孫玉信應(yīng)用運(yùn)脾湯經(jīng)驗(yàn)介紹

王東陽(yáng)指導(dǎo)：孫玉信

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

孫玉信教授為全國(guó)名中醫(yī)，名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，從醫(yī)四十余載，精心研讀中醫(yī)經(jīng)典理論，博采眾家之長(zhǎng)，并善于探索思考，勤于臨床總結(jié)，擅長(zhǎng)診治肝膽病、脾胃病等，尤其對(duì)消化系之疑難雜病有很高的造詣。同時(shí)，孫玉信教授師從張磊國(guó)醫(yī)大師，總結(jié)其“內(nèi)科雜癥治療八法”，在八法之一運(yùn)通法思想理論指導(dǎo)下，自擬運(yùn)脾湯用以治療病機(jī)偏于食積于胃和病機(jī)偏于濕積于脾引起的脾系疾病及肺系疾病等，取得了非常滿意的療效。

1 運(yùn)脾湯解析

孫玉信教授在國(guó)醫(yī)大師張磊內(nèi)科雜癥治療八法之一運(yùn)通法[1]思想理論指導(dǎo)下，以“脾以運(yùn)為健”“腑以通為順”之理而立加減方——運(yùn)脾湯。運(yùn)脾湯以運(yùn)脾化積、消食導(dǎo)滯為主要功用，處方：清半夏、陳皮、炒檳榔、炒牽牛子、炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒麥芽、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲各10 g，茯苓30 g，甘草6 g。

運(yùn)脾湯化裁于保和丸，但又有所不同，強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾先消積，消導(dǎo)之力更強(qiáng)。方中藥物以焦三仙消肉、面、酒等各類(lèi)食積，其中山楂消一切飲食積滯，長(zhǎng)于消肉食油膩之積；神曲甘辛性溫，消食健胃，長(zhǎng)于化酒食陳腐之積；麥芽開(kāi)胃消食，消一切米面諸果食積，兼能疏肝理氣，舒展脾氣，《本草求原》謂其除消導(dǎo)之功外，“得木火之氣，凡怫郁致成膨膈等癥，用之甚妙”；檳榔消積除脹，緩?fù)ù蟊悖節(jié)駶嶂皬拇蟊闩懦?，與前三藥相合，有焦四仙之稱(chēng)，《本草新編》謂其“味辛、苦，氣溫，降，陰中陽(yáng)也，無(wú)毒。入脾、胃、大腸、肺四經(jīng)。消水谷，除痰癖”“專(zhuān)破滯氣下行”；萊菔子辛甘而平，下氣消食除脹，長(zhǎng)于消谷面之積；炒牽牛子味苦，性滑，滑可去著，滑可通利，消食下氣逐水，亦可通腑泄?jié)幔侗静菡x》曰：“善泄?jié)駸?，通利水道，亦走大便?！鼻灏胂摹㈥惼?、茯苓合為二陳湯，是燥濕化痰的基礎(chǔ)方，清半夏燥濕化痰以益脾，茯苓甘淡滲濕以健脾，陳皮理氣行滯，燥濕化痰以醒脾，氣順痰消，脾得以健，有“濕去熱自孤”之意；鱉甲，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“味咸，平。主心腹癥瘕堅(jiān)積、寒熱，去痞、息肉、陰蝕、痔、惡肉?！逼渖嗳敫危匀夤祝梢幦腙幎泩?jiān)散結(jié)，故該藥主要去痞消積而益陰；雞內(nèi)金，味酸而性澀，能運(yùn)脾消食消積滯瘀血，尚有化堅(jiān)消石之功，張錫純謂其“不但能消脾胃之積，無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之。”鱉甲、雞內(nèi)金消積散結(jié)，為陳年久積而設(shè)，食積濕熱久蘊(yùn)亦傷陰，鱉甲更能滋養(yǎng)脾陰，并防諸藥溫燥；連翹味苦微寒，既可散結(jié)以助消積，又可清解積滯所生之熱；甘草調(diào)和諸藥，又可清熱解毒。方中半夏、牽牛子有毒，半夏用白礬炮制為清半夏，牽牛子清炒后以炒牽牛子入藥，二藥經(jīng)炮制后一可減其毒性，二可緩其燥烈之性，免傷正氣，三可去其辛辣刺激之味，宜入煎劑；加之甘草可解百藥毒，方中配伍必用。臨證時(shí)辨證準(zhǔn)確，藥證相符，藥達(dá)病所，確見(jiàn)殊功，古之謂“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”。

