張震中從心腎調治老年不寐經驗介紹

袁彩彩，張燕指導：張震中

1. 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江省立同德醫院睡眠醫學中心，浙江 杭州 310012

張震中教授從醫三十年余，尤其擅長從心腎角度調治老年不寐，現整理其從心腎調治老年不寐的臨床經驗，介紹如下，以饗同道。

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]，其病因復雜。老年人作為一個特殊群體，有著臟腑精血衰少，虛實夾雜，多挾思慮等情志因素致病的特點，故老年人群中不寐常見。目前臨床中用于治療失眠的西藥在短期內效果明顯，長期服用易成癮、耐受，需要不斷增加藥物的劑量、種類及強度，且在改善睡眠的同時伴有日間鎮靜、宿醉感、精神運動損害等不良反應，經長期使用停藥后可出現癥狀反跳、戒斷反應等諸多副作用[2]。對于老年人而言，其功能狀態嚴重影響使用鎮靜催眠類藥物的依從性，且服藥后易出現跌倒和認知損害，而運用傳統中醫藥治療老年不寐遠期效果好，不良反應少，可綜合老年患者的基礎疾病及體質特點進行個體化辨治，具有顯著的優勢[3]。

1 老年不寐機理

1.1 老年不寐臟腑多虛《類證治裁·不寐》指出：“不寐者，病在陽不交陰也。”故其主要病機為陽盛陰衰，陰陽失交所致。五臟可皆致人不寐，《石室秘錄》曰“蓋老人氣血之虛，盡由于腎水之涸”，故年老體弱之人易見腎精匱乏不能上乘，腎氣不升，心氣不降，水火失濟，或腎氣衰微，不能斂藏心神于內，或出現腎陽偏亢而陽氣浮越，皆可發為不寐。張震中教授認為“老年不寐多虛實夾雜，膠結難愈，而心腎虛損，痰瘀互結，氣機郁滯，神機失用則尤為關鍵”。心腎二臟分屬水火之臟，心藏神，腎藏精，二者互根互用、相互轉化，升降相因，為全身氣機交感的原動力，心腎二臟的平衡協調是保證寤寐的前提。精是實現人體生命活動的基本物質，神是人體生命活動的主宰，精足則神全，精衰則神散。

1.2 老年不寐五神失司《續名醫類案》載：“《難經》曰：‘人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志歸腎，五臟各安其位而寢。’”是故五神安于五臟而人安寐。陳士鐸認為心腎相交是神志正常活動的基礎，并指出：“心氣通于腎，而夜能安；腎氣通于心，而日亦安也；心腎交而晝夜安。”提出了睡眠活動寓于心腎交感之中的觀點，心腎不交，則神志活動失常，易生不寐。《四圣心源》言：“陽神秘藏，則甘寢而善記。”張震中教授辨治老年不寐重視“形神一體”觀，認為老年不寐的神機特征主要為神志不安于舍所致，血是神志活動的物質基礎，神志與氣血密切關聯，腎主藏志，腎衰則藏志不利，心藏血，血虛則心神不潛。

1.3 兼雜情志，氣機瘀滯《三因極一病證方論》曰，“七情者……若將護得宜，怡然安泰；役冒非理，百疴生焉”“神靜則寧，情動則亂”。經張震中教授多年臨證發現情志不遂常可致老人神志不定。年暮志衰而易傷七情，老年患者一旦接觸應激事件，產生情志抑郁，使心神不寧，臟腑氣機紊亂，氣血失和，“御神”之力不及而神志不安。張震中教授認為，心腎兩臟失調是導致老人不寐發生的根本，且心腎虧虛，氣機郁滯；臟腑功能失常，痰瘀互生，亦可致心神不寧。故臨床辨證應從疏達心腎氣機入手，以“調心腎，暢情志，和血脈，安神志”為治療大法，使氣機疏泄通暢則痰瘀自除，心腎交通安和則神機敏捷，是故夜寐而晝安。

2 老年不寐心腎不交證診治思路

2.1 基于心腎關系的辨證治療腎陰虛不寐。《不居集》中認為老年人“虛損，精血俱耗，陰不足以配陽”。老年慢性失眠患者常易出現精血虧虛，腦髓失充，神失濡養，浮越于外；或腎陰虛不能上濟于心，心陽失于濡潤，心火獨亢，神不守舍而不寐。故鑒于老年人精氣衰退特性，在治療中張震中教授主張以滋陰補腎為主，心腎共治，陰陽皆調，常用清代醫家陳士鐸《辨證奇聞》中的引火湯加減治療，方由熟地黃、巴戟天、麥冬、五味子、茯苓五味藥物組成。熟地黃為君，入腎經，性沉而降，且為“補血上劑”，發揮補腎精、助血生的作用；巴戟天甘溫，體潤而擅補腎壯陽，二藥相合，陰陽共調；麥冬、五味子滋肺陰以生腎水，含“金水相生”之意；茯苓性平，味甘淡，入心、肺、脾、腎經，可斂心氣，安心神，定驚悸，亦可療痰飲所致不寐者。

