基于區(qū)塊鏈技術的醫(yī)院內部控制優(yōu)化研究

黃紀曦

一、前言

近年來，國家不斷強調醫(yī)院對于內部活動的自我監(jiān)管和風險控制，著力提高內部治理能力，提升信息化管控水平。內部控制深入醫(yī)院管理的方方面面，與業(yè)務管理、財務管理、實物管理和職工管理均有著密不可分的聯(lián)系。內部控制工作量相對較大，對數據信息的要求較高，不僅對管理人員工作能力和醫(yī)院智能化建設提出了更高的要求，也正在重塑醫(yī)院的組織和制度體系。區(qū)塊鏈是政府重視和推廣的先進技術之一，具有分布式核算和儲存、可追溯性、防止信息篡改和去信任的特點，對于區(qū)塊鏈及其相關技術進行科學合理的應用，能夠幫助醫(yī)院持續(xù)改善內部控制環(huán)境，提升內部控制細化、量化程度，強化風險評估與管理，有利于打破傳統(tǒng)內部控制模式的局限，因此值得引起醫(yī)院及衛(wèi)生管理部門的重視。

二、當前醫(yī)院內部控制存在的不足之處

（一）財務方面：預算剛性約束不足，收支管理風控薄弱

全面預算管理對于醫(yī)院的經濟活動效率提升具有重要意義，也是醫(yī)院資金風險防控的重要手段。目前，醫(yī)院普遍不夠重視預算工作，預算編制流于形式，預算執(zhí)行較為隨意，預算執(zhí)行情況不能實時反饋至管理層，預算績效缺乏科學的考核機制，預算管理表現與臨床科室的績效分配沒有掛鉤，導致全面預算管理既沒有實現自身的“全面性”，也不能對于醫(yī)院的經濟活動形成剛性約束。由于對預算收支的敏感程度較低，隨之產生的還有收支管理上的風險，部分醫(yī)院對于收費、現金和票據的管理流程存在漏洞，出現票據或財務造假、套取挪用資金的情況。由于收入渠道的擴展，收費員和信息技術人員也可能串通舞弊，挪用微信、支付寶等互聯(lián)網方式繳費的醫(yī)療收入資金，按傳統(tǒng)的手工對賬方式進行監(jiān)管的工作量巨大，難以及時發(fā)現問題并迅速糾偏。

（二）資產方面：資產及建設項目全生命周期管理難度大

資產及建設項目的全生命周期管理，不僅包括從前期調研、可行性分析及立項開始，到開展招標采購、資產入庫/項目建設、驗收付款等環(huán)節(jié)，還包括資產和建設項目的使用、維護、更新、報廢及處置等環(huán)節(jié)。醫(yī)院的實物資產往往采購效率較低，質量把關不嚴，資源在各科室間分配不合理并且缺乏動態(tài)追蹤的機制，整體管理不夠精細。醫(yī)院對于工程項目的管理則普遍存在著工程內容和期限變更管理混亂、審批流程或手續(xù)不完善、合同未按條款履行以及資金支付進度不合理等問題。由于此類工作涉及諸多管理部門，與多種類型的外部機構開展合作，需要職工具有細分領域的專業(yè)知識，審批流程繁瑣，存在海量的資料文本，而且工作信息化程度相對較低，內控監(jiān)管難度大。

（三）業(yè)務方面：醫(yī)療活動監(jiān)管困難，教學科研資金浪費

醫(yī)療業(yè)務是高度專業(yè)化的活動，診療的過程中往往缺乏直接的監(jiān)管手段，醫(yī)療質量控制難度大。過度的檢查、化驗及治療活動將造成過度的藥品使用及不合理收費情況，診療方式的判斷與選擇需要明確責任，避免病案信息造假。承擔教學、科研任務的醫(yī)院由于能夠獲得部分經費補貼，對于教學及科研經費支出、材料使用、設備購置及設施改造往往傾向于超出普通標準，可能存在資源浪費現象，對科教活動的投入與獲得的產出、成果是否匹配等績效評價工作監(jiān)管不到位。受限于技術鴻溝和信息壁壘，醫(yī)院的專業(yè)活動事后監(jiān)督往往通過自評或同行評議等方式開展，監(jiān)督形式較為單一，亟待開發(fā)新的監(jiān)督評價手段。