2 運(yùn)脾湯的臨床應(yīng)用

運(yùn)脾湯臨床應(yīng)用廣泛，主要用于以食積于胃或濕積于脾為主要病機(jī)的兩類(lèi)病證，這兩類(lèi)病證的病機(jī)雖均為積滯濕濁之邪困阻脾胃，而胃為腑為陽(yáng)，脾為臟為陰，故病機(jī)有前后淺深之別，食積于胃的病機(jī)失治可轉(zhuǎn)化為更深一層濕積于脾的病機(jī)，具體的臨床表現(xiàn)亦為不同。方中炒神曲、炒麥芽、炒山楂、炒雞內(nèi)金、炒檳榔均入脾、胃二經(jīng)，均有消食化積和胃之力，藥專(zhuān)而力宏，使食積去，而濕濁無(wú)以生；炒牽牛子和炒萊菔子均入胃、大腸經(jīng)，在消積的同時(shí)，向下傳導(dǎo)積滯從大腸快速排出，以推陳出新，促進(jìn)新陳代謝，以上諸藥主要針對(duì)食積于胃的病癥；清半夏、陳皮、茯苓三藥均入脾經(jīng)，均可祛濕以促脾運(yùn)，上三藥主要針對(duì)濕積于脾的病證；共使積滯濕濁之邪從二便排出體外。方中鱉甲、連翹均偏寒，對(duì)脾胃濕滯、蘊(yùn)而化熱引起的變證有防治作用。

方中各藥對(duì)針對(duì)不同的病癥，所倚主藥亦有不同。即治療食積于胃的病證則以消食導(dǎo)滯和胃藥物為主藥，輔以行滯運(yùn)脾；治療濕積于脾的病證則以二陳湯燥濕健脾為基礎(chǔ)劑，輔以消積和胃導(dǎo)滯，使滯去而無(wú)邪以困脾，而脾運(yùn)復(fù)??；雖同一處方，脾胃同治，立意各有側(cè)重，達(dá)到異病同治的效果。

2.1 食積于胃證治食積，亦屬于傷食，是多種原因所致飲食停留于胃腸，難以運(yùn)化，積滯形成，以納差、食而不化、脘腹脹痛、噯腐吞酸、口臭、夜寐不安、大便黏滯不爽，或?yàn)a下臭如敗卵等為主要表現(xiàn)的病癥[2]。在臨床中食積是常見(jiàn)病，尤以小兒為多發(fā)人群。若飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘生冷，損傷脾胃功能，飲食停滯中焦，氣機(jī)阻滯，使脾胃升降失司，而致食欲不振；胃腸氣滯，則見(jiàn)脘腹脹痛；胃氣上沖可見(jiàn)噯氣；積滯郁而化熱則噯腐吞酸、口臭；郁熱循于胃絡(luò)，上擾心神，則夜寐不安；水谷停聚，運(yùn)化遲緩，郁熱蘊(yùn)于腸腑，清濁不分，則大便黏滯不爽或?yàn)a如敗卵。以上諸癥皆因食積于胃直接引起，治療主以消食導(dǎo)滯藥物。

食積作為病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素，可影響多臟腑功能失常，小兒最易積食，損傷脾胃，變生他病，如感冒、咳嗽、扁桃體炎、便秘等皆可因食積而起。根據(jù)《素問(wèn)·咳論》“聚于胃，關(guān)于肺”理論，孫教授在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，發(fā)揮經(jīng)義，認(rèn)為食積、濕邪、熱邪等皆可“聚于胃”[3]，因肺胃經(jīng)絡(luò)相通，肺胃同降，氣機(jī)相協(xié)，通過(guò)經(jīng)脈相傳或影響氣機(jī)，而引起多種“關(guān)于肺”的疾病[4]。如飲食不節(jié)，食滯中焦，脾胃升降失司，水液運(yùn)化失常，聚而生痰，又食積久而化熱，痰熱犯肺，肺失宣降而發(fā)咳嗽。食積內(nèi)熱，脾胃功能不健，壯火食氣，里熱外蒸，腠理失于固密，較之平素易于感受外邪，形成反復(fù)性感冒。食積于胃，脾運(yùn)失司，生痰化熱，循肺經(jīng)上熏咽喉，肺胃積熱，則易致反復(fù)腺樣體肥大或扁桃體炎。食積日久，化熱傷津，腸道失濡，腸燥、陽(yáng)明腑氣不通，則易便秘。以上諸癥，病在于肺，皆由食積于胃引起，故以治胃為主，治以消食導(dǎo)滯，和胃化積藥物為主。

