基于OBE理念的DxR 臨床思維訓練課程改革探索

陳喜，楊智帆，林桃舅，阮國竹，胡海巖

（1.海南醫學院 臨床技能實驗教學中心，海南海口 571199；2.海南醫學院 第一臨床學院，海南海口 571199）

臨床思維是指醫生根據患者臨床表現，進行科學、嚴謹的臨床推理而制定臨床決策的過程。正確的具有邏輯性、條理性的臨床思維的建立，是醫學生成功轉變為臨床醫生的核心和關鍵，如何培訓醫學生的臨床思維是當前醫學教育的熱點課題[1]。成果導向教育（Outcome Based Education，OBE），亦稱能力導向教育、目標導向教育，自1982 年由SPADY 提出后，逐漸成為醫學教育領域的主流理念，符合“卓越醫生教育培養計劃”和“卓越拔尖人才教育培養計劃2.0”對培養卓越醫學人才的要求[2-3]。DxR Clinician 軟件是基于虛擬患者，將計算機多媒體技術與臨床病例相結合，供學習者進行臨床思維訓練的軟件，其可重復性好、訓練成本低、標準統一[4]，我國僅有少數醫學院使用該軟件對醫學生及住院醫師進行臨床思維訓練及考核[5-7]。學生通過DxR 提供的虛擬醫療環境完成對患者的模擬診治，計算機會根據設定對學生的臨床思維過程進行自動反饋和評價，更全面系統地培養學生的臨床思維能力[8]。海南醫學院臨床技能實驗教學中心承擔醫學生早期臨床思維課程，因學生人數較多，無法開展床旁教學，采用標準化病人供學生進行病史采集訓練，存在費用高、學生練習少等問題，基于此，筆者嘗試運用OBE 理念，將DxR 虛擬教學軟件用于臨床思維課程教學。

1 DxR在醫學生臨床思維訓練中的優勢

1.1 增加學生臨床實踐機會

目前，床旁教學、病例教學和課堂分享是醫學生臨床思維訓練的主要方式，其中床旁教學是重要環節。然而床旁教學受到時間、場地、師資等的限制，此外，又因患者隱私及維權意識不斷增強，提供醫學生開展臨床訓練的機會較少[9]。DxR 臨床思維訓練系統，通過人機交互的虛擬醫療環境，讓學生隨時隨地完成模擬診療。

1.2 促進學生臨床思維訓練的高效

首先，DxR 系統提供可重復、即時的反饋，讓學生在不斷的練習、總結、反饋中提升技能。其次，DxR 系統能為不同層次的學生設置不同的學習難度和臨床場景，實現個性化培養的目的。再次，在教學方法方面，DxR 系統可通過電子技術、視聽感官效果等吸引學生的注意力，使學生提高參與度[10]。最后，醫學生在接觸真實患者之前，通過DxR 系統可以進行虛擬的問診、體格檢查、診斷及治療等方面的學習，為快速適應醫患溝通做好準備。

2 基于OBE理念的DxR臨床思維課程改革

2.1 以學習成果為導向，修訂教學目標

2.1.1 知識目標

掌握問診的內容：一般項目、主訴、現病史、既往史、系統回顧、個人史，熟悉婚姻史、月經史、生育史、家族史。

2.1.2 能力目標

逐步學會與患者接觸和交流，掌握問診的方法、內容和良好的問診技巧，初步具備獨立進行全面系統問診的能力。

2.1.3 素質目標

培養學生在問診過程中重視醫療倫理的意識，尊重患者的隱私和人格。培養學生具有與病人及其家屬交流的意識，促進家屬充分參與和配合。

2.2 以學習成果為導向，優化教學內容

首先，按照基于OBE 的DxR 臨床思維課程學習目標，對標執業醫師考試和分階段技能考試大綱，將發熱、心悸、腹痛、咳嗽、咳痰等常見癥狀作為重點學習內容，充分調研學生和教師的需求。組織集體備課等頭腦風暴，組織教師編寫DxR 臨床思維教學案例并導入系統，同時進一步修訂標準化病人教學病案摘要、劇本，設置臨床場景，將傳授知識、激發學生學習興趣、培養學生臨床思維等融入教學全過程。其次，注重課程思政，將醫療倫理問題、醫患溝通正反面案例融入臨床思維教學，培養學生良好的職業素養和人文關懷能力。

2.3 以學習成果為導向，改革教學方法

2.3.1 課前

組織學生進行DxR 軟件操作培訓，熟悉操作流程。學生在接觸真實患者之前，通過與虛擬標準化病人的互動，完成對現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等的信息采集，熟悉問診語言、問診框架與邏輯。每次問診結束，系統均會提供實時反饋，促進學生找出問題，不斷提高問診技巧。

