王邦才從五臟論治新型冠狀病毒感染后遺癥經驗介紹

趙夢雪，周艷杰，徐魏欽，林展熠，何鹿臣，虞舒然指導：王邦才

1. 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院，浙江 寧波 315010

王邦才主任系浙江省名中醫，寧波市中醫院主任中醫師，碩士生導師。王邦才主任通過大量病例的診治，對新型冠狀病毒感染后遺癥的發病機理提出“虛處留邪，五臟受累”的觀點，并且在臨床應用中頗有成效。現將王邦才教授從五臟論治新型冠狀病毒感染后遺癥的經驗總結如下。

新型冠狀病毒感染后遺癥又稱新冠長期癥狀。世界衛生組織根據2021 年10 月公布的臨床病例將新型冠狀病毒感染后遺癥定義為，在排除其他原因的前提下，發生在新冠感染發病后的3 個月內的癥狀，持續時間至少2 個月，可以是急性感染康復后出現某些新癥狀，或者原先急性感染期某些癥狀持續存在[1]。據最新研究結果顯示，新型冠狀病毒感染后遺癥包括：乏力或疲倦、呼吸急促或困難、咳嗽、發熱、認知或記憶障礙、心動過速、頭痛、頭暈、關節或肌肉疼痛、抑郁或焦慮等[2]。隨著新型冠狀病毒的感染人數不斷增加，持續出現的后遺癥狀也引起了醫療界的關注。西醫目前沒有明確針對新型冠狀病毒感染后遺癥的治療方法。中醫藥治療是我國防治新型冠狀病毒感染的獨特優勢。

1 病因病機

新型冠狀病毒感染應屬中醫瘟疫范疇。王邦才教授根據其病邪性質、傳變途徑、致病特點及后遺癥狀，認為新型冠狀病毒感染后遺癥的病因是感受疫毒、兼夾六淫之邪，邪氣傷正。此疫毒之邪凌厲峻烈，一旦進入人體則會導致體內正氣迅速耗傷，正虛不能完全驅邪外出，余邪羈留，耗氣傷陰，累及五臟而致病。王邦才教授認為五臟正氣虛損，疫毒未清是新型冠狀病毒感染后遺癥的重要病機。

一則，王邦才教授認為新型冠狀病毒感染雖屬“疫病”，但亦由外感所得，既然感染了新型冠狀病毒就說明其人之體已有薄弱之處，病邪才能“乘虛而入”，若人體正氣未虛則會呈現出無癥狀感染的狀態或者根本就不會感染新型冠狀病毒。《溫疫論》[3]曰：“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之。”二則，王邦才教授通過臨床觀察提出感染新冠病毒對于人體而言是一次猛烈的突然襲擊，可導致人體正氣迅速耗傷，感染者會表現出既往沒有出現過的急性虛損狀態；三則，驅邪必耗正氣，新型冠狀病毒感染者得以康復自然就免不了損耗正氣，若剩下的正氣充足則身體漸愈，不足則余毒留戀表現出各異的后遺癥狀。由此可見，正氣虛損貫穿新型冠狀病毒感染發生、發展和結束的全過程，而正氣虛損，驅邪乏力則致余邪久羈人體，故王邦才教授言新型冠狀病毒感染后遺癥的主要病機為正氣虛損，疫毒未清。同時，王邦才教授提出“虛處留邪，五臟受累”的觀點，認為新型冠狀病毒感染后遺癥的病位可累及五臟，余邪會伏藏在五臟中偏虛的那一臟持續為患。《靈樞·口問》載：“故邪之所在，皆為不足。”《時病論》[4]言：“此即古人所謂最虛之處，便是容邪之處。”由此可知，人體原本偏虛的臟腑就更加容易留邪，引起臟腑功能失調，出現不同的臨床癥狀。若既往肺臟虛損，有呼吸系統基礎疾病的患者，則后遺癥多表現為持續咳嗽，咳痰，氣喘，自汗，低熱不退等癥狀；而既往心臟不足，心脈瘀阻，有循環系統基礎疾病的患者，則后遺癥多表現為心悸、胸悶、胸痛、夜寐不安、盜汗等癥狀。故王邦才教授言病位在五臟，因其本有虛而得，治療從五臟入手，以求達到“若五臟元真通暢，人即安和”[5]的狀態。