例1：食積咳嗽。生某，男，9 歲，2018 年10 月29 日初診。主訴：咳嗽2 天。癥見(jiàn)：咳嗽，咽癢，有痰難咳，鼻癢，鼻垢多，納差，挑食，喜食咸香食物，口臭，大便偏干，1～2 天1 次，眠淺易醒，舌淡紅、苔花剝，脈細(xì)。既往有過(guò)敏性鼻炎病史3 年。處方：炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒麥芽、炒檳榔、炒牽牛子、清半夏、陳皮、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、前胡、桔梗各10 g，茯苓30 g，甘草6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。其后復(fù)診2 次，以前方為主加減調(diào)理，咳嗽消失。

按：患者咳嗽，咽癢，鼻癢，鼻垢多，納差，口臭，大便偏干，此為食積咳嗽。食積咳嗽多由飲食不節(jié)，食物運(yùn)化傳導(dǎo)不暢郁于中焦所致，食積日久則生痰熱，循經(jīng)上干于肺，肺失清肅，則發(fā)為咳嗽，上犯肺竅，則鼻癢，鼻垢多，秉《素問(wèn)·咳論》“聚于胃，關(guān)于肺”之意，肺胃同治。方用運(yùn)脾湯消食運(yùn)脾化痰，主以焦三仙消化食積，絕其病因，炒萊菔子、清半夏肺胃同降，炒檳榔、炒牽牛子以緩瀉，可釜底抽薪；加桔梗宣肺祛痰，前胡清降肺氣，不治咳而咳自止。

例2：食積咽痛。蔡某，男，8 歲，2018 年7 月27 日初診。主訴：間斷咽痛，發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大1 年余。癥見(jiàn)：咽部紅腫，咽痛不適，有痰難咳，平素扁桃體腫大，甚則達(dá)Ⅲ度，無(wú)發(fā)熱，雙上肢粟粒狀丘疹，色不紅，無(wú)癢痛，納眠可，口中異味，大便干，每天1 次，舌淡紅、苔中白厚，脈細(xì)。處方：炒山楂、炒神曲、炒麥芽、炒檳榔、炒萊菔子、炒牽牛子、清半夏、陳皮、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、僵蠶、桔梗各10 g，茯苓30 g，甘草3 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。復(fù)診2 次，守前方加減治療，咽痛消失。再調(diào)理脾胃月余，諸癥消失。

按：患者咽部紅腫，咽痛，有痰難咯，身發(fā)丘疹，大便干，苔中白厚，此為食停于胃，肺胃積熱所致。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“喉主天氣，咽主地氣。”喉嚨即是呼吸之門(mén)戶，又是飲食入胃必經(jīng)之道，喉嚨與肺胃相連。食積于胃，脾運(yùn)失司，生痰化熱，循肺經(jīng)上蒸咽喉，痰熱壅聚于上，則咽痛、紅腫。肺主皮毛，痰熱積滯熏蒸皮膚，則生丘疹。脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器，小兒臟腑嬌嫩，脾胃運(yùn)化功能偏弱，加之飲食偏嗜不節(jié)，飲食積聚于脾胃，難以盡化，食積化熱，濕聚成痰，痰熱發(fā)于肺，成為本病的基本病機(jī)，處方以運(yùn)脾湯化滯消積，行氣通腑，因方中消導(dǎo)行氣之藥俱全，為針對(duì)食積病因病機(jī)的主藥，輔以二陳劑以運(yùn)脾，以杜生痰之源。方中連翹可清熱解毒，消腫散結(jié)，既可清食積之積熱，又可消散咽喉之腫結(jié)，為治標(biāo)點(diǎn)睛之藥，加桔梗以宣肺利咽止痛，加僵蠶以化痰散結(jié)。