（四）信息方面：缺乏信息共享機制，數據利用效率低下

醫(yī)院的內部控制不僅覆蓋了運營的各個環(huán)節(jié)，還涉及互聯(lián)網診療、醫(yī)療聯(lián)合體等外部溝通工作，具體工作涉及范圍較大，往往需要各個科室共同協(xié)作完成。在能夠涵蓋醫(yī)院所有信息、數據的平臺系統(tǒng)建設完成之前，各科室往往通過自主建設的信息系統(tǒng)分別完成內部控制的各項管理工作，信息的互通互聯(lián)程度低，數據質量參差不齊，資料難以實現重復利用。溝通成本較高，信息上下級之間的傳遞速度較慢，信息傳遞不完整，醫(yī)院領導難以迅速進行決策。醫(yī)院的對外溝通配合則往往疏于管理，缺乏科學的工作流程和健全的監(jiān)管機制，難以安全合理共享資源及信息。在開展互聯(lián)網醫(yī)療業(yè)務和醫(yī)療聯(lián)合體合作時，上述問題體現得更為明顯，當內部信息與外部溝通過程相結合時，內部信息傳遞效率的缺陷將被放大。

三、區(qū)塊鏈優(yōu)化醫(yī)院內部控制的邏輯契合

（一）區(qū)塊鏈核心邏輯與技術優(yōu)勢

區(qū)塊鏈是一種利用塊鏈式數據結構來驗證與存儲數據的技術，由多個層次、不同類別的技術綜合構成，其核心技術包括分布式賬本、加密技術、共識機制和智能合約[1]。分布式賬本指區(qū)塊鏈上的信息按時間順序記錄在不同地方的多個節(jié)點上，且每一個節(jié)點都記錄的是完整信息，只要記賬節(jié)點足夠多就能保證數據不會丟失，并且一般情況下不存在所有節(jié)點的數據同時被篡改的可能性，儲存在不同節(jié)點的數據可以相互監(jiān)督和印證，提高了信息的可靠性[2]。密碼學技術為區(qū)塊鏈上信息和用戶的隱私提供了保障，通過哈希算法、數字簽名和公開密鑰密碼等技術的綜合應用，確保上鏈信息安全。共識機制是區(qū)塊鏈所有節(jié)點如何去認定區(qū)塊鏈記載信息有效性和一致性所達成的共識，常見的機制包括工作量證明、權益證明、時空證明及股份授權證明等，共識機制是防止信息篡改的重要手段[3]。智能合約是基于已記錄的可信的數據，由計算機自動執(zhí)行預先通過編程寫入的合同規(guī)則、條款要求的活動，不需要第三方監(jiān)督或人為干預的情況下自主完成合約事項的執(zhí)行，在預防舞弊的同時提高工作效率。

（二）區(qū)塊鏈信息數據的開放程度

根據信息的共享程度不同，區(qū)塊鏈可以劃分為私有鏈、公有鏈和聯(lián)盟鏈三種類型[4]，醫(yī)院應當根據實際業(yè)務的需求，在不同的應用場景中合理選擇、綜合運用適當的技術輔助內部控制。其中，私有鏈僅限于機構內部單獨使用，不對外開放數據的修改和查閱，私有鏈具有較快的運行速度和較低的運行成本，抵抗外部攻擊的能力較強，但不能實現完全的去中心化，適用于醫(yī)院數據庫管理、工作審批或內部審計等不對外披露信息的管理環(huán)節(jié)。公有鏈則允許任意機構和個體接入數據的維護和讀取，不需要獲取許可，不受某一個機構的控制，但其缺點為信息處理的成本相對較高、處理速度較慢，適用于醫(yī)院對社會公開披露信息等情形。聯(lián)盟鏈是介于私有鏈和公有鏈之間的一種區(qū)塊鏈形式，僅限一組特定的用戶能夠進行區(qū)塊鏈信息的修改和查詢，能夠兼顧公有鏈去中心化和私有鏈高效的優(yōu)點，具有適中的運算速度與成本，可以用于醫(yī)院與其他醫(yī)院、供應商、金融機構和上級部門雙方或多方間的信息交流。