2 治則治法

王邦才教授認為，新型冠狀病毒感染后遺癥的總治則為扶正祛邪，扶正當根據所傷臟腑氣血陰陽的虧損程度，或益氣養陰，或溫陽補虛，或氣血雙補；祛邪當根據留邪的性質，或祛風散寒，或清熱化痰，或化濕解毒，或解毒和營。王邦才教授根據臨床觀察還提出“扶正以益氣養陰為多，祛邪以化濕解毒為主”的觀點。首先，如上所述，正氣虛損貫穿新型冠狀病毒感染發生、發展和后遺的全過程。其次，《溫熱論》[6]言：“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里；溫邪則化熱最速。”新型冠狀病毒感染之所以初期就表現出高熱，病情變化迅速，有時進展一兩天便危及生命，就是因為其為疫癘之氣，從口鼻而入，傳變迅速，易耗氣傷陰，故王邦才教授言扶正以益氣養陰為多。此外，王邦才教授觀察到2022 年年底全國范圍大面積感染的病例以疫毒夾風寒濕侵襲人體為主。濕性黏滯，纏綿難愈，與恢復期病情相吻合，故王邦才教授言“祛邪以化濕解毒為多”。

2.1 從肺論治王邦才教授認為，新冠病毒感染肺受到的損傷是最直接的，也是余邪最容易羈留的位置，在肺臨床多表現為低熱不退，咳嗽，咳痰，短氣、乏力、皮膚發疹、甚則呼吸困難等癥狀。現代醫學也認為新型冠狀病毒通過呼吸道進入人體最先攻擊肺臟，引發肺部的炎癥[7]。肺主一身之氣，司呼吸，主宣發肅降。若邪擾于肺，肺氣耗損則會出現乏力、動則氣促、自汗等癥；余邪留肺，肺失宣降，則表現為低熱不退、咳嗽、咳痰、短氣、胸悶等癥；肺外合皮毛，故也有患者出現皮疹、蕁麻疹等皮膚疾病。故王邦才教授在臨床治療以益氣養陰，清肺化痰為主，常用自擬五參清肺飲（黨參、南沙參、北沙參、玄參、丹參、麥冬、蘆根、桑白皮、連翹、魚腥草）。氣虛較重，加黃芪；咳嗽頻，加炙百部、地龍、炙紫菀；多痰，加法半夏、苦杏仁；發熱，去黨參、丹參，加生石膏、青蒿；皮疹，加蟬蛻、荊芥、升麻。若熱象明顯，肺熱壅盛，肺失宣降，肺氣上逆，出現發熱不退，咳嗽劇，咽痛，咳痰色黃黏稠，舌紅苔黃，則選用麻杏石甘湯加味。若風寒濕較重，肺氣不宣，陽氣不布，出現咳嗽頻頻，喉癢，咳痰清稀，舌淡、苔白滑，則選用小青龍湯加減。

2.2 從心論治王邦才教授認為新冠病毒感染后若治療不當，太陰溫病發生傳變或者心臟本有不足則易邪擾于心，在心臨床多表現為心悸不寧、胸悶、胸痛、頭暈、失眠、自汗盜汗等癥狀。葉天士《溫熱論》[6]言：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”心主血脈，氣行則血行，心氣推動血液運行方可濡養周身。若邪擾于心，心氣耗損，血液運行不暢，可出現胸悶、心悸、氣短、頭暈等癥；久則心脈瘀阻，甚至出現胸痛、短氣、唇紫、暈厥。心藏神，不論氣血陰陽哪一方面的虛損都會導致心神失養而出現不寐；余邪上擾心神亦會出現不寐；汗為心之液，心不堪其邪擾，營陰不固，則出現自汗盜汗。故王邦才教授在臨床治療上以心悸、氣短為主要表現，予益氣強心之劑，用黃芪生脈飲、炙甘草湯、百合地黃湯加減；胸痛者或加丹參、川芎、桃仁、絳香，或合瓜蔞薤白半夏湯；心陽不振者，喜用附子，劑量從10 g 始，重者用至50 g，常能振奮心陽，以起重危；自汗盜汗者，予益氣固表，養心和營之劑，用玉屏風散合桂枝湯加減；失眠為主者，予清熱除煩，養心安神之劑，選用柴胡加龍骨牡蠣湯、交泰丸、梔子豉湯、酸棗仁湯加減。

