楊巍運用“魄門亦為五臟使”理論治療肛腸疾病經驗介紹

黃李，彭云花，裴艷妮，李悅指導：楊巍

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科，上海 201203

楊巍教授躬耕肛腸專業三十余載，對肛腸病的診治技術和理念特色鮮明。治療肛腸病強調：一要牢記“整體觀念，內外兼治”；二要學會“常中有變，順勢而為”；三要遵循“能藥不術，能早不晚，能簡不繁，能小不大”的痔病治則；四是治療腸道疾病“尤重培元”。筆者跟隨楊巍教授學習，在這四大治療思想原則的基礎上進一步加深了對“魄門亦為五臟使”理解，現整理闡釋介紹如下。

“魄門亦為五臟使”見于《素問·五臟別論》，曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”其對良性肛腸疾病的治療具有指導意義。

1 “魄門亦為五臟使”內涵

1.1 “魄門”釋義歷代醫家對魄門的認識有所差別。筆者認為，可以先從最基本的“形而下”的解剖學角度，對魄門有一個具體的認識。現在對于“魄門”的闡釋接受度較高的觀點有兩種：一是，著眼整體觀，將魄門與大腸看做一個整體，肺與大腸互為表里，肺藏魄，故肛門為魄門，體現了人體的整體統一性[1]。《難經》 云：“大腸者，肺之腑也。”“下極為魄門。”唐代楊玄操則在注解《難經》時提出：“下極為魄門，魄門者，下極肛門也。肺氣上通于喉嚨，下通于肛門，是肺氣之所出也。肺藏魄，故曰魄門焉。”清代高士宗《素問直解》謂：“魄門，大腸之肛門也。大腸為肺腑，故名魄門。”二是局部觀認識，即肛門本身及其功能[1]。唐代陸德明《經典釋文》解釋，“魄，本又作粕”，又曰“粕門”為“肛門”。丹波元簡在其著作《素問識》中說：“魄，粕通……蓋肛門傳送糟粕，故名粕門。”

通過對比兩種觀點可以發現，從解剖學角度來看兩者能進行統一的是，“魄門”所指代的位置是一致的，即現在所說的肛門處。但是中醫立足整體，重功能輕形態，因此，肛門不僅是形態上的一個具體器官，更重要的是其在“五臟使”作用下傳導糟粕的這一主要生理功能。

1.2 “亦為”解《中國文法要略》中，呂叔湘教授指出：表“類同關系”是“亦”的基本語義[2]，可以作為“也，又”之義來理解[3]。《辭源》 中“為”（wéi）字在做動詞時的釋義是：擔當，作；制，造成；成，變成；治理；學；使，令；是；有[4]。結合語境，“為”字上述詞義均不太符合，筆者認為此處可不進行翻譯，采用其字面直譯，或將“為”作“被”解釋，即魄門也為（被）五臟所役使[5]。王洪圖教授在《王洪圖內經講稿》[6]中提及：“亦”字是有意義的，與前面論述的五個傳化之府受五臟濁氣相承，說明魄門也為五臟所役使。

1.3 “五臟使”解“肝、心、脾、肺、腎”即五臟。“使”作役使之意。結合語句也就是說，魄門“水谷不得久藏”的作用是服務于五臟的，被五臟所役使。《類經·藏象類》中對該詞的解釋：“雖諸腑糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調，故亦為五臟使。”說明魄門與五臟之間的關系不單純是被五臟支配役使，二者同樣具有一個相互影響制約的關系，以使機體處于動態平衡[7]。

2 魄門與五臟的關系

2.1 魄門與肺“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸……”，《靈樞·經脈》中的這段表述，說明肺與大腸相表里，二者臟腑表里相關，肺氣的肅降與大腸的傳導糟粕功能相互作用，相輔相成。朱丹溪根據此理論確立的提壺揭蓋法，是治療大便秘結的基本治法。肺藏魄，“魄”指與生俱來的、本能的感覺和動作[8]，即在精神活動中起到主管人的感覺和支配行為動作的功能表現，更側重于現代醫學所說的非條件反射[9]，而排便反射是人體與生俱來的。經絡循行、臟腑表里關系、治則治法以及五神臟理論等均說明肺與大腸具有直接聯系。《醫醇賸義·秋燥》云：“肺與大腸相表里，補其臟必兼疏其腑，瀉其腑必兼顧其臟，此臟腑相連，不可分割之定理也。”因此“魄門亦為五臟使”應先從肺之使論[10]。

