走融合之道，讓養(yǎng)老服務(wù)惠及更多老年人
——以上海市的實踐探索為例

■文／朱建江

上海作為中國最早進入老齡化社會的城市，率先打造社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)體系，發(fā)展農(nóng)村互助養(yǎng)老，形成居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)齊頭并進、協(xié)調(diào)發(fā)展的態(tài)勢，養(yǎng)老服務(wù)供給體系日益成型。在看到所做的工作和取得的成績時，也要清醒地認識到上海市也存在養(yǎng)老床位空置率較高、大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)沒有建立起可盈利的市場化商業(yè)運營模式、很多老年人缺乏便利可及的養(yǎng)老服務(wù)保障等問題。破解這些問題，居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展是一條可探索之路，對于進一步完善上海養(yǎng)老服務(wù)供給體系具有重要意義。

養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的內(nèi)涵

推進上海居家、社區(qū)、機構(gòu)3 類養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)融合發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，是養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)的錯位發(fā)展。完善居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)功能設(shè)置的邏輯出發(fā)點是居家養(yǎng)老，而不是社區(qū)養(yǎng)老，更不是機構(gòu)養(yǎng)老。目前，在很多城市，居家、社區(qū)及機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)有些同質(zhì)，甚至沖突，這是造成居家、社區(qū)、機構(gòu)3 類養(yǎng)老服務(wù)難以融合發(fā)展的重要原因。

視覺中國

實現(xiàn)居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)中各類功能要素相互嵌入是關(guān)鍵，居家、社區(qū)、機構(gòu)3 類養(yǎng)老形態(tài)之間，醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)之間，家庭自助養(yǎng)老與居家社會養(yǎng)老之間，養(yǎng)老服務(wù)與老年居住社區(qū)之間，養(yǎng)老服務(wù)與其他相關(guān)行業(yè)之間，互相嵌入，形成“你中有我，我中有你”的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展新格局，通過養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中存量和增量的資源要素整合，最終實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。具體表現(xiàn)為：將機構(gòu)養(yǎng)老的專業(yè)化服務(wù)嵌入到居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中，居家養(yǎng)老服務(wù)中的公共需求嵌入到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中，醫(yī)療服務(wù)嵌入到居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)中，社會化養(yǎng)老服務(wù)嵌入到家庭養(yǎng)老服務(wù)中，養(yǎng)老服務(wù)嵌入到老年居住社區(qū)中，家政服務(wù)嵌入到養(yǎng)老服務(wù)中，適老化設(shè)施嵌入到養(yǎng)老服務(wù)中，康復(fù)器具配置嵌入到養(yǎng)老服務(wù)中，金融服務(wù)嵌入到養(yǎng)老服務(wù)中，信息化嵌入到養(yǎng)老服務(wù)中，物業(yè)管理服務(wù)嵌入到養(yǎng)老服務(wù)中，等等。

上海推進養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實踐

在上海，居家、社區(qū)、機構(gòu)3 類養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的內(nèi)容包括以下5 個方面：

一是居家、社區(qū)、機構(gòu)3 類養(yǎng)老服務(wù)方式的融合發(fā)展。2018 年8 月，上海市民政局發(fā)布《關(guān)于鼓勵和引導本市養(yǎng)老機構(gòu)提供社區(qū)居家照護服務(wù)的實施方案》，提出居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)三維融合的3 種服務(wù)模式：走出去服務(wù)模式，即由養(yǎng)老機構(gòu)派出養(yǎng)老護理員和其他專業(yè)服務(wù)人員，為社區(qū)老年人提供居家上門服務(wù)；請進來服務(wù)模式，即利用養(yǎng)老機構(gòu)自身的設(shè)施和服務(wù)資源，通過日間照護等方式，提供助餐、助浴等服務(wù)；合作共建服務(wù)模式，即養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或場所合作，依據(jù)雙方合作協(xié)議，由養(yǎng)老機構(gòu)為老年人提供照顧服務(wù)項目或進行委托管理。2019 年5 月，上海市人民政府印發(fā)《上海市深化養(yǎng)老服務(wù)實施方案（2019-2022年）》，提出以社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)為基點，鏈接機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老，促進各類養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)的融合發(fā)展，提高運營能力和資源利用效率。2021 年9 月，《上海市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》也提出，以社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)為基點，鏈接機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老，強調(diào)完善綜合照護服務(wù)模式，促進各類養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)的融合發(fā)展。自2021 年3 月20 日起施行的《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》規(guī)定，上海市促進居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，發(fā)揮養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的專業(yè)支撐作用，推動居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為家庭提供專業(yè)服務(wù)，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，提高養(yǎng)老服務(wù)資源利用效率。

