針藥結合治療帕金森病異動癥醫案1則

余涵，梁夢雅，鄭夢怡，何克林指導：馬睿杰

1. 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州 310009

左旋多巴是目前治療帕金森病最有效的藥物[1]，但有研究發現左旋多巴與異動癥的關系密切[2]。左旋多巴誘導的異動癥（LID）是帕金森病患者長期接受左旋多巴藥物治療后出現的一種以運動障礙為主要表現的神經系統退行性疾病，好發于中老年人，其主要表現為舞蹈樣運動，頭、頸、軀干、肢體均可受累，有肌張力障礙癥狀，甚至伴有疼痛。本病屬中醫顫證范疇，以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要特點，輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急，失去生活自理能力。針灸、中藥等中醫治療在該病方面的臨床療效較顯著。現整理馬睿杰教授運用針藥結合治療帕金森病異動癥醫案1 則，介紹如下。

1 醫案

患者，女，72 歲，2022 年6 月23 日初診。主訴：肢體不自主抖動1 年余，伴右側面部抽動半年余。患者1 年余前無明顯誘因下出現雙側上肢不自主抖動，左手為甚，伴行走不穩，癥狀進行性加重，無嗅覺減退、胸悶氣促、肢體麻木等不適，遂至當地醫院就診，診斷為帕金森病，予口服多巴類藥物治療后肢體抖動癥狀稍緩解。半年前患者出現右側嘴角歪斜、面部抽動，伴有吐舌，不能自控，后至浙江大學附屬第二醫院就診，予調整抗帕金森藥物后癥狀無明顯緩解，病情仍控制不佳。癥見：雙上肢不自主抖動，左側較甚，行走不穩，行動遲緩，右側口角歪斜，面部抽動，伴有吐舌，不能自控，口水多，言語不利，胃納可，夜寐安，便秘，大便3 天1 次，小便頻數，舌紅、苔薄白、舌中有裂紋，脈弦。既往有高血壓病史15 年，現用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片降壓治療，每次1 片，每天1 次，口服，血壓控制可。2022 年2 月14 日CT 腦血管造影示：前交通動脈瘤術后、右側大腦中動脈瘤夾閉術后改變，腦脊液分流術后改變。頭顱MRI 平掃：右側腦中動脈瘤術后改變；右側腦室前角擴大，右側額顳骨局部缺損；右側額顳葉軟化灶；老年腦改變。體格檢查：神清，精神稍軟，表情淡漠，記憶力減退，右側鼻唇溝變淺，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，病理征陰性。雙上肢可見姿勢性震顫、靜止性震顫。西醫診斷：帕金森病異動癥。中醫診斷：顫證，陰虛風動證。治法：養陰熄風止顫。針藥結合治療。針灸取穴：舞蹈震顫控制區（雙側）、百會、太陽（右側）、地倉（右側）、顴髎（右側）、風池（雙側）、曲池（雙側）、手三里（雙側）、合谷（雙側）、血海（雙側）、足三里（雙側）、陽陵泉（雙側）、解溪（雙側）、太沖（雙側）。操作：囑患者仰臥位，選穴皮膚嚴格消毒，選取1～1.5 寸華佗牌一次性針灸針。頭部腧穴平刺進針，其中雙側舞蹈震顫控制區進針得氣后連接SDZ-ⅡB 型號電針儀，波形為密波，頻率100 Hz，強度以患者耐受為度，連續刺激30 min；右側顴髎、雙側足三里針刺得氣后各灸1 壯；余穴常規針刺得氣，行平補平瀉法，留針30 min。每天1 次，每周連續治療5 天，休息2 天，連續治療1 個月。中藥予麥味地黃丸加減，處方：熟地黃、生地黃、山茱萸、石斛（先煎）、麥冬、炒白術、地龍各15 g，麩炒山藥30 g，茯苓、鉤藤（后下）各20 g，澤瀉12 g，五味子、天麻、僵蠶各9 g，全蝎3 g，火麻仁10 g，制大黃6 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年7 月2 日二診：左上肢體抖動，行走不穩較前稍好轉，右側嘴角歪斜，面部抽動，伴有吐舌，不能自控同前，大便2 天1 次，小便頻數，夜寐不安。中藥處方：守一診方去五味子，加蜈蚣1 條，丹參30 g。針灸處方：加取雙側天樞，行平補平瀉法，針刺得氣后留針30 min。