（三）區(qū)塊鏈對于內部控制的促進

區(qū)塊鏈能夠實現信息的高效處理，有利于簡化管理流程，減少重復性的工作，進一步提升各項內部控制工作的精細化水平。區(qū)塊鏈去中心化和開放性的特點有利于信息的高效流通，實現醫(yī)院內部控制的扁平化組織管理，促進各科室協(xié)同辦公，并有利于管理創(chuàng)新。區(qū)塊鏈的不可篡改、可追溯的特點能夠保障醫(yī)院內部控制所需各項信息的真實與可靠，降低個別崗位舞弊的風險，并且隨時追蹤業(yè)務流程動向，落實工作責任。區(qū)塊鏈可信任和算法自我約束的特點有助于提升醫(yī)院各科室內部信息的透明度，提高搜集完整內部控制信息的效率，并且一定程度上避免主觀判斷造成的監(jiān)管偏差。通過對不同節(jié)點授權的不同，醫(yī)院能夠實現內部控制信息共享與保密的科學平衡，合理拓展內部控制工作成果的用途。

四、區(qū)塊鏈賦能醫(yī)院內部控制全流程

區(qū)塊鏈技術的實際表現形式和用途多種多樣，如若醫(yī)院合理地與內部控制流程融合應用，能夠在內部控制中發(fā)揮較大的作用，全方位地優(yōu)化醫(yī)院內部控制各項活動，提高管理效率。

（一）區(qū)塊鏈助力醫(yī)院優(yōu)化內部控制環(huán)境

借助區(qū)塊鏈去中心化的優(yōu)勢，簡化內部控制流程，實現內控管理體系扁平化，減少審批環(huán)節(jié)中的差錯與舞弊，幫助醫(yī)院領導迅速獲取內控信息進行決策，提高管理層對于內部控制工作的重視。區(qū)塊鏈的分布式賬本設計有利于明晰各部門、各個崗位在開展不同業(yè)務時的權力與責任，避免在內部控制過程中單個崗位出現權力過度集中的現象，幫助監(jiān)督不相容崗位相分離原則的實際執(zhí)行。此外，區(qū)塊鏈技術的引入將提升醫(yī)院整體的計算機硬件和信息系統(tǒng)軟件水平，技術的迅速革新將倒逼干部職工加強專業(yè)技能學習，推動建立創(chuàng)新型、學習型組織，樹立良好的內部控制文化。

（二）利用區(qū)塊鏈技術加強醫(yī)院風險評估

區(qū)塊鏈技術能夠幫助醫(yī)院實現各類數據的高效處理，并通過事先設定的規(guī)則對于是否發(fā)生異常事項進行自動預警，有利于動態(tài)識別內部控制風險。在職工個體層面，區(qū)塊鏈的應用能夠讓作為單獨節(jié)點的職工隨時獲取內部控制的提升性信息，更合理地判斷自身崗位工作是否操作得當，是否存在管理風險。對于風險較高的事項，可以通過智能合約進行約束，不允許開展該類業(yè)務活動，通過信息系統(tǒng)減少人為舞弊的影響。由于區(qū)塊鏈存在信息共享機制，一線業(yè)務崗位的職工發(fā)生工作差錯時無法對上級管理者進行隱瞞，能夠讓問題在產生的初期就得到反饋和解決，真正做到防微杜漸。