腎陽虛不寐。唐代孫思邈言“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”。《證治要訣》中提出：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐；有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐。”可見陽虛不寐臨床以老年人多見，張震中教授認為其病機為腎陽虛衰，腎失閉藏，陽不入陰，陰陽不交，且陽虛不能蒸騰腎中真水于上，心失所養，心火獨亢，心腎不交，故不得臥，白天多見片段化睡眠，夜間入寐困難，稍寐即醒，噩夢紛擾。常用《傷寒論》中的四逆湯加減治療，方中附子辛熱，直走下焦，大補命門真陽；干姜溫中陽，化痰飲；甘草調和臟腑，益氣和中，貫通陰陽，亦可緩和附姜之峻烈之性。全方以溫補腎陽為主，兼疏調氣機。張震中教授認為陽虛必以氣虛為先，陽浮應以收斂為要，故臨床常加益氣酸收之品，使元陽歸位，陰陽相交，夜寐得安。

心陰虛不寐。老年人情志過極，五志化火而消灼心陰，或勞神過度，暗耗營陰，或熱病及肝腎陰虛日久皆可致營血虧虛，心神失斂而見難寐，其癥見虛煩不寐，心悸怔忡，手足心熱，口舌生瘡，小便短赤。治療當應“滋陰養血，補心安神、兼疏肝郁”，常選用天王補心丹治療，方中生地黃重用以壯水之主，滋陰清熱，生津除煩；天冬、麥冬、玄參滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁養心安神；茯苓、遠志交通心腎；人參、五味子益氣安神；丹參、當歸養血安神；朱砂鎮心安神；桔梗載藥上行入心經。本方以滋陰為本，安神為標，發揮調心腎、滋陰血、安神志之用。張震中教授臨證擅加百合、沉香曲、郁金、合歡皮、首烏藤、煅珍珠母、紫貝齒，其中百合、沉香曲、郁金理氣解郁安神，補血而不瘀滯。合歡皮和首烏藤是張震中教授治血虛不寐常用藥對，可養血活血、解郁安神；《飲片新參》中提及紫貝齒可清心，平肝安神，治驚惕不眠，煅珍珠母歸肝、心經，可平肝潛陽、寧心安神，二藥相合可引陽入陰，重鎮安神。

心陽虛不寐。《醫效秘傳·不得眠》言：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。”《醫理真傳》指出：“陽氣過衰（即不能制陰），陰氣過盛，勢必上干，而陰中一線之元陽，勢必隨陰氣而上行。”老年人過度勞累，或大病久病，以及感受寒邪等皆可致陽氣不足，陰陽失交，亦或心陽不足，痰飲瘀血等擾及心神皆可見不寐。張震中教授選用《傷寒論》中的桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療，方中桂枝溫通心陽，除心悸怔忡，心胸憋悶之疾，并可疏理氣機，龍骨、牡蠣合用，以其沉重之性，收斂浮越之心神，且有墜痰之效，可去肝膽之驚痰；甘草益氣和中，養心安神。共奏溫補心陽、潛鎮安神之功。

心腎樞機不利而致不寐。心腎二臟的生理關系保持為水火既濟、君相互用、神機呼應的穩態。人至將老則心腎虛損，形衰神疲而致神機衰退，生機不發，故臨床多見“晝不精，夜不瞑”，健忘，精神萎靡，精力衰退。張震中教授自擬悅神定志方，方由黃連、肉桂、炒酸棗仁、遠志、熟地黃、益智仁、補骨脂、桑寄生、杜仲、茯神、首烏藤、百合、合歡皮、紫貝齒、煅珍珠母、炙甘草組成，黃連與肉桂使心腎交匯；炒酸棗仁、遠志，散收并用，心腎同治；熟地黃益精填髓；益智仁、補骨脂溫腎固精；桑寄生補益肝腎，《神農本草經》中載杜仲可“主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨，強志”，二藥相合尤宜于老年不寐及夜尿頻者；首烏藤、茯神養心安神；合歡皮、百合和悅心神；珍珠母、紫貝齒重鎮安神，甘草和中安神，臨床常加香附、沉香曲使氣血通行，氣機調暢，諸藥共用引導心腎樞機交互重建，水火既濟，陰陽交泰，神機呼應，寤寐有常。