2022 年7 月11 日三診：肢體、面部癥狀均較前好轉，小便正常，仍夜寐欠佳。中藥處方：守二診方去澤瀉，加生龍骨、生牡蠣各30 g。針灸處方：加取雙側照海，針刺得氣后留針30 min。

2022 年7 月21 日四診：肢體不自主抖動、行走不穩癥狀較前有所好轉，右側嘴角歪斜、面部抽動幅度明顯變小，伴有吐舌幅度減小，基本不外露，口水明顯減少，睡眠較前改善，大便較前好轉。中藥處方：守三診方去丹參、生龍骨、生牡蠣，加琥珀粉（沖服）3 g，鉤藤加量至30 g。針灸處方同前。

半年后隨訪情況：肢體抖動、面部抽動癥狀仍有，但幅度較前明顯減小，未有加重，吐舌、流口水皆不明顯，大便尚可，生活質量較前提高。

2 討論

中醫學認為，顫證多因年老體虛、情志過極、飲食不節、勞逸失當，致筋脈失養，肝風內動，見肢體拘急顫動。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”“掉”有動搖、震動之意，肝主身之筋脈，若機體陽氣虧虛或津血不足，致筋脈失養，則會引起震顫。《素問·脈要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，說明本病與肝腎有關。本病患者為老年女性，年逾古稀，年老體虛，腎主骨生髓，髓海不充，水不涵木，上下俱虛，肝主筋，肝腎精血虧虛，筋脈失養，虛風內動，故見面部抽動、肢體顫抖。王肯堂《證治準繩·顫振》指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治。”

LID 的發病機制復雜，主要原因可能是興奮性神經遞質系統的過度激活和抑制性神經遞質系統的損傷及失能[3]。LID 發病機制尚未明確，缺少特效治療藥物，抗帕金森藥物治療和手術治療仍存在不良反應和并發癥。中醫治療如針灸、中藥等療法對LID具有改善作用[4]。唐代孫思邈《千金要方》曰：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫。針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫也。”提倡針藥并用，可使治療效果更佳。

頭針是指在頭部特定部位針刺的治療方法，是治療腦源性疾病的重要療法之一，針刺頭針可改善腦區局部血流量[5]，從而改善LID 患者的運動癥狀。“頭為諸陽之會”，手足三陽經以及督脈，均行于頭部，頭是經氣匯集的重要部位。根據不同的分區方式、穴位選擇等，頭針可分為不同的“派別”，其中“焦氏頭針”是山西焦順發于1971 年首先提出的，其以大腦皮層機能定位為理論依據，以針刺為手段治療各種疾病，也是現今臨床常用的頭針選穴方法。舞蹈震顫控制區為焦氏頭針選穴，位于大腦額葉運動中樞的前部，在頭部定位于運動區體表投影前方1.5 cm 寬的平行帶，貫穿督脈、足太陽膀胱經及足少陽膽經，相當于大腦皮層中央前回在頭皮上的投影，主治舞蹈病、震顫麻痹等。針刺舞蹈震顫控制區可增加腦源性神經營養因子（BDNF）的表達，減少腦黑質多巴胺神經元的缺失[6]，改善運動障礙；頭部電針透穴能改善體內超氧化物歧化酶（SOD）及脂質過氧化物（LPO）的含量[7]，起到保護神經，減輕腦組織損傷的作用。本病病位在腦，針刺舞蹈震顫控制區加以高頻電針刺激可有效改善LID 患者腦循環，保護神經和大腦，促進運動功能的恢復。百會屬督脈，位居巔頂，內通髓海，調節大腦和全身，針刺百會穴可減少多巴胺能神經元的丟失[8]。馬睿杰教授治療腦病常用百會，用以醒腦寧神，益精填髓，調節腦功能，改善腦循環。

