DRG支付視角下分級診療現狀及政策建議

劉 鋒 曾偉航

一、前言

隨著人們生活水平的提升，對于醫療衛生服務的需求也在增加。但由于我國目前高水平的醫療資源仍有限，三級醫院人滿為患，因此分級診療政策應運而生，其目的在于提升人民群眾對于醫療資源的可及性，將患者分流到不同層級的醫療機構，解決群眾看病難的問題[1]。DRG 付費方式是我國最新實施的醫保支付方式，與之前的按項目醫保支付不同的是，DRG 付費方式是一種根據不同病組醫保部門支付不同醫療資金的預付方式，對醫院進行精細化管理，引導醫生規范自身醫療行為有著重要的作用，作為新推行的醫保支付方式，對于促進落實分級診療體系有著重要的作用。目前，關于DRG的文獻研究主要集中在政策實施前后醫療費用的變化，而對于DRG 支付方式的實施如何影響分級診療影響的研究較少。因此，本文將通過分析DRG 支付方式與分級診療的相似之處與目前推進工作中遇到的難題，提出相關政策建議，為推進分級診療體系建設提供參考。

二、DRG 醫保支付方式改革必要性及運作機制

醫保支付方式是醫?；鸢l揮戰略購買作用，協調醫療服務供給、引導醫療衛生資源配置的重要工具，不斷推進的醫保支付方式改革正在對中國醫改整體格局、醫療醫藥行業生態產生重大而深遠影響。截止目前，我國建立了覆蓋全民的醫療保障體系，增強了人民群眾的幸福感，但由于醫保資金籌款難、人口老齡化、疾病譜變化給醫?；鹂沙掷m運行帶來了不穩定性。因此，醫保支付方式的改革就是推動患者有序就醫，從對醫?；鹬Ц兜慕嵌绕仁贯t療機構自身規范醫療行為，減少不必要的醫療項目，從而減輕患者醫療負擔，降低醫?；鹬С?。DRG 支付方式的設計原理是通過臨床指引路徑、醫療資源的消耗量將不同的病例分到不同的組別中，同時根據疾病的嚴重緊急程度賦予不同的權重。通過將其量化后，就可以讓不同層級的醫療機構在提供服務時有進行對比的參照物。醫療機構所提供的服務是面臨各個區域的患者，三級醫院與二級醫院目前的分工范圍與邊際存在不清晰，往往在某些常見病與多發疾病存在重合，較多的患者出于自身認知，對于更高級別能提供更好醫療服務的三級醫院趨之若鶩，形成了頭部醫院人滿為患，基層醫療機構無人問津，在一定程度造成看病難、看病貴的問題。因此，新醫改要求從支付端口徑改變，通過醫保基金支付規范醫院的服務項目，使常見病、慢性病、康復期患者不再前往三級醫院就醫，解決目前看病難、看病貴等問題。

（一）合理確定醫療機構醫保基金總額

在確定醫療機構當年所有醫?；鸪貢r，應在保障醫療機構合理運行的前提下，按照因地制宜，根據該地區醫療機構數量和醫療機構自身能力，統籌分配醫?；?，在控制醫保基金支出的前提下實現提升醫療服務質量的目標。首先考慮所在地醫保局上一年醫保基金收支情況，再綜合下一年出臺或調整的衛生政策、醫療機構所提供的項目數量、醫療服務質量、自身財政情況等因素，與財政部門、衛生健康委員會共同設置醫保金額預算，保障醫?；鸾】颠\行。

（二）強化監管，實現醫療機構精細化管理

與以往醫保監管不同，DRG 支付方式的監管要求加強動態監管，不僅是監管醫?；鸬氖褂?，更要對于醫療行為的規范性進行監管，降低醫療機構多開檢查項目的可能性，保障患者合法權益，在不增加醫療費用的情況下，保障醫療質量，實現整個流程的監督機制。通過不定時的監管考核，將監管的成效納入醫保資金的績效考核，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。