（三）區(qū)塊鏈改進重點領域內部控制活動

針對重點、高風險的業(yè)務領域，醫(yī)院的內部控制活動較為集中，信息處理工作量較大，是區(qū)塊鏈技術發(fā)揮優(yōu)勢的主要場景。例如，預算管理中，醫(yī)院利用區(qū)塊鏈技術可以提高預算編制效率，防止下達的預算額度被篡改。生成帶有時間戳的業(yè)務數據便于進行追溯，能夠幫助醫(yī)院實時監(jiān)控預算的實際執(zhí)行明細情況，避免資金超支或挪用。區(qū)塊鏈收集的各類信息可以用于綜合評價預算結果，與設定的績效目標進行對比，自動對預算項目生成績效評價報告。在收支管理中，區(qū)塊鏈可以減少人工審批收支業(yè)務的工作量，防范收入資金造假的舞弊風險。往來款項進行動態(tài)監(jiān)控，對應收款項開展壞賬實時預警，對應付款項期限進行提醒防止拖欠違約。在采購和庫存管理中，區(qū)塊鏈幫助采購人員識別供應商資質是否符合醫(yī)院要求，記錄報價信息。對業(yè)務領用物資與入庫物品進行單獨識別匹配，防止虛報領用物資，明確供應商質量責任。在資產管理中，區(qū)塊鏈幫助醫(yī)院詳細記錄資產信息以及變動情況，對資產全生命周期中的維護狀況及使用效率進行跟蹤，避免資源閑置和浪費。在建設項目管理中，區(qū)塊鏈技術防止各項建設資料被篡改，隨著工程進度的推動對項目總體的資料進行按時歸檔，督辦項目審批流程。在合同管理中，區(qū)塊鏈技術能夠幫助合同簽訂前的審查，并且監(jiān)控業(yè)務部門嚴格按合同條款執(zhí)行，防止偽造合同，避免違約風險。在醫(yī)療業(yè)務管理中，由于所有信息修改均會留下記錄，促使臨床科室提高書寫病歷的準確性，減少診療信息造假和騙取醫(yī)保資金現象。監(jiān)控診療方式和藥品、耗材的使用情況，為開展醫(yī)療質量分析提供更翔實的數據[5]。在科教管理中，采用大數據模型合理評價科研及教學項目執(zhí)行進度及最終成果，嚴格項目經費管理。

（四）區(qū)塊鏈提升內部控制信息溝通效率

區(qū)塊鏈作為先進信息技術的代表，能夠兼顧保密性和效率，對于醫(yī)院在保障信息安全的前提下提升信息傳遞速度有著很大的幫助。由于具備強大的加密技術，在內部控制中加入區(qū)塊鏈能夠細分不同科室、不同崗位在不同管理中獲取的信息權限，各個崗位可以同時對內部控制數據進行處理并實現實時信息交互。根據分布式賬本的設計，完整且一致的信息儲存在各個節(jié)點中，調用信息方便快捷。借助區(qū)塊鏈技術，醫(yī)院也將聯(lián)通由于各部門管理需求不同造成的信息孤島，實現整體信息化水平的提升。

（五）借助區(qū)塊鏈完善內部控制評價監(jiān)督

基于區(qū)塊鏈“全員參與”的理念和信息流程，醫(yī)院可以提升內部控制與醫(yī)療質量、內部審計、紀檢和行風行紀等各類監(jiān)督工作的協(xié)同效應，減少重復工作帶來的損耗。利用區(qū)塊鏈智能合約開展自評工作，在摒除主觀因素干擾的基礎上對醫(yī)院內部控制工作的有效性進行評價，結果可以與第三方機構出具的醫(yī)院內部控制評價報告相互印證，互為補充。當發(fā)現內部控制工作問題并進行整改時，區(qū)塊鏈信息的可追溯性能夠將整改結果與業(yè)務匹配記錄，便于“回頭看”開展二次監(jiān)督，助力優(yōu)化工作的良性閉環(huán)。借助區(qū)塊鏈信息不可篡改的特點，醫(yī)院可以強化內部控制工作成果在人才選拔、績效考評、責任落實和資源分配等方面的應用，進一步提高職工對內部控制工作的認識。

五、區(qū)塊鏈技術優(yōu)化醫(yī)院內部控制的宏觀展望

（一）推動政策制度完善，保障應用合規(guī)落地

區(qū)塊鏈技術在醫(yī)院的成功應用離不開完善的法律監(jiān)管和制度保障。目前，國內有關區(qū)塊鏈的法律制度、技術規(guī)范仍在不斷完善的過程中。由于區(qū)塊鏈技術的實際應用形式多種多樣，且技術的創(chuàng)新性發(fā)展速度很快，現階段存在法律無法完全覆蓋的監(jiān)管盲區(qū)，如果在技術應用中超出合理范圍，則可能產生一定的法律風險。醫(yī)院應當充分利用自身管理實踐經驗，給出多角度、全方位的管理建議，協(xié)助相關政府部門不斷推動關于信息安全、隱私保護、合約履行以及科技倫理等相關政策法規(guī)的制定，共同設立尺度適宜的監(jiān)管環(huán)境，在滿足風險管控要求的同時避免打擊創(chuàng)新積極性。同時，醫(yī)院也應當根據區(qū)塊鏈技術的應用結合工作實際推動內部組織架構和管理制度的革新，可考慮設立專門的技術管理和監(jiān)督部門，結合橫跨業(yè)務、財務、技術及監(jiān)管等部門的合作機制，以便充分發(fā)揮技術潛力。