本案患者因肝腎虧虛，致經脈不得濡養，以面部、肢體運動障礙為主，故針刺雙側曲池、手三里、合谷以通經絡、行氣血，主要緩解雙上肢肢體抖動癥狀。上述三穴均屬手陽明大腸經，“大腸手陽明之脈……從缺盆上頸，貫頰”（《靈樞·經脈》），因經脈循行于面，針刺此穴也兼治面部抽動、吐舌、流涎等癥狀，體現了遠部取穴的原則。同時，針對面部癥狀，針刺患側太陽穴、地倉、顴髎以促進患側面部的氣血運行，改善嘴角歪斜，體現局部取穴原則，因病程日久，在患側顴髎加灸一壯，起到了溫通經脈，加強療效的作用。血海屬足太陰脾經，刺之可運脾生血，補血活血，濡養經脈。足三里屬足陽明胃經，可調理脾胃，培補后天水谷之海，患者大便秘結，刺之還可調節胃腸，通利大便。陽陵泉屬足少陽膽經，為筋會，為筋氣聚會之外，是治療筋病的要穴，刺之可柔筋止顫，舒筋通絡。血海、足三里、陽陵泉配以解溪，均位于下肢，針刺雙側腧穴可疏通肢體經絡，緩解雙下肢肢體抖動，也體現了局部取穴的原則。

風池屬足少陽膽經，為手足少陽經、陽維脈之交會穴，為祛風要穴，針刺風池穴可平肝熄風，祛風通絡。《針灸大成》言：“四關四穴，即兩合谷、兩太沖穴是也。”四關穴，即為合谷和太沖。合谷為手陽明大腸經的原穴，太沖為足厥陰肝經的原穴，可平肝熄風止痙；合谷為陽中之陽，主氣，太沖為陰中之陰，主血；合谷屬陽而功在降濁陰，太沖屬陰而功在升清陽，一陰一陽，一上一下，一氣一血，一升一降，雙側合谷、太沖，四穴合用，理上下之陰陽，行一身之氣血，調氣機之升降，本病針刺四關穴可通經活絡，補益肝腎，改善全身肢體癥狀，治療氣血虧虛，筋脈失養之癥。以上諸穴合用，可起醒腦寧神、熄風止顫之功。

本案患者辨證屬陰虛風動證，病性為本虛標實，虛多實少，以扶正祛邪，標本兼顧為治則，故以麥味地黃丸為主方，滋補肝腎，配以天麻、鉤藤平肝熄風止顫；面部肢體顫動不止，加蟲類藥僵蠶、全蝎、地龍，增強熄風活絡止顫之力；針對大便秘結則加大黃、火麻仁以瀉下通便。諸藥合用，共奏滋陰熄風、補益肝腎、舒筋通絡止顫之效。二診肢體癥狀稍改善，大便秘結仍在，夜寐不安，守一診方去五味子，加蜈蚣、丹參。五味子有收斂固澀之效，易致便秘加重，故去之；蜈蚣為蟲類藥，歸肝經，可加強熄風鎮痙、通經活絡之效；丹參入心、肝經，可活血通經安眠。針灸處方加取大腸之募穴天樞，刺之可疏調腸腑，理氣通便。三診小便正常，仍有夜寐欠佳，故二診處方中去通利小便之澤瀉，加生龍骨、生牡蠣。龍骨歸心、肝經，牡蠣味咸而澀，性微寒，歸心、肝、脾、腎經，二者生用重鎮平肝，兩藥相配，相須為用，大大增強益陰潛陽、重鎮安神之功。針灸處方加取照海，其為八脈交會穴之一，通于陰蹺脈，是治療失眠之要穴。四診癥狀明顯好轉，睡眠較前改善，故中藥處方中去丹參、生龍骨、生牡蠣，加琥珀粉，鉤藤加量。龍骨、牡蠣性寒，長期服用易傷脾胃，致便秘，不宜久服、多服。患者睡眠改善，故去之，換之以味甘性平之琥珀粉，藥性更溫和，還可溫補脾腎、行氣活血。鉤藤加量以增強通經活絡之效。患者運動障礙癥狀改善明顯，表明該針灸處方療效顯著，故謹守原方之理。

馬睿杰教授認為，老年人的顫證多是因虛致實，本虛標實，應以補為主，標本兼治。針灸處方中選取了舞蹈震顫控制區、四關穴、肢體面部腧穴等，巧妙地將各腧穴相配，辨證論治，體現了遠部取穴、局部取穴、經驗取穴等原則。其中，頭針對神經系統疾病具有較好的療效，故治療此類疾病時應重視對頭針的運用。中藥湯劑治療體現了通補兼施思想，以主方麥味地黃丸滋陰，體現了“補”，方中加以平肝熄風藥、通便藥等則體現了“通”。西醫治療LID 存在誘發運動障礙的風險，而針灸和湯藥可以在一定程度上減小其風險，值得臨床應用。