在相關疾病治療方面，魄門與肺之間的關系同樣起重要作用。作為大腸的下端，魄門的啟閉決定糟粕的排出與否，其開而不合或合而不開均會導致大腸功能失常，進而與肺臟功能互相影響。如肺臟氣機阻塞，肅降異常，腑氣不通，易致腸燥便秘，魄門閉。反之，若大腸出現實熱證，魄門閉而不開，大便傳導不暢，腑氣受阻，會出現由肺失宣降的胸滿咳喘[5]。

楊巍教授在治療便秘時，重視肺臟的宣發肅降作用，在實秘、虛秘方基礎上，常加味防風、苦杏仁、紫蘇葉等宣肺通氣之品，以求肺氣宣暢，三焦通調而不瘀堵，二便調暢。另外，針對虛證便秘，楊巍教授尤重宣暢肺氣[11]，善用全瓜蔞，取瓜蔞皮清熱化痰、寬胸利氣之效，瓜蔞子化痰潤肺、滑腸潤燥之功，兩藥合用，宣肺潤腸作用倍增，提壺揭蓋，宣暢肺氣，通實大便。

2.2 魄門與心心為“君主之官”“五臟六腑之大主”，主宰人類一切精神思維意識活動[8]。大腸作為六腑之一，傳導之官，自然受心臟的節制，而魄門做為大腸的下極，同時作為官竅之一也同樣受其調控。此外，心還主血脈，人體生理功能的正常離不開血液的濡養，大腸和魄門也不例外。正如張景岳在《景岳全書·血證》中提出心之作用：“以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛，津液得以通行，二陰得以調暢。”

正是由于心臟和大腸、魄門在生理上有如此重要的聯系，因此，三者在病理方面同樣關系緊密、互相影響。其一，魄門啟閉受心神主宰。其二，魄門啟閉正常與否對心臟疾病的治療同樣具有重要作用。

楊巍教授在治療功能性肛門直腸痛這一病因不明，病位不定的疑難病時，以“諸痛癢瘡，皆屬于心”為指導，通過多年臨床經驗總結了肛痛方，以疏肝養心，調理沖任為治療大法，并在此基礎上，常加味炙甘草、淮小麥、酸棗仁等[12]，養心補肝，寧心除煩。

2.3 魄門與肝肝主疏泄，可調暢全身氣機，以維持形體、官竅、臟腑之正常功能[8]，大腸作為六腑之一、魄門作為九竅之一，糟粕的傳導及排泄同樣受到肝的調節。經絡循行方面，雖然兩條經絡并無直接的經脈循行流注關系，卻均與肺相關，據《黃帝內經》中六經的開闔樞理論以及經氣理論可知二者以肺經為中介存在一定的間接聯系[13-14]。此外，《靈樞》肝經中關于肝經和大腸經的經脈循行流注，亦說明除肺外，肝與大腸在喉嚨亦相通。明代李梴有云：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”不難理解《素問·舉痛論》所說：“怒則（肝）氣逆，甚則嘔血及飧泄。”以及《靈樞·雜病》所提“心痛引小腹滿，上下無常處，便溲難，刺足厥陰”，這兩種因肝氣疏泄太過或不及而出現的腸道傳導以及肛門啟閉的疾病變化。

針對臨床器質性肛腸疾病，如炎癥性腸病、肛隱窩炎、復雜性高位肛瘺術后，此類疾病常有病程長，愈合慢的疾病特點，病人多有焦慮悲傷情緒，主訴常自覺疼痛，位置不定，疼痛可忍，除了局部針對性用藥以外，楊巍教授主張從肝論治，臨證中藥常加味廣郁金、柴胡、佛手、合歡皮等，以達安神疏肝解郁、益氣活血止痛之效。