（三）建立激勵機制

通過設立醫?；鸾Y余自用的責任機制，激發醫療機構自身降低醫?；鸬膭恿Γ档歪t療成本。對于超支部分，在醫保機構與衛生健康委員會對超支原因進行分析研究、清楚各方責任后，由醫保部門與超支的醫療機構按照比例分攤超支部分。對于設置的醫保基金總額應控制其增長速度，具體增長速率應邀請醫保專家、臨床一線醫生、衛生健康委員會領導等共同研究，確保指標的科學合理性。對于三級醫院，可通過醫聯體及各級醫療機構不同的醫保支付比例對醫療費用的調節作用，引導患者形成合理的就醫秩序，形成分級診療。對于由于某些重大政策變動或疾病爆發等客觀因素，醫保部門應考慮實際情況，對于影響較大的醫療機構給予相應的補償，例如增加醫?；痤~度。

三、DRG 支付方式改革與推動分級診療的內部邏輯關系

一是在政策制定的層面上，我國在設計醫療政策，推動醫療體制改革的過程中，始終認為DRG 支付方式改革是推動分級診療、形成醫療合理布局的具體措施。例如《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出，通過完善醫保支付機制和利益轉移機制，促使醫療機構精細化自我管理，規范醫療行為，減少不必要的醫療項目，降低患者醫療負擔。關于推動DRG 支付改革的相關文件也指出，實行支付方式改革目的在于倒逼醫療機構規范自身醫療行為，在保證醫療質量的前提下降低醫療成本，推動分級診療。DRG 支付方式的改革更多是具體措施，而分級診療更多的是在頂層優化就醫秩序，兩者的關系是戰術與戰略的關系。

二是DRG 與分級診療的設計原理有相似之處。DRG 是根據各種疾病的疑難情況、是否緊急、是否存在并發癥、病人的年齡、醫療資源的消耗量，分成不同的疾病組，并結合當地實際情況，調整不同病種的權重來調整病種的醫保補償費用，引導大型公立醫院更多提升自身服務能力，收納疑難雜癥患者，將輕癥患者向下轉診到基層醫療機構，從醫療費用的角度要求醫院主動下沉輕癥患者，收納重癥病人，使群眾能更好地享受到醫療服務。而分級診療的原理則是根據該地區所有的公立醫療機構的不同服務能力及級別，差異化收納病人，讓群眾在家門口就能看好病，形成有序的就醫格局。兩者均是要求根據不同的病種對醫院進行分層，從醫院自身或醫保的角度進行調節，促進形成合理的就醫格局。

三是兩者目標具有共通性。通過建立有序的分級診療機制，使得康復期患者選擇基層醫療機構，常見病患者選擇二級醫療機構，減輕大型三級醫院醫療資源壓力，分流不同類型患者，提升對醫療資源的利用率。同時，因為患者更多的選擇了基層醫療機構，減輕了患者的就醫負擔，實現解決病人看病難、看病貴的問題。而DRG 支付方式的改革則是限定了某個病組的醫保支付限額，迫使醫院減少非必要醫療項目，防止為了自身利益而過度醫療，從原有的多勞多得思維轉變成優勞優得，保證患者就醫質量的同時降低負擔，解決患者看病貴問題。

目前，醫療改革的重點是推動DRG 支付方式的改革與推進分級診療。其中，分級診療的目的是完成病人的合理分流，減輕大型公立醫院的虹吸效應，避免大型公立醫院人滿為患，實現群眾大病不出縣，小病不出鄉的目標。而DRG 支付方式的改革目標則是要求醫院在保證醫療質量的前提下，減少不必要的醫療項目，降低患者醫療負擔。DRG 支付方式改革與分級診療的目的一致，DRG 支付方式的改革使大醫院將常見病、康復期患者下沉到基層醫療機構，推動分級診療的進程，而分級診療的實現有助于病人分流，使只有疑難雜癥患者去大型三級醫院，也能降低三級醫院醫生工作負擔，保證醫院的合理收益。兩者改革有助于規范就醫行為，實現患者分流，促進群眾對于醫療資源的可獲得性，同時還能降低患者就醫負擔，推動實現健康中國2030 目標。