（二）培養(yǎng)專業(yè)人才隊伍，助力職工轉型發(fā)展

目前醫(yī)院內控工作普遍由財務部門牽頭，其余相關部門配合完成，內控崗位職責往往由財務人員兼職完成工作，隨著內部控制的更加嚴謹和細致，對相關人員的工作能力要求也在逐年提高。區(qū)塊鏈技術的引入使得醫(yī)院內部管理的智能化程度提高，重復性工作減少，跨領域的合作增加，對財務人員在原有的業(yè)財融合、向管理會計轉型的發(fā)展方向上額外提供了一個新的選擇，即走上“管理+技術”的路線，通過對新興技術的掌握協(xié)同傳統(tǒng)工作，更好地發(fā)揮自身才干。信息技術管理崗位的職工也可以憑借對于區(qū)塊鏈技能的掌握，向內部控制工作崗位轉型，實現人才在技術與管理領域的“雙向奔赴”。醫(yī)院應當創(chuàng)造良好學習環(huán)境、設立科學激勵措施，在保障熟練掌握財會核心技能的基礎上鼓勵內部控制崗位職工加強對于數字資產、算法邏輯及信息安全等技術的學習，通過實踐提升綜合工作技能水平，最終推動內控人員專業(yè)化、內控崗位專精化。

（三）風控由內至外延展，促進行業(yè)協(xié)同發(fā)展

醫(yī)院在充分利用區(qū)塊鏈技術完善自身內部控制的基礎上，通過與外部的利益相關方協(xié)作共同建立聯(lián)盟鏈的方式，能夠將內部和外部的監(jiān)管有機結合，多方位把握質量控制和風險控制。例如，醫(yī)院與藥品、耗材、設備和服務的供貨商合作建立供應流程聯(lián)盟鏈，能夠在貨物服務采購全流程精準掌握供應商資質、人員配置、生產環(huán)節(jié)和質量監(jiān)督等信息，減少因信息不對稱造成的違規(guī)采購和商業(yè)糾紛。醫(yī)院與銀行等共建融資信息聯(lián)盟鏈，有利于資本市場了解醫(yī)院業(yè)務活動真實性和財務健康狀況，減少合作顧慮，降低醫(yī)院獲取資金的成本。醫(yī)院與醫(yī)保部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門合作創(chuàng)建醫(yī)療監(jiān)管聯(lián)盟鏈，便于核實患者的具體治療和收費情況，對錯誤使用醫(yī)保基金、過度醫(yī)療等違規(guī)行為進行高效取證，以便及早介入對醫(yī)院進行預警。通過內外結合的方式，醫(yī)院能夠有效降低外部環(huán)境風險，從而進一步降低管理風險，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。

六、結語

在傳統(tǒng)的發(fā)展模式下，醫(yī)院的技術水平受到軟件、硬件客觀條件制約，能力提升相對較慢，技術積累相對較難，醫(yī)院的數字化、智能化水平總體低于企業(yè)，在市場化的合作中信息效率偏低。規(guī)模較小的醫(yī)院往往缺乏提升自身信息化能力的規(guī)劃，較大的醫(yī)院也可能對傳統(tǒng)的信息系統(tǒng)形成路徑依賴，都存在信息水平升級的困難。內部控制工作影響醫(yī)院運營管理的方方面面，也能很好地反饋醫(yī)院的各項經濟活動，醫(yī)院應當重視技術帶來的新發(fā)展機遇。借助區(qū)塊鏈在醫(yī)院中應用的機會，以區(qū)塊鏈技術為抓手，以內部控制工作為突破口，系統(tǒng)性建設信息基礎設施，積極探索區(qū)塊鏈在醫(yī)院不同工作環(huán)節(jié)的應用，逐步淘汰老舊系統(tǒng)，科學地實現技術領域的跨越式發(fā)展，推動智慧醫(yī)院的建設。