2.2 基于心腎關系的五行虛擬現實治療“喜怒不節則傷臟，臟傷則病起于陰也”（《靈樞·百病始生》）。年暮志衰而易傷七情。老年不寐多屬慢性，且常伴焦慮和抑郁，所以張震中教授辨治老年不寐注重“心身一體”觀，運用中醫五行虛擬現實技術（VR）配合傳統中醫藥治療，療效頗佳。VR 是通過一組由計算機產生的圖像及聲音從而讓患者沉浸于特定的環境中并與虛擬世界進行互動的新技術[4]。五行VR 治療不寐是基于中醫學的整體理念，將五行元素與虛擬場景相結合，構建松弛與催眠治療的場景庫，根據五色、五音配五臟的理論來源及患者的癥狀和需求而定制場景及相應調式的樂曲來使其身臨其境，調節臟腑，暢通氣血，平衡陰陽，放松身心而安寐。張震中教授在臨床中針對心腎虛損所致的老年不寐者，五行VR 治療以赤色和黑色模擬情景及配合徵調和羽調樂曲為主。赤為心之色，滋補心血，愉悅心神；黑為腎之色，滋補腎精；徵為夏音，屬火主長，通調血脈；羽為冬音，屬水主藏，益腎固精，場景主要選用絢麗紅葉、紫色花海、荷塘月色、月夜聽濤等具有傳統文化的自然景色，發揮調暢氣機，交通心腎神機的作用。

3 病案舉例

包某，女，52 歲，2022 年10 月27 日初診。睡眠差6 年余，以入睡困難為主，服用各種安眠類藥物效果不佳。診見：心煩難寐，寐淺易醒，甚者徹夜不眠，心悸多夢，日間精神欠佳，煩躁易怒，頭暈健忘，口舌生瘡，腰膝酸軟，胃納一般，大便干結，舌質紫、苔薄白干燥，脈弦細略數。經四診合參后，診為不寐，辨證屬心陰虛證，予天王補心丹加減治療，處方：生地黃、麥冬、天冬、柏子仁、玄參、南沙參、遠志、茯神、丹參、石菖蒲、郁金、百合、合歡皮、首烏藤各10 g，桔梗9 g，炒酸棗仁15 g，當歸、煅珍珠母、紫貝齒各30 g，沉香曲18 g，炙甘草5 g。14 劑，水煎，每天1 劑，濃煎200 mL，分早、晚各服100 mL。同時，選用中醫五行VR 中的情景放松法行松弛治療，絢麗紅葉和月夜聽濤場景進行催眠治療。

2022 年11 月10 日二診：入睡困難較前緩解，腰膝酸軟仍同前，守方加沙苑子12 g，14 劑，煎服方法同前。

2022 年12 月8 日三診：入睡困難改善，睡眠時長達7 h 左右，情緒較前平穩，余無明顯不適，守方1 月余，諸癥漸除。

按：此患者年逾七七，任脈虛，太沖脈衰少，心主藏神，腎主藏精，神志不安于舍，故見入睡困難，夜寐早醒；血虛無以養心，終致神魂不安，心悸多夢；氣血虛衰，營氣衰少而衛氣內伐，故“晝不精，夜不寐”；“諸風掉眩，皆屬于肝。”腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，則見頭暈，煩躁易怒；“諸痛癢瘡，皆屬于心。”心陰虧虛日久則虛火灼傷口舌發為口瘡；腎藏精，精生髓，腎精不足則健忘，陰損腰膝酸軟；精血不足則舌質紫，苔薄白，略干燥，脈沉細略數，選方用天王補心丹加減治療。方中生地黃滋腎陰以制心火，既療不寐陰虛血少之本，又解虛煩不寐之標；天冬、麥冬、玄參、南沙參滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁、當歸、丹參合用使氣血充盛而心神安定，且酸棗仁和柏子仁可治老年人津虧血虛之便秘；遠志肉開心利竅，益智寧神，其專于強志益精，治善忘，石菖蒲通心開竅，二藥相合可交通心腎；茯神、郁金、百合共治心神不安，憂郁不寐；沉香曲具有疏理氣機之功；合歡皮和首烏藤合用以和悅心神、引陽入陰，共奏養血、解郁、安神之功；珍珠母、紫貝齒鎮驚安神以治夜寐夢多、頭暈心悸等諸癥，桔梗引諸藥達心經；炙甘草調和藥性，全方共奏滋陰養血、補心安神、心腎同治之功。初診后不寐之癥改善，但腰膝酸軟、夜尿頻，故守方加沙苑子。此患者腎陰不足，陰損及陽，開闔失常而夜尿頻多，用潼蒺藜以發揮固澀溫補之功，并蘊陽中求陰之意，二診后患者病情穩定，遂守方鞏固1 月余無復發。

4 總結

隨著社會的不斷發展，老年不寐的發病率日益增高，充分認識老年不寐的病因病機對合理有效預防、治療及提高老年人的生活質量十分重要。張震中教授辨治老年不寐具有豐富的臨床經驗，強調心腎同治，重視情志因素致病的特點，積極改善老年患者的情緒及心理狀態，在運用湯劑調服的同時配合中醫五行VR 治療，使五臟神安而寤寐有序，驗之臨床獲效頗多。