2.3 從脾論治王邦才教授認為新冠病毒感染后若失治誤治，常向中焦傳變；或者脾臟本有不足，則邪易于犯脾，在脾臨床多表現為納差、乏力、惡心、腹脹、腹瀉、肌肉酸痛、味覺或嗅覺減退等癥狀。吳鞠通《溫病條辨》[8]言：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳，則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。”肺開竅于鼻，上受之邪先犯于肺，肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，肺經病邪不解則易傳于脾胃。上焦病治療不當或脾胃本有不足則易傳中焦。脾主運化，為氣血生化之源，氣血津液的生成均賴于脾將飲食物轉化為水谷精微，脾氣虧虛，運化水谷失職則出現納差、倦怠乏力、少氣懶言等癥，運化水液失職或濕邪困脾則易化濕生痰，阻滯氣機而出現胃脘作脹、泄瀉、惡心嘔吐、味覺或嗅覺減退等癥。脾在體為肉，主四肢，脾虛或濕邪困脾亦會出現肌肉無力或酸痛等癥。故王邦才教授在臨床治療上，對以正氣虛損為主者多用香砂六君子湯、補中益氣湯、升陽益胃湯加減；濕毒未清者，多用三仁湯、葛根芩連湯、半夏瀉心湯加減。常用生黃芪、黨參或生曬參、炒白術健脾益氣；茯苓、炒白扁豆、薏苡仁化濕健脾；蒼術、佩蘭、砂仁醒脾悅胃；陳皮、木香、炒枳殼理氣和胃；升麻、柴胡、葛根升清解毒；苦杏仁、法半夏、浙貝母化痰降逆；炒谷麥芽、六神曲消食和胃；黃連、黃芩、蒲公英清熱解毒。

2.4 從肝論治王邦才教授認為，新冠病毒感染后對人體心理是個很大的挑戰，一方面要承受身體不適帶來的痛苦及相應生活方式的改變；另一方面長期處于擔憂家人和自己愈后的精神壓力下，思慮過度，憂傷抑郁，肝氣不舒，氣機郁滯，情緒低落。此外，既往有肝臟基礎疾病如乙型病毒性肝炎患者、脂肪性肝病、酒精性肝病等患者會出現肝功能異常或疾病復發的表現。肝主疏泄，調暢氣機，憂愁抑郁，肝氣郁結，氣機不暢，既可上擾心神，出現胸脅不舒、心煩易怒、不寐多夢、情緒緊張等癥；又可橫侮脾土，使脾失健運，胃失和降，出現脘脅脹痛，納谷不香，大便不調，或泄瀉、或干結，噯氣，反酸；肝膽臟腑相連，邪留少陽，樞機不利，氣血郁滯，則諸癥迭現，出現口苦、咽干、目眩、脅肋脹悶不適、常嘆息、精神抑郁、失眠、乏力等癥狀。王邦才教授臨床治療常用柴胡類方化裁，和解少陽，疏達肝郁，健脾和胃，寧心安神，扶正祛邪。常能達上焦得通，津液得下，胃氣因和，身淅然汗出而愈之效。

