醫保基金風險管理研究

李春霖 李小娜

一、前言

黨的二十大報告明確提出了完善社會保障制度、促進醫保、醫療、醫藥協同發展的要求，為醫保基金的風險管理提供了根本遵循。如何科學、高效地管理和運營醫保基金，使其能滿足人民群眾不斷增長的醫療需求，是當前面臨的重大挑戰。同時，如何做好醫保基金的風險管理，避免基金透支，也是需要深入研究的重要課題。基于此，本文對醫保基金的風險管理進行了深入地探討和分析。

二、醫保基金風險管理的重要性

（一）保障醫保基金的長期穩定

在探討醫保基金風險管理的重要性時，首要考慮的是其對保障醫保基金長期穩定的影響。醫保基金的穩定性是整個醫療健康體系中的關鍵環節，只有醫保基金穩固，才能確保每一個參保者都能在關鍵時刻獲得必要的支持。穩定的醫保基金不僅為參保者提供了物質支撐，更為其帶來了心理安全感，增強了對醫保制度的信任。風險管理起到了不可或缺的作用，時刻監控醫保基金面臨的潛在風險，從而采取預防和干預措施。考慮到醫療行業中存在的各種欺詐和過度醫療行為，對醫保基金造成的潛在損害不容忽視。風險管理就是要在這些行為發生之前進行預警，并提供相應的應對策略。同時，風險管理也幫助醫保基金管理者深入了解醫療服務的供需關系，提前預測可能的變化，并及時調整策略，以滿足廣大參保者的需求，不僅有助于資源的合理分配，更有助于提高醫保基金的使用效率。因此，當醫保基金管理者能夠從多個維度有效地識別、評估、控制并應對風險時，醫保基金的長期穩定得到了真正意義上的保障。

（二）維護社會和諧與公眾信任

醫保基金風險管理同樣關乎社會和諧與公眾信任的維護。醫保制度是社會安全網的重要組成部分，廣大民眾對其抱有厚望，只有當醫保基金運行穩定、能夠持續為患者提供必要的醫療服務時，公眾才會對其產生深厚的信任。風險管理在此起到了至關重要的作用，不僅確保了基金的安全，還增強了公眾對醫保制度的信心。當醫保基金管理者能夠有效應對各種風險，防止支出失控、資金濫用等問題時，公眾會感受到制度的公正和透明，從而更加信賴醫保制度。相反，如果風險管理不當，可能會導致公眾對醫保制度失去信心，引發社會不滿和不和諧[1]。從這兩個維度來看，醫保基金風險管理不僅確保了基金自身的穩定運行，還對社會整體的和諧與穩定產生了積極的推動作用。

（三）預防潛在的基金透支風險

醫保基金的核心目標是為廣大民眾提供醫療保障。為了實現這一目標，基金的持續穩健運作是前提。因此，當探討醫保基金風險管理的重要性時，其在預防潛在的基金透支風險方面的作用不可忽視。對于醫保基金而言，由于其資金量龐大、運作模式復雜、涉及各類參與方，如醫療機構、藥品供應商等，所面臨的風險錯綜復雜，風險可能源于欺詐行為、操作失誤、管理不善等多個方面。有效的風險管理體系能夠提前識別并采取措施減少風險，例如，定期的財務審計、對資金流向的嚴格監控，以及對于異常資金流動的快速響應機制等，都是預防基金透支風險的關鍵策略。此外，任何形式的基金透支不僅僅影響到參保患者看病就醫，還對醫保基金的穩定運行造成損害，導致公眾對醫保制度的信任度下降，影響社會和諧穩定。因此，從維護社會穩定和公眾信任的角度出發，預防基金透支風險也顯得尤為重要。

