骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合少腹逐瘀顆粒治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的療效*

郭志平,葛開發(fā),楊 寧

[河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院),河南 鄭州 450000]

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea,PD)是指臟器無器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng),多為子宮內(nèi)膜撕裂引起的疼痛性子宮收縮,是青少年和成年女性痛經(jīng)較為常見的病因。目前,西醫(yī)臨床治療PD常采用西藥或手術(shù)治療。藥物治療常使用非甾體抗炎藥抑制前列腺素的生成和分泌,達(dá)到抑制疼痛的目的。手術(shù)治療多采用腹腔鏡切除子宮神經(jīng)和骶前神經(jīng),從而緩解疼痛。少腹逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》,具有散寒祛瘀、溫經(jīng)通脈的功效,是治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的代表方劑。少腹逐瘀顆粒由少腹逐瘀湯經(jīng)過加工制成,相較于傳統(tǒng)湯劑具有便攜、易存儲、濃縮度高等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究[1]發(fā)現(xiàn),許多婦科疾病與盆底解剖特征和解剖異常有關(guān),如痛經(jīng)與骶前神經(jīng)有關(guān)。子宮位于骨盆中、骶髂關(guān)節(jié)前,骶髂關(guān)節(jié)錯動會造成耳狀面關(guān)節(jié)產(chǎn)生微小移動及盆腔周圍韌帶肌肉損傷,骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)環(huán)境失衡和組織損傷會引起骨盆內(nèi)筋膜臟器力學(xué)的失衡[2],導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)及相關(guān)肌肉位置發(fā)生改變,進(jìn)而影響盆腔內(nèi)臟器的血供,同時使骨盆內(nèi)的神經(jīng)受到牽拉、壓迫、刺激,從而導(dǎo)致痛經(jīng)[3]。骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)可以糾正骨盆結(jié)構(gòu)異常,緩解痛經(jīng)癥狀。2019年1月—2022年6月,筆者觀察骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合少腹逐瘀顆粒治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)就診的原發(fā)性痛經(jīng)患者68例,釆用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組34例,年齡18～32歲,平均(23.38±3.13)歲;病程1～6年,平均(2.31±1.32)年。對照組34例,年齡18～31歲,平均(23.61±3.57)歲;病程1～5年,平均(2.56±1.21)年。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號2024011106)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為寒凝血瘀型。主癥:經(jīng)期或經(jīng)前小腹墜脹、冷痛拒按,得熱痛減。次癥:經(jīng)量少,色暗有塊,可伴形寒肢冷,面色青。舌脈:舌暗,苔白,脈沉。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②未婚女性,月經(jīng)周期規(guī)律,疼痛視覺模擬評分法評分>3分;③入組前半個月內(nèi)未參加過痛經(jīng)相關(guān)臨床試驗,未接受過相關(guān)治療者;④自愿加入,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①婦科器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜異位癥、宮頸癌等導(dǎo)致的痛經(jīng)者;②有骶髂關(guān)節(jié)近期骨折、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)腫瘤等骶髂關(guān)節(jié)松動治療禁忌證者;③對本次研究所用藥物過敏者;④有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變導(dǎo)致不能接受治療者;⑤妊娠或哺乳期女性。