二是醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合發(fā)展。2017 年2月發(fā)布的《上海市老年醫(yī)療護理服務(wù)體系發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭病床服務(wù)為載體，向社區(qū)、居家和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)符合標準的老年人提供上門醫(yī)療護理等服務(wù)，同時形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理床位和家庭病床的有效轉(zhuǎn)介；老年護理院推廣出入院標準，與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成合作機制，推進機構(gòu)護理與居家護理之間有效的轉(zhuǎn)介；護理站進一步夯實其社區(qū)和居家護理的托底作用，有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和老年護理院的技術(shù)支撐功能，推進醫(yī)療護理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭；支持長者照護之家等為老服務(wù)機構(gòu)申請護理站，實現(xiàn)一個機構(gòu)兩個證照，由服務(wù)機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，自主調(diào)配護理服務(wù)資源和人力，分層分類為老人提供服務(wù)。《上海市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)提供場所，引入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，按照“備案管理”“兩證合一”等要求，推動在一定規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)和老年護理床位，按照規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付范圍；鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，支持有條件的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定變更登記及備案后提供養(yǎng)老服務(wù)；支持醫(yī)師、護士到養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)開展多機構(gòu)執(zhí)業(yè)，養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)涉及醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗、病理診斷等服務(wù)的，可由第三方專業(yè)機構(gòu)提供；支持組建區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，建立有序轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)介等機制，更好地滿足老年人治療期住院、康復(fù)期護理、穩(wěn)定期生活照料以及安寧療護一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)。

三是家庭自助養(yǎng)老與居家社會養(yǎng)老的融合發(fā)展。由家庭成員之間提供的家庭自助養(yǎng)老是居家社會養(yǎng)老的基礎(chǔ)，離開家庭自助養(yǎng)老的居家養(yǎng)老是不存在的。只有將家庭自助養(yǎng)老與居家社會養(yǎng)老融合，才能形成獨立于機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老以外的居家養(yǎng)老。在我國的居家養(yǎng)老服務(wù)中，忽視了家庭照護者在老年人養(yǎng)老服務(wù)中不可替代的作用，將居家養(yǎng)老簡單等同于居家社會養(yǎng)老，對居家養(yǎng)老中的家庭養(yǎng)老沒有給予足夠的重視。《上海市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出，在持續(xù)增加養(yǎng)老設(shè)施與服務(wù)的基礎(chǔ)上，分類同步推進城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)，協(xié)調(diào)推進居家社區(qū)機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)有機結(jié)合，強化社會養(yǎng)老服務(wù)與賦能家庭養(yǎng)老相結(jié)合，統(tǒng)籌推進養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。

四是養(yǎng)老服務(wù)與老年居住社區(qū)融合發(fā)展。2018 年8 月發(fā)布的《關(guān)于鼓勵和引導本市養(yǎng)老機構(gòu)提供社區(qū)居家照護服務(wù)的實施方案》提出，以步行15 分鐘左右的路程為服務(wù)半徑，就近為社區(qū)老年人提供照護服務(wù)。步行15 分鐘為老服務(wù)范圍實際上就是養(yǎng)老服務(wù)與老年人居住社區(qū)的空間嵌入式融合發(fā)展，是養(yǎng)老服務(wù)的可及性和便利性在空間布局上的優(yōu)化。