2.3.2 課中

意象美術作品則不拘泥于客觀物象的真實再現，美術家的主觀認識和情感滲透所占的比重要多一些。中國畫里的寫意畫以簡練概括的筆墨表現物象的意態神韻與畫家的個性情感，是典型的意象美術。

將臨床情景教學法、標準化病人教學法等多種教學方法運用于教學活動中。學生每3 人一組，配備一位標準化病人，根據給定的“患者”基本情況，依次對標準化病人進行問診，標準化病人對學生的問診情況進行評分，教師巡回指導，問診結束后，標準化病人從交流能力、人文素質方面就學生的問診表現給予反饋。最后，教師就每組的表現進行總體評價，并從問診方法和技巧等方面進行總結。

2.3.3 課后

學生可以按照自身學習需求，選擇預約實驗室或者使用手機App 進行自主練習，根據系統的學習記錄不斷強化技能。同時，利用在線教學平臺推送的相關測試題進一步鞏固理論知識。

2.4 以學習成果為導向，重構教學評價

2.4.1 見習考評

教師對學生出勤情況、課堂紀律、回答問題情況及見習表現給予打分，同時結合標準化病人的評價進行點評，占總成績的20%。

2.4.2 臨床思維能力測評

2.4.3 數字化題庫

教師根據教學大綱，分析教學內容、教學重點與難點，構建合理、科學、實用的數字化題庫。每章節結束后以作業的形式隨機抽取10 道選擇題進行測試，檢驗學習效果。課程結束后系統自動生成匯總成績，占總成績的15%。

2.4.4 終結性考評

多元化的過程性考核及終結性考核構成課程的總體考核。終結性考核及過程性考核各占總成績的50%。終結性考核采用標準化病人，根據大綱的要求，采用合理的病例，要求學生根據給定題干在10 min 內完成相關病史的采集，教師根據評分標準進行評價。

2.5 課程效果

2.5.1 考試成績

將見習考評、臨床思維能力測評、數字化題庫小測試等各項過程性考核成績與終結性考核成績綜合換算，得出最終總評成績，按優秀（≥90 分）、良好（80～＜90 分）、中等（70～＜80 分）、合格（60～＜70分）、不及格（小于60 分）進行區分，實驗組學生人數為91 人，其中考核優秀為35 人，良好為40 人，中等為10 人，合格為5 人，不及格為0 人，平均成績（83.58±7.34）分，優良率為82.4%。對照組學生人數為為89 人，其中考核優秀為28 人，良好為35 人，中等為17 人，合格為9 人，不及格為0 人，平均成績為（79.83±8.43）分，優良率為70.8%，實驗組平均成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5.2 學生滿意度

課后采用問卷星匿名調查，了解學生對基于DxR 的臨床思維課程的評價，包括該課程能否激發學習興趣、提高自主學習能力、培養臨床思維等條目。有97.3%的學生認為該課程很好地激發了學習興趣，提高了學習積極性；有89.5%的學生認為基于DxR 的臨床思維課程采用電子化病例素材，結合聲像圖片等載體，可隨時利用碎片化時間開展學習，極大地提高了自主學習能力；有90.1%的學生認為該課程采用虛擬病人和標準化病人相結合的形式，通過病史采集、醫患溝通，培養其初步的臨床思維能力。

3 討論

總結基于成果導向教育理念的DxR 臨床思維訓練課程改革效果，包括：（1）DxR 臨床思維訓練系統通過電子技術、視聽感官效果等吸引學生的注意力，提高學生的參與度；（2）將基于計算機的DxR虛擬教學和標準化病人結合，以臨床思維訓練為抓手，以醫患溝通、醫學人文為主線，通過虛實結合的教學方式，提高了學生學習自主性，縮短了學生問診從“陌生”到“熟悉”的過程；（3）通過滿意度調查，有97.3%的學生認為該課程可很好地激發學習熱情，有90.1%的學生認為可以實現對初級臨床思維的培養，滿意度高；（4）以學生未來職業發展需求為導向，注重理論學習向實踐成果的轉變，提升學生臨床思維和臨床綜合能力[11]。

教育部印發的《教育信息化2.0 行動計劃》提出加強職業院校、高等學校虛擬仿真實訓教學環境建設，服務信息化教學需要[12]。基于OBE 理念的DxR 臨床思維訓練的改革，把預期成果作為教學內容、教學活動、考試與考核的出發點和參照點[13]，充分運用信息技術有效地實現素質教育的目標，這是一個減少資源消耗，提高學習成果的過程[14]，是互聯網與醫學教育融合的有益嘗試，是虛擬教學與臨床情景教學結合的有效探索，值得在以后的教學中進一步推廣。