2.2 濕積于脾證治中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主濕，唐容川在《傷寒論淺注補(bǔ)正》指出“濕者，脾之本氣也”，土性濕在人體對(duì)應(yīng)為脾性濕；病理上脾主困，同類(lèi)相召，脾易為濕邪所困，則脾失健運(yùn)；另外，脾主肌肉，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“肌肉”應(yīng)該是“肌”和“肉”的合稱(chēng)，都由脾所主。孫玉信教授認(rèn)為這里的“肌肉”不能簡(jiǎn)單地與現(xiàn)代解剖學(xué)意義上的肌肉等同。正如唐容川所說(shuō)：“肉是人身之陰質(zhì)，脾為太陰，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉，肥肉是氣所生，瘦肉是血所生。脾氣足則油多而肥，膜上之油即脾之物也，在內(nèi)為膏油，在外為肥肉，非兩物也。油膜中有赤脈，屬脾血分，脾之血足，則此赤脈由內(nèi)達(dá)外則生赤肉。蓋土為天地之肉，脾亦應(yīng)之而生肌肉。”因此，孫玉信教授認(rèn)為，中醫(yī)的“肌肉”實(shí)際上包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層（即瘦肉“肉”）以及脂肪層（即肥肉“肌”），如果這些層面發(fā)生了病變都可以考慮從脾論治，這樣理解“脾主肌肉”的內(nèi)涵才算全面。臨床中脂肪層的病變?nèi)绯Ｒ?jiàn)的肥胖病、皮下脂肪瘤、“風(fēng)團(tuán)”樣蕁麻疹、乳房腫塊等；肌肉層常見(jiàn)的病變也有很多，如嚴(yán)重的手足皸裂、硬皮病后期侵犯到皮下的肌肉層，手術(shù)后創(chuàng)口不愈合等，都應(yīng)該從“脾主肌肉”辨證施治[5]。臨床中，若水谷停積中脘，積谷為滯，聚水為濕，濕困于脾，脾受困則脾不健運(yùn)，運(yùn)化傳輸散精之力變緩，濕漸積于脾，而加之濕郁日久化熱，漸成濕熱邪毒，因脾“居中央、灌四旁”，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，無(wú)形之濕熱邪毒可隨脾之“傳輸”而流注四周肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚等處，或復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌肉，則發(fā)為癮疹。若濕熱兼受風(fēng)邪，上蒸于肺，肺主皮毛，水谷精微不化，被熏溢于肌膚，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚，則發(fā)為濕瘡。若濕毒內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，濕熱濁毒上干于肺，外阻皮膚，留滯經(jīng)絡(luò)，損傷血絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，可發(fā)為牛皮癬、銀屑病等。以上諸癥，病變部位在肌膚，主因濕積于脾，運(yùn)化代謝緩慢，濁毒留滯經(jīng)絡(luò)，治以運(yùn)脾化積為主，輔以和胃導(dǎo)滯。

