SP與EMR治療結直腸直徑6～20mm亞蒂型息肉患者的效果對比

黃懿波

廣東省河源市人民醫院消化內科 517000

結直腸息肉是消化道常見疾病和多發疾病。以腺瘤性息肉較為多見,從形態學上可分為無蒂型、亞蒂型和有蒂型。近年來,結直腸癌(CRC)的發病率逐年上升,現已成為威脅人類生命安全的重要因素之一[1],而腺瘤性結直腸息肉是CRC的常見癌前病變。因此,對息肉進行切除是有效降低CRC發病風險的重要措施[2]。目前,臨床上常用的切除方式有冷圈套息肉切除術(CSP)、熱圈套息肉切除術(HSP)。內鏡下黏膜切除術(EMR)是HSP的常見類型,已在臨床上廣泛使用[3],但臨床發現術后易引起出血、腸壁熱損傷等不良事件的發生。而CSP因其不采用電凝止血,有效減少了對腸壁及周圍血管組織的損傷而在臨床上逐漸推廣。目前臨床中建議直徑<5mm微小息肉、直徑6～9mm無蒂息肉首選CSP切除[4],對亞蒂型息肉的治療尚缺乏有效證據。因此,本文將EMR與CSP應用于6～20mm亞蒂型息肉患者的臨床治療中,旨在對比其應用效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2021年1月—2022年12月收治的100例亞蒂型結直腸息肉患者作為觀察對象,按照手術方案不同分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組男31例,女19例;年齡50～79歲,平均年齡(61.36±8.01)歲;息肉部位:右半結腸26例,左半結腸24例;Morson組織學病理類型:腺瘤47例,鋸齒狀腺瘤3例。觀察組男32例,女18例;年齡52～80歲,平均年齡(60.96±7.98)歲;息肉部位:右半結腸27例,左半結腸23例;Morson組織學病理類型:腺瘤46例,鋸齒狀腺瘤4例。兩組以上基線資料均衡可比,差異無統計意義(P>0.05)。本研究已經我院醫學倫理委員會審批。納入標準:(1)符合結直腸息肉診斷標準[5],以亞蒂型生長,且經影像學確診者;(2)息肉直徑范圍為6～20mm;(3)患者及家屬均簽署書面知情同意書;(4)經評估術前波士頓腸道準備評分得分在 5～9分者。排除標準:(1)近期有華法林、阿司匹林等抗凝藥物、抗血小板藥物治療史,或存在凝血功能障礙者;(2)既往接受過結直腸手術治療者;(3)合并腫瘤性疾病,進行化學治療者;(4)息肉病變部位達闌尾開口、回盲瓣、肛門周圍者;(5)并發炎癥性腸道疾病者。

1.2 方法 兩組均在手術治療前完善相關術前準備,手術前1天進流質飲食,術前12h停止進食,20:00起,口服復方聚乙二醇電解質散(深圳萬和制藥公司生產,國藥準字 H20030827)250mL,1次/15min,共進行4次腸道準備。術前4～6h再次口服聚乙二醇2L,至排出物呈清水狀為止,對口服聚乙二醇腸道準備不充分者,可進行清潔灌腸輔助。患者入室后,按照常規監測生命體征(心電圖、心率、血壓、血氧情況),建立靜脈通道,使用丙泊酚行靜脈麻醉。對照組給予EMR治療,在標準腸鏡(日本奧林巴斯公司生產,型號:CF-H260AI)指導下使用配套的內鏡注射針(型號:NM-200L-0425)于病灶處黏膜組織下注射甘油果糖、靛胭脂,使黏膜下層組織與肌層組織分離,使用套圈器(江蘇康進醫療器械公司生產,型號:SD-T-2416-25)將息肉套住并收緊,經高頻電凝(德國愛爾博公司生產,型號:ERBEVIO200D)切除,并將切下的息肉送檢。反復沖洗創面,檢查息肉清除情況和出血情況,對有息肉殘留者再次使用電凝對息肉進行切除,創面滲血者行電凝止血,后使用鈦夾(南京南微醫學科技公司生產,型號:ROCC-D-26-195-C)對創面進行封閉。觀察組給予CSP治療。鏡下發現息肉后,使用套圈器將息肉套住,輕輕吸氣,減少腸壁擴張,逐漸將套圈收緊,把息肉周圍2～3cm正常黏膜套入其中。閘斷息肉后,從活檢孔道將息肉取出,送檢。對創面殘余組織繼續使用套圈器或活檢鉗進行清除。清除效果滿意后,使用鈦夾對創面進行封閉。本研究所有操作均由臨床工作經驗5年以上的內鏡醫師進行,并在臨床科研經驗豐富的醫務人員監督下進行操作。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標:對比兩組患者手術用時、內鏡下成功切除情況、完整切除情況、術中出血及術后延遲性出血情況。術中出血:持續性噴射狀出血,出血滲血30s以上,需要使用機械夾、凝血鉗進行止血。術后遲發性出血:術后血紅蛋白水平較術前降低超過2g/L,需要止血干預,可伴或不伴黑便。(2)術后胃腸功能恢復情況:對比兩組患者術后首次排氣時間、首次排便時間。(3)手術并發癥情況:對比兩組患者術后出現的腸道穿孔、腸道梗阻及腹部不適等并發癥情況進行記錄。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 兩組內鏡下息肉成功切除率、息肉完整切除率對比差異無統計學意義(P>0.05);觀察組患者手術用時較對照組短,術中出血率較對照組高,術后延遲性出血率較對照組少(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況對比[n(%)]

