指出結石形成主要原因為中焦濕熱及情志累傷,使患者肝失疏瀉功能所導致。大黃利膽片由余甘子、手掌參、大黃等中藥材提煉而成,對各種膽道疾病有明顯祛濕、退黃、解熱、止痛等作用。鑒于此,本文在熊去氧膽酸基礎上加用中藥大黃利膽片,結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,且術后12個月復發率低于對照組(P<0.05),與王凱峰等[5]報道相近。說明聯合治療能有效減少術后結石復發,緩解病情,增強療效。分析認為:大黃利膽片具有抗炎抗菌、改善肝功能和血脂水平、調節腸道菌群等多種作用,能從多途徑、多靶點發揮功效,故能提升療效。

既往研究證實,膽汁成分失衡、脂質代謝紊亂是結石復發主要病因,TC釋放過多或TBA分泌不足均會有利于膽固醇結晶為晶石,且脂質代謝紊亂能導致膽汁酸“肝腸循環”障礙,促進結石形成[6]。本文結果發現,加用大黃利膽片能進一步糾正膽汁成分失衡、調節脂質代謝。推測原因:余甘子具有抗炎消菌、抑制主動脈粥樣硬化、護肝等作用;大黃有保肝、利膽、降血脂、抗動脈粥樣硬化、抗炎的多種藥理作用;手掌參能調節人體代謝,增強機體抵抗疾病能力[7]。可見,聯合治療能有效調節脂質代謝,改變膽汁成分,進而降低術后結石復發風險。近年文獻指出,膽囊收縮功能減退會致使排空延遲,膽汁潴留,使膽紅素鈣沉淀增加,膽囊壁厚度因結石慢性炎癥刺激而增厚,進一步影響膽囊排空,促進結石生成[8]。本文結果發現,術后3個月觀察組膽囊收縮率高于對照組,膽囊壁厚度低于對照組(P<0.05),提示聯合治療能有效改善膽囊收縮功能,這可能是兩者聯合增強療效的一個作用機制。需注意的是,大黃利膽片作為純中藥制劑,對不同類型結石防治效果不同,本研究并未對患者結石類型進行分類,研究結果可能存在一定偏倚,日后工作中將對不同類型結石進行分組觀察,以進一步深入探討。

綜上所述,大黃利膽片聯合熊去氧膽酸可調節脂質代謝,糾正膽汁成分失衡,改善膽囊收縮功能,減少ERCR術后膽總管結石復發,增強療效。