4 治療方法

對照組參照《中成藥治療痛經(jīng)臨床應(yīng)用指南(2021年)》[6],給予少腹逐瘀顆粒(由北京北衛(wèi)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號Z20044314,1.6 g/袋),于月經(jīng)來潮前5天開始口服,1.6 g /次,3次/d。連續(xù)服用21 d,月經(jīng)期停藥。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。治療前先由治療師根據(jù)盆腔X線片和患者姿勢、癥狀評估骶髂關(guān)節(jié)功能,再分別給予不同方位的骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)。①治療髂骨前部功能障礙。患者雙手抱于胸前端坐于治療床邊,雙腿自由置于床下。治療師站在患者健側(cè),左手固定患側(cè)骶骨,右手抓住患側(cè)髂前上棘,相對骶骨,使髂骨向后內(nèi)側(cè)持續(xù)滑動,同時提示患者做下肢屈曲運(yùn)動。②治療髂骨后部功能障礙。先囑患者取坐位,治療師位于患者健側(cè),左手固定健側(cè)的恥骨支,右手置于患側(cè)髂后上棘,持續(xù)推動髂后上棘向前外側(cè),同時提示患者做下肢屈曲運(yùn)動。再囑患者俯臥,治療師位于患者健側(cè),左手放于髂后上棘處,右手向前外側(cè)持續(xù)推動髂后上棘,同時提示患者做伸展運(yùn)動。③治療髂骨前傾。患者于無痛情況下站立,雙臂抱于胸前。治療師位于患者健側(cè),左手放于患側(cè)髂前上棘,右手置于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié),然后一手推動髂前上棘向后,另一手推動坐骨結(jié)節(jié)向前,同時提示患者做下肢屈曲運(yùn)動。囑患者取俯臥位,治療師位于健側(cè),左手固定骶骨,右手置于患側(cè)髂前上棘,將髂骨沿骶骨方向滑動,同時提示患者伏地挺身。④治療髂骨后傾。患者于無痛情況下站立,雙臂抱于胸前。治療師位于患者健側(cè),治療師左手置于患側(cè)恥骨支,右手置于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié),然后一手下推髂前上棘,另一手上推坐骨結(jié)節(jié),同時提示患者做下肢屈曲運(yùn)動。囑患者取俯臥位,治療師站在患者健側(cè),用同側(cè)手臂的魚際肌置于髂后上棘處,另一手向前推動髂后上棘,患者同時做挺身后仰。整個治療過程中治療師需保持手法平穩(wěn)、節(jié)奏穩(wěn)定,使關(guān)節(jié)活動達(dá)到最大受限處,每個松動術(shù)循環(huán)30～60 s,每次治療20 min,1次/d,每次月經(jīng)前2周進(jìn)行連續(xù)治療。

兩組均治療2個月經(jīng)周期判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)癥狀評分

參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分。①小腹疼痛:無計0分,疼痛明顯計2分,疼痛難忍計4分,疼痛劇烈計6分。②腹痛時間:無計0分,時間≥12 h計2分,時間>12～24 h計4分,時間>24 h計6分。③經(jīng)血量少不暢:無計0分,經(jīng)量較前略有減少計2分,經(jīng)量減少為原來的一半計4分,經(jīng)量少、點(diǎn)滴即凈計6分。④色暗有塊:無計0分,少量血塊計2分,較多血塊計4分,大量血塊計6分。⑤形寒肢冷:無計0分,手足不溫計2分,手足發(fā)冷計4分,手足冰涼計6分。

5.2 COX痛經(jīng)癥狀量表評分

采用中文版COX痛經(jīng)癥狀量表(COX menstrual symptom scale,CMSS)[9]評估痛經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間。該量表由小腹疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、背(腰骶部)痛、眩暈、乏力等17項組成,所有條目都采用5級分類法。①癥狀嚴(yán)重程度評分:無疼痛,計0分;輕度疼痛,計1分;中度疼痛,但不影響日常生活,計2分;重度疼痛,已影響日常生活,計3分;非常嚴(yán)重的疼痛,嚴(yán)重影響日常生活,計4分。②持續(xù)時間評分:無計0分,持續(xù)時間<3 h計1分,持續(xù)時間3～<7 h計2分,持續(xù)時間7～<24 h計3分,持續(xù)時間≥24 h計4分。癥狀嚴(yán)重程度評分和持續(xù)時間評分相加得總分,分值越高表明病情越嚴(yán)重。

5.3 子宮動脈血流參數(shù)

分別于治療前后月經(jīng)周期第1天行盆腔、腹部超聲檢查,檢測患者兩側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)(pulsitility index,PI)和阻力指數(shù)(resistance index,RI)。PI正常參考值為1.8±0.4。RI正常參考值為0.88±0.10。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

自擬。顯效:腹痛消失,治療后2個月經(jīng)周期無復(fù)發(fā)。有效:腹痛明顯減輕,伴隨癥狀減輕或消失,不影響日常生活。無效:腹痛、伴隨癥狀均無改善。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=0.91,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分對比

治療后,兩組中醫(yī)癥狀評分均降低,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后中醫(yī)癥狀評分對比 分,

8.3 兩組治療前后CMSS評分對比

治療后,兩組CMSS評分降低,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后CMSS評分對比分,

8.4 兩組治療前后子宮動脈血流參數(shù)對比

治療后,治療組PI、RI均降低,且低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);對照組PI、RI雖有所降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后子宮動脈血流參數(shù)對比