五是養(yǎng)老服務(wù)與其他行業(yè)融合發(fā)展。《上海市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出，推動“養(yǎng)老服務(wù)+行業(yè)”發(fā)展，支持養(yǎng)老服務(wù)與文化、旅游、餐飲、體育、家政、教育、養(yǎng)生、健康等行業(yè)融合發(fā)展，創(chuàng)新和豐富養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)新模式與新業(yè)態(tài)；鼓勵物業(yè)服務(wù)企業(yè)探索開展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)；支持金融機構(gòu)開發(fā)適合老年人客戶的理財、信托等金融產(chǎn)品，鼓勵發(fā)展商業(yè)性長期護理等保險產(chǎn)品，優(yōu)化個人養(yǎng)老保障產(chǎn)品和服務(wù)，鼓勵開展“存房養(yǎng)老”、住房反向抵押養(yǎng)老保險等金融業(yè)務(wù)創(chuàng)新，鼓勵基金公司擴大養(yǎng)老目標基金規(guī)模并鼓勵投資人長期持有，增強家庭現(xiàn)金支付能力；支持社會資本設(shè)計開發(fā)更多適合老年人居住的商業(yè)住宅產(chǎn)品，鼓勵建設(shè)年輕人、老年人融合居住的綜合社區(qū)和長租公寓，支持市場主體利用自有土地、房屋，開發(fā)建設(shè)為老年人提供集居住、生活照料、醫(yī)療照護等一體的養(yǎng)老社區(qū)設(shè)施。

當前，上海全市已建的養(yǎng)老床位空置率大約為50%。同時，大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)沒有建立起可盈利的商業(yè)運營模式，仍有很多老年人缺乏便利可及的養(yǎng)老服務(wù)保障。養(yǎng)老床位空置率較高和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)盈利狀況不好的原因是多種多樣的，但仍與居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老3 類養(yǎng)老服務(wù)形態(tài)各自獨立運營，無法有效、順利地相互鏈接和延伸，尤其是不能覆蓋到面廣量大的居家養(yǎng)老服務(wù)市場息息相關(guān)。眼下的上海養(yǎng)老服務(wù)市場，一方面，機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施和服務(wù)閑置和放空；另一方面，面廣量大的居家老年人缺乏獲得養(yǎng)老服務(wù)的渠道。上海已有的機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施和服務(wù)大約只服務(wù)10%的上海老年人口（到2020年，上海社區(qū)老年助餐點月均服務(wù)人數(shù)達到12 萬人，占戶籍老年人口的2.2%；長護險服務(wù)42 萬人，占戶籍老年人口的7.87%；家庭病床數(shù)5.43 萬張，服務(wù)人數(shù)占戶籍老年人口的1.02%）。

因此，盡快將上海已有的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施和服務(wù)進行有效鏈接和融合，是提高上海存量養(yǎng)老資源和養(yǎng)老服務(wù)效率的重要舉措，是提高社會力量參與上海養(yǎng)老服務(wù)投資積極性和培育支持上海養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的重要措施，同時也是將養(yǎng)老服務(wù)覆蓋到上海所有老年人的重要舉措。

養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的關(guān)鍵幾步

大力培育和扶持各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展，建立起養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的商業(yè)模式，需要將居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)進行一體化運營。養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的良好運營，應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐。只做居家和社區(qū)養(yǎng)老，會缺乏有效贏利模式，依靠政府補貼生存，很難走上良性發(fā)展軌道。機構(gòu)作為服務(wù)的根據(jù)地，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的開展提供優(yōu)質(zhì)低價的專業(yè)人才及技術(shù)支持，降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的成本，推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的持續(xù)發(fā)展。同時，機構(gòu)深入社區(qū)服務(wù)也能獲得客戶資源。《上海市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》也鼓勵養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)專業(yè)化、連鎖化、品牌化發(fā)展。隨著居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展，上海各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)將進入兼并、重組的規(guī)模化、專業(yè)化、連鎖化、品牌化發(fā)展階段。

完善補供方和補需方基本養(yǎng)老服務(wù)政策。加強財力保障，建立基本養(yǎng)老服務(wù)穩(wěn)定投入機制，既要有直接的補需方政策，還要有支撐公共服務(wù)產(chǎn)品供給的補供方政策。在補供方政策中，規(guī)范給予各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的補供方補貼，包括投資補助、建設(shè)補貼、租金補貼、維修補貼、運營補貼、購買服務(wù)補貼等，取消各類不利于市場公平競爭的補供方政策，同時對各類補供方政策實行信息公開，加強社會監(jiān)督，營造公平競爭的市場環(huán)境。在補需方政策中，需要將社會保險、社會救助、社會福利的政策界限區(qū)別開來，確保常住上海的老年人公平享有基本養(yǎng)老服務(wù)補需方政策。長期護理保險待遇和家庭護理病床的支付對象應(yīng)是參加上海醫(yī)療保險和身體機能達到照護等級的老年人；各級政府財政的養(yǎng)老服務(wù)補貼支付對象應(yīng)當是達到社會救濟標準的老年人；享有政府投資的機構(gòu)養(yǎng)老床位的補貼對象，應(yīng)是身體機能達到照護等級的老年人；其他社會基本養(yǎng)老服務(wù)（包括社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)）的補貼政策服務(wù)對象，應(yīng)是常住上海的老年人。