2.5 從腎論治王邦才教授認為，溫病進入下焦多病情危篤，多出現在感染急性期。在恢復期出現腎臟的不適多為感染期熱盛傷陰，少陰腎水不足或年老久病傷及真陽引起。在腎臨床多表現為潮熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠多夢，女子月經量少，甚至閉經，男子遺精早泄、性功能障礙。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，若傷及腎中真陰，則出現潮熱、失眠多夢、女子月經量少、甚至閉經，男子遺精早泄等，王邦才教授喜用三才封髓丹加減，該方出自《衛生寶鑒》，由人參、天冬、熟地黃、黃柏、砂仁、肉蓯蓉、甘草等組成，功在滋腎、健脾、固精、清火。根據臨床病情不同，參用黨參，或生曬參，或西洋參；地黃用生地黃，或熟地黃；若疫毒之邪傷陰重者，去肉蓯蓉，加知母、麥冬；夜熱早涼明顯者，加三甲復脈湯。患者年老久病不愈或先天稟賦不足，耗傷腎陽，則會出現頭暈耳鳴、腰膝酸軟、怕冷、尿頻尿急等癥。王邦才教授臨床治療上多用金匱腎氣丸、右歸丸等化裁。

3 病案舉例

例1：感染新型冠狀病毒后咳嗽不止伴反復發熱。林某，女，57 歲，退休。2023 年1 月11 日初診。咳嗽不止伴反復發熱2 月余。患者2 月余前繼感染新型冠狀病毒轉陰后，出現咳嗽不止，反復低熱，伴乏力，遂至當地門診就診，查胸部CT 示：兩肺少許炎癥。予抗感染、退熱治療1 周好轉。后上述癥狀反復發作，咳嗽不止，體溫36.7～37.7 ℃。今至王邦才教授處就診。癥見：咳嗽，有痰難咯，體溫37.3 ℃，胸悶氣短，納谷不香，口干，神疲易倦，大便調，矢氣多，舌紅、苔薄黃，脈數。中醫診斷：咳嗽；西醫診斷：新型冠狀病毒感染后遺咳嗽。辨證：疫毒未清，入里化熱，痰熱壅肺，正邪相爭，耗氣傷陰。治法：宣肺清熱，化痰止咳，益氣養陰。方選麻杏石甘湯加味。處方：麻黃、苦杏仁、連翹、青蒿、浙貝母各10 g，生甘草6 g，蘆根、生石膏（先煎）各30 g，瓜蔞皮、桑白皮各15 g，北沙參、玄參各20 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月18 日二診：服藥后咳嗽好轉，熱勢較前減退，口干，納差，胃脘略痛，神疲易倦，舌紅苔薄白，脈數。原法既效，予原方化裁，上方減青蒿、麻黃，加麥冬15 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月25 日三診：服藥后偶有咳嗽，熱退，夜寐不安，怕冷，胃脘不適，神疲易倦，舌淡紅苔薄白，脈數。治宜益氣養陰，潤肺止咳，養心安神。處方：玄參、百合、炒白芍各20 g，生地黃30 g，麥冬15 g，炙紫菀、款冬花各10 g，五味子、炙甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年2 月1 日四診：訴上癥皆平，納谷不香，舌淡、紅苔薄，脈數。守方有恒，上方減玄參，加炒雞內金20 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