三、醫保基金風險管理中存在的問題

醫保基金承載著巨大的公共利益，但在其運行過程中，存在一系列風險管理問題，嚴重影響了基金的健康運轉。第一，風險評估機制不完善。風險評估是風險管理的第一步，其質量直接決定了管理的效果，然而，醫保基金的風險評估機制尚不完善。一是評估工具和方法過于簡單或者陳舊，無法準確捕捉到醫療領域中新出現的風險因子。二是評估過程中時常忽略了基金運行中的某些環節，如藥品采購、服務提供等，導致評估過程存在盲區。三是評估周期過長，難以及時反映市場和政策環境的變化，從而使得風險管理策略失去實時性。第二，缺少風險監控系統。目前，醫保基金缺乏實時、高效的風險監控系統，一旦出現風險，不能夠迅速被發現和處理。例如，對于不合規的醫療費用報銷，缺乏監控系統導致其長時間未被查處，給基金帶來巨大損失。第三，員工缺乏風險管理意識。人是組織中的關鍵因素，然而，在醫保基金的管理和運行中，部分員工缺乏必要的風險管理意識，不僅導致員工在日常工作中疏于監控和管理風險，還因為對風險的認知偏差而做出錯誤的決策。第四，審計與監管流程存在漏洞。審計與監管是確保醫保基金安全、合規運行的重要手段，但當前的審計與監管流程存在一些漏洞。例如，審計范圍可能不夠廣泛，導致某些關鍵環節被忽略，或者監管部門與醫保基金之間的信息溝通不暢，導致監管失效。第五，醫療機構缺少風險管理文化。部分醫療機構對風險的態度過于樂觀或悲觀、對風險管理的重要性認識不足，或者當風險真的發生時，醫療機構內部的應對機制混亂、缺乏統一。

四、醫保基金風險管理的措施

（一）定期風險評估機制

在醫保基金的管理過程中，風險評估起到了決定性的作用，而通過定期評估，深入、系統地了解和掌控各種可能的風險，持續的關注與跟蹤，使得整個醫保體系更具韌性，能夠迅速適應并應對各種突發情況。為了實施高效的定期風險評估，明確時間框架是第一步。每一次評估的準備工作都需要進行大量的前期調研和數據搜集，對于醫保基金而言，數據不僅涉及其自身的財務狀況和運營模式，還包括廣泛的醫療服務數據、醫藥產業變動，甚至是國際醫藥市場的趨勢。因此，與各個部門和機構的溝通協作顯得尤為重要。跨部門、跨領域的合作，能夠為風險評估提供更全面、更深入的數據支持。此外，數據的分析和解讀也是一項關鍵任務，不僅要求具備對數據的敏銳洞察力，還需要能夠從中發現與眾不同的模式和趨勢。這樣的深入分析，能夠提前預測到潛在風險，為其制定有效的應對策略。為了確保評估結果的準確性和可靠性，每次評估后都需要對其進行細致審查，確保其與實際情況高度吻合[2]。

（二）構建實時風險監控系統

隨著人民群眾醫療服務需求的不斷增加，醫保基金支出的不斷增長，醫保基金對風險的監控需求也相應增強，為此，構建一個實時風險監控系統顯得尤為關鍵。有效的實時風險監控系統不僅需要緊密圍繞醫保基金的運營目標，而且還要能夠靈活應對各種突發情況。明確系統的目標和功能是至關重要的基礎工作，不僅要確定系統應監控的風險類型，如透支風險、騙保風險及流動性風險等，還需要為各風險類型量身定制詳細的監控指標，如此才能確保監控的深入和全面。隨后，選擇的技術平臺和工具需要具備足夠的靈活性和拓展性，才能支持持續的技術更新和擴展。例如，采用大數據技術可以加強對各種數據的整合能力，區塊鏈技術則有助于確保數據的透明性和真實性[3]。數據來源的選擇也顯得尤為關鍵。實時風險監控系統必須能夠實時獲取、整合和分析各種數據源，不僅包括傳統的醫保數據，還有與之相關的各種經濟、社會和技術數據，如此，系統就能為風險管理團隊提供更為全面、準確和實時的信息支持。在系統完成構建后，維護和優化的工作也不容忽視。實時風險監控系統應該定期進行各種性能和功能的測試，以確保其始終處于最佳狀態。