完善養(yǎng)老服務(wù)價格形成機制。目前，上海公建公辦和公建民營的基本養(yǎng)老服務(wù)收費價格仍然是按照2016 年6 月上海市發(fā)展和改革委員會和上海市民政局發(fā)布的《上海市養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)收費管理辦法》執(zhí)行。由于上海公建公辦和公建民營的基本養(yǎng)老服務(wù)收費價格中的政府投入沒有計入養(yǎng)老服務(wù)成本，而民建民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的投入（包括房屋建設(shè)、租賃、裝修、養(yǎng)老設(shè)備等設(shè)施）則直接構(gòu)成了其養(yǎng)老服務(wù)成本，從而形成公建公辦、公建民營養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與民建民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)成本構(gòu)成上的不公平競爭。從營造養(yǎng)老服務(wù)公平競爭的市場環(huán)境角度，不論是國家層面，還是上海都需要完善養(yǎng)老服務(wù)價格形成機制：公建公辦、公建民營、民建民辦的養(yǎng)老服務(wù)收費價格都應(yīng)當由養(yǎng)老設(shè)施與服務(wù)的投入成本、稅金、利潤3個部分構(gòu)成。公建公辦體現(xiàn)公益性，養(yǎng)老服務(wù)收費可按照非營利原則，不考慮利潤；公建民營體現(xiàn)適當公益性，養(yǎng)老服務(wù)收費允許考慮適當利潤；民建民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)完全自負盈虧。因各級政府在機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老中投入計入養(yǎng)老服務(wù)收費成本而提高的養(yǎng)老服務(wù)收費部分，由“暗貼”改為“明貼”，制定享有公建公辦和公建民營養(yǎng)老服務(wù)收費“明貼”的老年人條件，讓公建公辦和公建民營養(yǎng)老服務(wù)收費價格“顯性化”，實現(xiàn)老年人平等享有基本養(yǎng)老服務(wù)，促進各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)平等競爭。至于公建公辦和公建民營基本養(yǎng)老服務(wù)收費從“暗貼”改為“明貼”的經(jīng)濟因素，應(yīng)該納入地區(qū)的社會救濟或社會福利化政策體系中進行統(tǒng)籌。

加強養(yǎng)老服務(wù)市場事前事中事后的綜合監(jiān)管。政府應(yīng)著力做好養(yǎng)老服務(wù)市場的事前、事中、事后監(jiān)管。事前監(jiān)管，即制定養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、服務(wù)、管理、技術(shù)、安全等標準和規(guī)范，并依照標準和規(guī)范實施監(jiān)管；制定養(yǎng)老服務(wù)政府監(jiān)管責任清單，明確各級政府及相關(guān)政府職能部門在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的監(jiān)管職責分工；健全養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)自律規(guī)范，推動行業(yè)誠信體系建設(shè)，實施行業(yè)服務(wù)規(guī)范和職業(yè)道德準則等。事中監(jiān)管，即定期對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備、人員配備、管理水平、服務(wù)質(zhì)量等進行綜合評定和日常監(jiān)測，并將評定和監(jiān)測結(jié)果向社會公布；建立養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)信用檔案，記錄其設(shè)立與備案、日常監(jiān)督檢查、違法行為查處、等級評定結(jié)果等信息。事后監(jiān)督，即及時受理與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的投訴、舉報，對接到的投訴、舉報及時核實處理；對嚴重失信的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，由相關(guān)部門依法實施懲戒；對養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域非法集資、詐騙等違法行為依法予以查處等。

此外，強化養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)，從老年人照護實際需求出發(fā)，開展養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員的針對性培養(yǎng)；健全養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員教育培訓體系；完善養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員激勵褒揚機制等，對上海養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展都至關(guān)重要。■