2.4 魄門與脾《素問·六節臟象論》謂：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕……此至陰之類，通于土氣。”可見脾胃與大腸均參與“化糟粕”過程，而且脾的五行屬性為土，陰陽屬性為陰中之至陰，作為大腸之下極的魄門，也歸屬于至陰，可見其關系密切。脾胃同居中焦，主氣機升降和氣血生化。其中，脾主運化，可將飲食物轉化為精微，并與大腸主津的作用相協同，促進大腸對食物殘渣中津液的重吸收。而脾氣升清，能將水谷精微等營養物質輸送到全身各處，為臟腑形體官竅提供維持其功能正常運行的營養[8]。氣血生化有源，氣機開闔正常，魄門開合有節，“清陽出上竅，濁陰出下竅”的正常生理功能才得以維持[15]。如若脾胃出現問題，也極易對大腸及排便產生影響。從《素問·臟氣法時論》中對飧泄、腸澼的描述“虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”即可看出，通腑法也是治療脾胃病變的常用方法。

楊巍教授在治療潰瘍性結腸炎時，十分重視肝、脾、腎三臟的顧護與調補[16]。指出治療該病時應首分虛實。根據疾病的不同階段及癥狀，楊巍教授創立了兩個協定方：實炎方和虛炎方。兩方治則不同，藥物有異，但均有白術、茯苓、山藥此類健脾之品。虛炎方以黃芪、黨參為君，全方益氣健脾，培元固本，滲濕止瀉。此外，楊巍教授臨證治療以氣虛為主的便秘時，生白術常增量至60 g，意在取其補脾益氣之效，氣足則推動有力，大便暢，便秘除。由此可知，不論泄瀉還是便秘，楊巍教授十分重視運用脾胃的升降樞紐功能達到治療目的，遣方用藥強調寒溫并用，意使中焦得清，樞紐功能恢復[17-18]。

2.5 魄門與腎《素問·金匱真言論》曰：“入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎。”二陰指前陰和后陰，后陰即肛門，該論述直接指出了魄門與腎密切相關。《素問·至真要大論》說：“諸厥固泄，皆屬于下。”“固”即二便閉塞不通，“泄”指二便失去約束，“下”為下焦，即腎。此論亦指出腎在調節二便中的重要作用。張景岳在《景岳全書·諸泄瀉論治》則更直接指出：“腎泄證……其故何也？蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。”說明腎臟主導魄開閉。就生理特性而言，腎主封藏，在人體則體現在藏精、納氣、固攝等以伏藏為主的功能，若腎封藏失職，則易出現大小便失禁等滑脫為主的病理變化[8]。在生理功能上，腎主水。《醫貫》中進一步闡釋：“經曰：‘大腸主津，小腸主液。’又曰：‘腎主五液。’津、液皆腎水所化。”這些理論無不說明腎臟與大腸、魄門聯系密切。

楊巍教授治療肛腸諸病，尤其對于炎癥性腸病、習慣性便秘等慢性病，常從腎論治，注重培元固本，脾腎兼補，常用的中藥有仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等，溫腎壯陽，扶正固本。

3 結語

楊巍教授認為，治療肛門直腸疾病，應著眼整體，以人為本。“頭痛醫頭，腳痛醫腳”難以根治疾病。所以在辨證時應當重視四診合參，做到“辨病與辨證相結合”、全身的“宏觀辨證”與肛腸局部的“微觀辨證”相結合，不能僅管窺肛腸局部表現。

“魄門亦為五臟使”既是對肛門固泄這一生理過程的描述，也是對其調控機制的深層概括。肛門的合理正常啟閉是人體的臟腑內在機能良好的體現。學習探究其深層內涵，不僅可用于指導肛門固泄異常的治療，對于各臟腑的疑難雜癥也具有指導意義，正如《素問·標本病傳論》所云：“小大不利，治其標；小大利，治其本。”