2.2 兩組患者術后胃腸功能恢復情況對比 觀察組患者術后首次排氣、排便時間均較對照組短(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后胃腸功能恢復情況對比

2.3 兩組患者并發癥對比 觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.332,P=0.037<0.05),見表3。

表3 兩組患者并發癥對比[n(%)]

3 討論

腺瘤性息肉是結直腸息肉的常見類型之一,根據其隆起、扁平、凹陷的形態,又可分為有蒂、亞蒂、無蒂型。臨床上普遍認為息肉越大、所含的絨毛越多,越容易癌變。早期切除是其主要治療手段。既往鏡下切除方式有兩種,EMR和CSP。EMR屬于熱切除的范疇,在切除前,可通過黏膜下注射提高手術的完整切除效果和安全性,但仍無法避免術后遲發性出血的發生。與EMR相比,CSP通過機械切割方式對息肉進行切除,且不進行電凝止血,術中出血的小血管可以被直接發現,可以有效降低術后遲發性出血的發生風險[6]。研究表示,對直徑<10mm的結直腸息肉,應優先選擇CSP進行治療[7],在6～20mm亞蒂型息肉中的應用尚缺乏足夠的臨床證據。鑒于此,本研究對EMR與CSP在直徑為6～20mm的亞蒂型息肉患者中的應用效果進行比較,以期探尋治療該疾病的最佳治療方案。

本文結果顯示,兩組內鏡下息肉成功切除率、息肉完整切除率無差異(P>0.05);觀察組患者手術用時較對照組短,說明在6～20mm亞蒂型息肉患者的應用中EMR與CSP息肉清除效果相當,但可明顯縮短手術用時。可能是因為CSP減少了黏膜下注射、電凝止血等操作步驟,更為便捷,有效縮短了手術用時。且切割時將息肉周圍2～3cm正常黏膜也納入切除范圍,有效保證了息肉切除的完整性,與李國棟等[8]的研究類似。另外,在本文中,觀察組患者術后首次排氣、排便時間均較對照組短。說明使用CSP對6～20mm亞蒂型直腸結腸息肉進行切除有利于術后胃腸功能的恢復。可能是因為采用CSP進行治療其切除方式為機械切割,僅對少許息肉周圍組織產生牽拉損傷,而不損傷周邊大部分正常細胞組織,術后恢復較快。而使用EMR進行治療,需對息肉與腸壁連接處進行灼燒,為保證良好的息肉切除效果,難免對腸壁組織產生灼傷。研究發現,大部分EMR在治療時可進展至黏膜下層,甚至有部分可達血管豐富的肌層組織。對腸壁的損傷較為嚴重,不利于術后胃腸功能的恢復。

出血、穿孔是息肉切除術常見的并發癥狀。出血在術中、術后均可發生,術中出血可在內鏡下及時處理,不會對預后產生較大影響。術后遲發性出血發生于手術完成之后,內鏡再次進入難以獲得良好是視野,止血難度較大。本文結果顯示,觀察組患者術中出血率高于對照組,術后延遲性出血率低于對照組,且術后并發癥發生率顯著低于對照組。說明采用CSP對直徑在6～20mm的亞蒂型直腸結腸息肉進行切除,可以有效減少術后延遲性出血和并發癥的發生,具有較高的安全性。可能是因為腸黏膜毛細血管豐富,在進行CSP治療過程中,難免受到損傷引起出血,但多為自限性出血,能夠自行愈合。而使用EMR進行治療,對腸道黏膜的灼傷較為嚴重,容易導致腸道上皮細胞的變性和壞死,增加創口面積,使腸道穿孔、出血的風險增加,不利于腸蠕動的恢復,影響腸道的通暢性,使腸梗阻和腹部不適的發生率增加。Ortig? OR[9]等的研究也發現使用CSP進行治療可以有效減少術后并發癥的發生。

綜上所述,CSP應用于6～20mm亞蒂型息肉患者,其息肉清除效果與EMR相當,但可以縮短手術用時,減少腸道出血和并發癥的發生,有利于胃腸功能的恢復。本研究雖得出了相關結論,但還存在以下局限:受研究時間限制,未對患者的遠期預后、復發情況進行隨訪觀察,且納入的樣本量較小,均來自同一地區、同一中心,后續需要進一步擴大樣本量,開展多中心的隨機雙盲對照試驗對研究結果進行驗證,以進一步證實CSP在6～20mm亞蒂型息肉患者中的治療效果和安全性。