（三）開展風險管理培訓與教育

首先，確定培訓與教育的目標群體。不同層級的員工需要不同的培訓，例如，基金管理層需要對風險管理的戰略意義有深入了解，而一線的管理人員則需要具體的技能來識別和應對日常的風險。其次，針對不同的目標群體，設計有針對性的課程。例如，可以為基金管理層提供一個關于整體風險管理框架的研討會，而為一線管理人員提供更為具體的風險評估和控制的技能培訓。再次，除了傳統的課堂培訓，也可以利用現代技術，如在線培訓平臺，模擬交易系統等，來為員工提供更為實際和互動的學習體驗，不僅可以幫助員工更好地掌握風險管理的理論，還可以在實際操作中鍛煉技能。另外，考慮到風險管理的知識和技能是不斷發展的，培訓與教育應該是一個持續的過程，需要定期評估員工的風險管理能力，找出培訓的盲點，并根據市場和技術的發展調整培訓內容。同時，鼓勵員工主動參與風險管理的學習和研討。可以為員工提供相關的學習資源，如專業書籍、研討會或者培訓課程的資金支持。此外，定期組織內部的風險管理分享會，鼓勵員工分享在實際操作中的經驗和教訓，也是有效的學習方式。

（四）強化內部審計與外部監管

醫保基金作為一個涉及巨大資金流向的公共體系，其透明度、效率和公正性對于社會公眾至關重要。為確保基金的正常運作，防范可能的風險，強化內部審計與外部監管是其中的核心措施。內部審計是一個組織內部的、獨立的、客觀的保證和咨詢活動，旨在增加價值并改進組織的運作。為了確保醫保基金的安全穩定，首先需要設立獨立的內部審計部門。此部門需要配備專業、經驗豐富的審計人員，并定期對基金的運作進行審計。審計的重點不僅僅是財務數據，還包括基金的管理制度、操作程序、風險控制機制等。通過深入、細致地審計，可以發現并糾正潛在的問題，提高基金的管理質量和效率。除了常規的審計活動，還需要建立快速反應機制。當發現重大問題或異常情況時，審計部門應迅速向基金的管理層報告，并提出糾正措施。同時，所有審計結果和建議都應記錄在案，并對外公開，確保透明度和公眾的知情權[4]。外部監管則是由國家或地方政府、專業機構等外部組織對醫保基金進行的監督和管理。需要明確監管的法律和政策框架，制定和修訂與醫保基金相關的法律法規、政策和標準，為外部監管提供明確的依據和指引。此外，監管機構還應設立專門的醫保基金監管部門，配備專業的監管人員，并定期進行培訓，確保其具備足夠的專業知識和能力。監管的重點是對醫保基金的運作進行全面、深入的檢查，包括對基金的財務報告、管理制度、風險控制等進行審核。對于發現的問題，監管機構應提出整改要求，并對未按要求整改的基金進行處罰。為了確保監管的有效性，還需要建立多方合作機制，鼓勵公眾、媒體、社會組織等參與到醫保基金的監管中來。例如，可以設立醫保基金的公眾監督委員會，由各方代表組成，參與到監管決策中，確保醫保基金的公正、公開、公平。

（五）建立全員參與的風險管理文化

建立全員參與的風險管理文化要求每一個參與醫保基金工作的人都認識到自己在風險管理中的角色和責任。第一，領導層應為風險管理樹立明確的標準和期望。高層管理人員不僅要通過自己的行為為員工樹立榜樣，更要明確地傳達對風險管理的重視。例如，高層管理人員可以定期召開全員大會，強調風險管理在醫保基金中的核心地位，以及每個員工在其中的角色。第二，鼓勵員工對潛在的風險提出警示和建議是另一個關鍵措施。為此，可以建立匿名的風險提示熱線或郵箱，讓員工在發現可能的問題時隨時提出，不必擔心任何的負面后果。同時，對于提出有效建議的員工，應予以適當的獎勵或表彰，以進一步鼓勵大家的參與熱情[5]。第三，對于那些在風險管理中表現出色的部門或團隊，應予以正面激勵，不僅可以是獎金獎勵，更可以是公開地表彰或推廣其在風險管理中的成功經驗，讓其他部門和團隊學習和借鑒。第四，為了確保全員參與的風險管理文化能夠持續并深入人心，應定期評估這一文化在組織中的普及程度和效果，可以通過員工問卷、小組討論或其他形式進行。評估的結果將有助于進一步優化和調整風險管理的策略和做法，確保員工更好地適應組織的實際需求。

五、結語

在面對醫保基金管理的挑戰時，必須明確認識到風險管理的重要性并采取有效措施。通過多方面的努力，包括定期的風險評估、實時監控、培訓教育、審計監管以及培育風險管理文化，可以為保障基金的安全、穩定與高效運作提供堅實的保障，為未來打下堅實基礎。