四、DRG 支付方式下分級診療運行中存在的問題

（一）DRG 低碼高編阻礙分級診療運行

目前，國際上認為DRG 支付方式是一種較為科學的醫保支付方式，能有效降低患者醫療負擔，能使醫院減少對于患者進行不必要的醫療項目，但仍存在一些問題[2]。目前，DRG 設計的主要依據是根據主診斷的情況，判斷疾病的嚴重緊急程度，疾病越嚴重，越緊急，疾病的權重越高，醫院所能獲得醫保支付經費也越多，直接關系到醫療機構的收益和醫生自身的績效，進而影響醫生的醫療行為。因此，醫生出于自身利益的考慮，將原有診斷編碼進行升級診斷或者增加原本不存在的診斷來獲得更多的醫?；鹬Ц叮瑢⒃究梢栽诨鶎俞t療機構的患者留在大型公立醫院，既不利于醫?；鸬慕】颠\行，也會加重患者的醫療負擔，不利于分級診療的推動。

（二）醫院選擇性收納病人，拒收病情嚴重病人

大型醫療機構為了獲取更多醫保資金結余，實現自身規?；l展，選擇盡量接受同病組中癥狀較輕，情況穩定的患者，而對于同病組病情緊急、癥狀較為復雜的則拒絕接收。而在國務院發布的關于分級診療的文件中則指出，三級醫院應該接收疾病復雜嚴重的患者，輕癥常見病應就近選擇基層醫療機構就醫，醫院這一行為明顯與國務院推動分級診療的目的不符。

（三）缺乏可量化的轉診指標和醫保監管適應性不足

實行DRG 支付方式改革后，對于分級診療的作用在于，大型醫療機構對常見病與多發病的醫保盈余有限，三級醫院不得不將此類病人向下轉診到下級醫療機構，但目前效果并不明顯，其原因是缺乏可量化的轉診標準[3]。我國在推廣醫聯體建設時往往結合自身實際情況，形成了多樣的醫聯體模式，而不同的醫聯體模式往往會有不同的雙向轉診的模式和標準，整個體系較為混亂，更多的是根據臨床醫生自身經驗，而沒有可量化的標準作為指導來進行轉診，未形成規范可推廣的轉診標準。公立醫院都是收支自負，政府對于公立醫院的財政投入不到其收入的百分之十，而分級診療的實行和DRG 支付方式的改革，二、三級醫院如果將部分病人向下轉診，將會導致醫院收入下降，收益減少，在缺乏財政補助的情況下，醫院可能出現破產無法運行的情況，因此醫院主動轉診患者的積極性并不高。

（四）基層醫院能力不足，群眾缺乏信任

從按項目付費到DRG 支付方式的改革推動分級診療需要具備的前提是基層醫療機構能接住三級醫院下放的病人，而對于絕大部分地區的基層醫療機構而言，無論是醫療設施的配置還是高水平的醫務工作者，其數量都要遠遠低于該地區的大型公立醫院，而處在中間層次的縣城二級醫院其專業科室的能力仍有待加強，這也是即使通過DRG 支付方式改革推動三級醫院向下轉診病人，三級醫院人滿為患現象仍然存在的原因。分級診療的核心內涵是大醫院收納急重癥患者，而常見病、輕癥、康復期的病人選擇基層醫療機構。由于大醫院就醫環境好，臨床醫務人員技術高超且目前就醫便利，選擇大醫院就醫往往是群眾的第一選擇，而對于基層醫療機構來說，基層首診制度仍未夯實，且基層醫療機構水平有限，患者往往缺乏信任[4]。

五、政策建議

（一）加大監管力度，減少非必要醫療項目

為了防止醫療機構進行低碼高套，違規獲取醫保資金，醫保部門要加強監管[5]。首先，要針對目前支付方式的改革升級監察系統，實現對于醫療信息的實時檢驗，能對醫生的醫療行為進行監控，規范醫療行為。其次，加強對病案的審核，通過對醫務人員進行培訓，規范病案填寫要求，提高病案質量，針對病案的高編碼和高套行為加大懲罰力度。倡導醫院收納符合自身水平及定位的患者，主動雙向轉診患者，保證患者實現分級治療。最后，多元化監督方式，在日常監督監察的基礎上加強動態飛檢，對于不合理的醫療行為進行核查，減少不必要的醫療檢查項目，在保證醫療質量的前提下提高醫?；疬\行的可持續性。