按：患者感受新冠疫癘之邪起病，邪從上受，首先犯肺，疫邪侵襲與體內正氣相爭，邪氣入里化熱，肺熱壅盛，灼津成痰，肺失宣降，肺氣上逆，久則耗氣傷陰，出現咳嗽不止，反復低熱，乏力，胸悶氣短，納谷不香等癥；舌紅苔薄黃，脈數亦為疫毒未清，入里化熱，痰熱壅肺，正邪相爭，耗氣傷陰之象。故治療以宣肺清熱，化痰止咳，益氣養陰為法。方予麻杏石甘湯加味，方中重用石膏，清泄肺熱；麻黃疏風散寒，宣肺定喘，兩者寒熱相制為用，清宣肺熱；苦杏仁苦降肺氣，既助石膏質重而降，又與麻黃一降一宣，相反相成，止咳平喘；甘草和中安胃，調和諸藥；用瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰；桑白皮清熱平喘止咳；因疫毒未清，入里化熱，故再加連翹清熱解毒、青蒿清熱透邪、蘆根清熱生津；因出現有痰難咯等傷陰之象，故用北沙參，玄參養陰潤肺。二診咳嗽好轉，熱勢較前減退，但余熱未清，邪熱傷陰，肺津受損，故去麻黃、青蒿之辛散苦燥。加麥冬之清潤，養陰生津，兼清余邪。三診偶有咳嗽，已無發熱，熱勢雖退，氣陰已傷，遵葉天士“清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可便云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也”[6]之旨，予生脈飲加減，方中玄參、麥冬、百合、生地黃養陰清熱生津；炙紫菀、款冬花潤肺止咳；五味子收斂止咳；炒白芍、炙甘草酸甘化陰，全方共奏潤肺止咳、養陰生津之效。四診唯有胃納欠佳，故減玄參，加炒雞內金消食健胃，以善其后。

例2：感染新型冠狀病毒后心慌心悸。孔某，女，51 歲，2023 年2 月1 日初診。心慌心悸2 月余，加重2 天。患者2 個月前新型冠狀病毒感染后出現心慌心悸，伴胸悶不適，動則加重。遂至當地醫院就診，查心電圖示：室性心動過速，未予治療。兩天前自覺上癥加重，乃至王邦才教授處就診。癥見：心慌心悸，伴胸悶，偶有胸痛，動則氣喘，咽喉有痰，口干，咽癢，納便調，舌紅苔薄黃稍膩，脈數。中醫診斷：心悸；西醫診斷：新型冠狀病毒感染后遺癥，心動過速。辨證：余毒未清，痰熱內蘊，氣陰兩傷，心神被擾。治法：益氣養陰，化痰清熱，養心和營。處方：生黃芪、黨參、丹參、厚樸、石菖蒲各20 g，麥冬、瓜蔞皮、姜半夏各15 g，五味子、苦杏仁各10 g，黃連、炙甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年2 月8 日二診：服藥后胸悶好轉，無胸痛，心悸仍存，口苦，舌紅、苔薄黃，脈數。原法既效，予原方化裁，上方減苦杏仁，加苦參10 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年2 月15 日三診：患者服藥后稍有惡心，心悸好轉，夜寐欠安，多夢易醒，舌淡紅、苔薄白稍膩，脈數。處方：上方減苦參，加遠志6 g，淮小麥30 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

以上方為主，隨癥加減治療2 周后，心悸未作。

按：患者心悸出現在感染新冠疫癘之邪之后，疫毒留戀，熱擾胸膈，心神被擾，故出現心慌心悸，伴胸悶，偶有胸痛；動則氣喘，口干為疫毒損傷氣陰之象；咽喉有痰，舌紅、苔薄黃稍膩，脈數，為痰熱內蘊之象。故治療以益氣養陰、養心和營、化痰清熱為法。方予小陷胸湯與黃芪生脈飲加味。用姜半夏、黃連、瓜蔞皮、石菖蒲清熱化痰；厚樸、苦杏仁降氣寬胸；生黃芪、麥冬、五味子、黨參益氣養陰；丹參活血通絡；炙甘草調和諸藥。二診胸悶胸痛已平，心悸仍存，口苦，舌紅、苔薄黃，脈數，肺氣已降，余熱未清，故去苦杏仁，加苦參。現代藥理學研究發現，苦參有抗心律失常的作用，可以減慢心室率，有很強大的抗心律失常作用[9]。王邦才教授通過臨床發現，苦參降心率的作用對因外邪侵襲后而出現的心悸較為明顯，而對于心臟有器質性病變如冠心病等出現的心悸則效果不佳。三診心悸已好轉，但服藥后稍有惡心，應為苦參苦寒傷胃，既已收效則去之，患者夜寐欠安，加遠志、淮小麥定志安神。