例1：濕瘡。賈某，女，25 歲，2018 年2 月12 日初診。主訴：間斷皮膚瘙癢5 年。診斷為濕疹，治療效果欠佳。癥見(jiàn)：雙下肢皮膚瘙癢，夜間明顯，丘疹，根足緊盤(pán)，抓破而流黃水，脫屑，口中異味，納眠可，大便黏，2～3 天1 次，舌質(zhì)淡紅、苔白厚，脈緩。處方：清半夏、陳皮、炒麥芽、連翹、炒檳榔、炒牽牛子、炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、僵蠶、蒼術(shù)各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。守前方加減治療2 個(gè)月，瘙癢未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：濕瘡病因多由脾胃受損，運(yùn)化失職，濕熱濁毒內(nèi)生，又兼受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認(rèn)為濕疹的病機(jī)是“由濕熱內(nèi)搏，滯于膚腠，外為風(fēng)乘，不得宣通”，具體說(shuō)來(lái)，其根本病因病機(jī)為脾虛濕蘊(yùn)，案中丘疹根足緊盤(pán)，撓之流水，高起皮膚較大，顯然病變部位不僅局限在皮膚層，且已深入“脂肪層”，這與平常出現(xiàn)在皮膚表面的紅疹樣蕁麻疹迥別，故治以調(diào)脾運(yùn)脾為主，用運(yùn)脾湯治以運(yùn)脾化濕，和胃降濁；方中主以清半夏、陳皮燥濕化痰的同時(shí)又可理氣行滯，氣順則濕去，濕去無(wú)以困脾，氣機(jī)調(diào)暢以運(yùn)脾，使脾運(yùn)得?。环街幸总蜍邽橥淋蜍咭郧鍩岢凉?、泄?jié)峤舛?，且增?qiáng)本方的解毒止癢作用，用量少則30～50 g，重則可達(dá)100 g；主以連翹味苦微寒，清解濕熱邪毒而散結(jié)，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，連翹可清心以消散瘡毒，為“瘡家圣藥”。麥芽消食開(kāi)胃兼能疏肝理脾，促進(jìn)脾胃復(fù)其升降；輔以其他消積化滯、下氣通腑之品，使水谷積滯祛除而濕無(wú)以生，脾無(wú)以困，治濕亦是治脾，脾運(yùn)復(fù)健，散精傳輸功能正常，全身各處氣機(jī)運(yùn)化正常，濁去則新生。原方中加蒼術(shù)以健脾燥濕祛濁，亦為運(yùn)脾治本之藥也，僵蠶“感風(fēng)而僵，凡風(fēng)氣之疾皆能治之”，可祛風(fēng)化痰散結(jié)。若從肺主皮毛論治，治療時(shí)單從祛風(fēng)止癢入手，僅可治標(biāo)，從脾胃根本論治，脾肺同調(diào)，才可防止病情反復(fù)，不專(zhuān)治肺，而收治肺之功。

例2：手足皸裂。楊某，男，11 歲，2019 年2 月1 日初診。主訴：手足皸裂1 年余。癥見(jiàn)：手足脫皮，皸裂致肌肉層，皮膚見(jiàn)白癬，口干口臭，大便可，平素易怒，口服銀屑膠囊、甘草酸苷等藥物治療，效果不佳。舌質(zhì)紅斑見(jiàn)點(diǎn)刺，舌中脫苔，脈細(xì)。處方：陳皮、清半夏、炒檳榔、炒牽牛子、炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒麥芽、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、僵蠶各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

二診：手足皸裂、脫皮改善，另訴矢氣臭穢，守上方加大黃、白頭翁各6 g。15 劑，每天1 劑，水煎服，囑患者服藥5 d，休息2 d。守前方加減治療3 個(gè)月，并調(diào)理脾胃善后。

按：手足皸裂，又名皸裂瘡，多因血虛風(fēng)燥，或濕郁肌膚所致?；颊呤肿忝撈?，白癬，口干口臭，舌質(zhì)紅伴見(jiàn)點(diǎn)刺，舌中脫苔，脈細(xì)，此為濕毒內(nèi)盛，郁阻肌膚，皮膚失養(yǎng)所致。手足皸裂致肌肉層，而肌肉由脾所主，脾運(yùn)失司，痰濕困積脾臟，脾不能升清、散精運(yùn)達(dá)四末，脾困日久，反釀濕生毒，濕毒之邪郁于四肢肌肉，則手足皸裂，口干口臭亦為濕濁積熱內(nèi)停之象。故處方運(yùn)脾湯以健脾祛濕以解脾困，消積導(dǎo)滯以去濁毒，使脾運(yùn)化復(fù)健，升清降濁，則全身處處有生化之機(jī)，濁去而新生。二診癥狀改善，矢氣臭穢，則腸中積滯較著，故加大黃、白頭翁以清腸祛濕，通腑導(dǎo)滯。

3 小結(jié)

孫玉信教授在辨治疾病過(guò)程中，善于抓住當(dāng)前病人的主證以立法處方，隨證變法靈活，善用成方；根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“聚于胃，關(guān)于肺”“脾主肌肉”理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，采用運(yùn)脾湯不僅治療食積于胃、濕積于脾引起的脾胃病，且對(duì)因這兩種病機(jī)引起的肺系病、皮膚病亦有較好的臨床效果，本方藥味精簡(jiǎn)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，可在臨床上應(yīng)用。

以上4 個(gè)案例中有3 例為兒童，方中藥物用量基本相同，因兒童從學(xué)齡期（7 歲開(kāi)始）后，除生殖系統(tǒng)以外的其他器官發(fā)育已接近成人水平，疾病的種類(lèi)及表現(xiàn)已基本接近成人，故用藥可用成人量[6]。