（二）實現DRG 與分級診療的雙向聯動，實現患者合理分流

為了保證患者實現合理分流，減輕患者醫療費用，實現小病不出鄉，大病不出縣，就需要聯通DRG 支付方式與分級診療。DRG 是一種全新的醫保支付方式，其設計原理就是根據疾病的嚴重性、緊急程度、所需求的醫療資源量設立指標。因此，可以根據CMI 等指標為各級醫療機構接診范圍提供參考，對于疾病嚴重緊急程度較高的病人分流至大型公立醫院，而對于輕癥患者和術后康復患者則可以去基層醫療機構，這就實現了患者合理分流[5]，推動了分級診療的運行。同時，各級醫療機構為了留得住患者，治得好，通過引進人才、加強與其他醫療機構交流學習，提升自身醫療實力，避免在自身治療范圍內的病人流失。

（三）多方合力科學制定DRG 支付標準

在DRG 運行制定各類病組相關指標時，相關政府部門應邀請醫保基金測算專家、相關病組臨床醫生、財政部門相關分析專家，結合醫療機構在區域定位，以過往醫療費用為參考，在考慮不同疾病情況的復雜程度、醫療資源消耗量、區域差異等制定相對比例。同時，為了促進分級診療發展，也要賦予不同級別的醫療機構不同的差別費率，科學合理地制定DRG 標準，避免臨床醫生由于醫保費用超支而推諉患者就醫，保證醫療機構在確保醫療質量的基礎上減少不必要的醫療項目，減輕患者醫療負擔。同時，加強宣傳引導，促進常見病、輕癥及康復期患者選擇基層醫療機構就醫。

（四）以DRG 病組指標為依據，規范雙向轉診

由于我國目前雙向轉診運行中缺乏明確的上轉下沉標準，醫療機構出于自身利益考慮往往拒絕將病人下沉基層醫療機構，而DRG 在對病組進行分類時則考量到了疾病的嚴重程度。因此，可以CMI 等相關指標為依據，將其設立為各級醫療機構接受病人的參考值。通過量化雙向轉診的標準，使雙向轉診和分級診療制度走向標準化的道路。同時，應加強對于雙向轉診制度的監管，減少不規范轉診，降低醫療機構和臨床醫生出于自身利益而拒絕轉診的情況。

（五）建立多元化的醫生績效考核標準，提升醫生積極性

目前，我國大量醫療機構的醫生績效管理考核標準是考慮醫生所治療病人的數量、開展治療的項目及對醫院的創收，未能基于目前DRG 支付方式改革和分級診療修改績效考核規范，醫生在此基礎上缺乏推動分級診療的動力。醫療機構應根據自身定位，將推動DRG運行和分級診療納入醫生的績效考核中，例如雙向轉診率、接收嚴重緊急病癥病人占所有病人的比例，破除原有多勞多得的績效導向，改為優勞優得的取向。并將此類指標納入職稱考核中，有助于醫生積極主動將常見病多見病患者或康復期患者下沉基層醫療機構，降低患者醫療負擔。

（六）完善醫保資金預付打包制度，發揮醫保資金調控作用

目前，我國大量公立醫療機構建立醫聯體集團或醫共體集團，可倡導對于醫聯體集團實施總額支付機制，鼓勵醫聯體內部各醫療單位按照自身定位及強制科室制度進行分工協作，不僅有助于解決大型公立醫院醫保資金不足的問題，還因為將醫聯體作為一個整體單位支付醫保資金，有效解決了大型公立醫院不愿將病人下沉基層醫療機構的難題。由于目前我國各級醫療機構的報銷比例差距較小，普遍不超過百分之十，不同層級醫療機構的醫療負擔相差不大，基于患者自身認知情況，患者更愿意去大型公立醫院就診。因此，應考慮加大對于各級醫療機構報銷的差異程度，從經濟維度刺激患者首選基層就診[6]。

六、結語

目前，由于醫?；鹁o張，我國進行了醫保支付方式的改革，從原有的按項目付費轉變為DRG 支付方式，其目的在于降低患者的醫療負擔，保障醫?；鹌椒€運行。DRG 支付方式其內部邏輯與分級診療有諸多相似之處，其目的都是使患者形成良好的就醫秩序，在保障醫療質量的前提下減少支出，因此需要加強對醫療機構的監管，使醫療機構從內部進行改革，收納符合自身定位的患者，促進分級診療發展。