9 討 論

痛經(jīng)是婦科常見病、多發(fā)病,對于女性生理、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等均有不良影響。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,原發(fā)性痛經(jīng)由內(nèi)分泌因素引起,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。子宮收縮異常導(dǎo)致子宮缺血、缺氧是導(dǎo)致痛經(jīng)的重要原因。月經(jīng)期前列腺素水平升高可能導(dǎo)致子宮肌肉收縮,從而引發(fā)痛經(jīng)。痛經(jīng)發(fā)生的另一個關(guān)鍵原因是血管緊張素和催產(chǎn)素的水平過高,這些激素異常升高促使子宮肌肉過度收縮,進(jìn)而引發(fā)痛經(jīng)。機(jī)械因素也可能導(dǎo)致痛經(jīng)。宮頸狹窄和子宮過度屈曲等解剖異常可能導(dǎo)致經(jīng)血阻滯于宮腔,進(jìn)而刺激子宮收縮,引發(fā)痛經(jīng)。此外,子宮異常供血可能導(dǎo)致子宮肌層組織缺血、缺氧,子宮收縮不協(xié)調(diào)而引發(fā)痛經(jīng)。因此,在探討痛經(jīng)的病因時除要考慮生物化學(xué)因素(如前列腺素、血管緊張素等)及精神因素,還需要注意機(jī)械因素可能對痛經(jīng)產(chǎn)生的影響[10]。以上各種因素可能單獨(dú)或共同導(dǎo)致痛經(jīng)癥狀,影響女性的生活質(zhì)量,甚至?xí)ε缘纳δ茉斐捎绊慬11]。

中醫(yī)學(xué)無原發(fā)性痛經(jīng)的病名,根據(jù)其癥狀可歸為“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”范疇。張仲景最早對痛經(jīng)進(jìn)行論述,其在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中曰:“帶下,經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再見者……”提出瘀血停滯,阻礙行經(jīng),月經(jīng)似通不通、欲止不止,故痛經(jīng);指出其主要病機(jī)為行經(jīng)不暢。華佗在《華佗神方·華佗治痛經(jīng)神方》中言:“婦人行經(jīng)時,腹痛如絞,謂之痛經(jīng)。”首次提出痛經(jīng)病名,認(rèn)為該病病因有郁熱和虛寒之分。《太平圣惠方》提出,素體虛弱后感受風(fēng)邪,邪氣克于包絡(luò),損傷沖任之脈,引發(fā)痛經(jīng)。《傅青主女科》提出痛經(jīng)乃下焦寒濕相爭導(dǎo)致沖任二脈受損引起,寒濕凝滯為其病機(jī)。《金匱要略論著》曰:“因寒而瘀,故少腹?jié)M痛。”由此可知,痛經(jīng)主要病理機(jī)制為不通則痛、不榮則痛[12]。痛經(jīng)可分為實證和虛證,分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱瘀阻、氣血虛弱、腎氣虧損5種證型,臨床以寒凝血瘀型較為常見。寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)多由婦人素體氣血虧虛,寒濕之邪入于沖任、克于胞宮、凝于血脈,導(dǎo)致氣血運(yùn)行遲滯,不通則痛。針對這種證型,中醫(yī)治療注重溫通經(jīng)脈、化瘀止痛,以恢復(fù)氣血正常運(yùn)行,緩解癥狀。

少腹逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》,書曰:“此方治少腹積塊疼痛,或有積塊不疼痛,或疼痛而無積塊,或少腹脹滿……兼少腹疼痛,或粉紅兼白帶,皆能治之,效不可盡述。”方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性溫?zé)?入肝腎而歸脾,理氣活血,溫通血脈;當(dāng)歸、赤芍入肝,行瘀活血;蒲黃、五靈脂、川芎、延胡索、沒藥入肝,活血理氣。諸藥合用,共奏逐瘀活血、溫陽理氣之效。

骨盆是由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)。許多婦科疾病與骨盆的解剖特征和解剖異常有關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨構(gòu)成,骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴于周圍的肌肉,大約有29塊核心區(qū)域的肌肉維持骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)變化直接關(guān)系到骨盆的穩(wěn)定性及其相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu),而組成骶髂關(guān)節(jié)的骶骨、髂骨自身并無穩(wěn)定因素,其穩(wěn)定性依賴于其自身的生物力學(xué)特性。當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯動時,盆腔內(nèi)器官的臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈、髂腰動脈、旋髂深動脈、骶正中動脈受到牽拉損傷,影響骨盆內(nèi)部器官如陰道、子宮及卵巢等的血供,最終導(dǎo)致子宮肌肉痙攣性收縮而引起痛經(jīng);骶髂關(guān)節(jié)錯動還會牽拉、壓迫、刺激骨盆內(nèi)的神經(jīng),使其位置及傳導(dǎo)發(fā)生異常變化,進(jìn)而使大腦信號識別錯誤,產(chǎn)生痛覺。因此,矯正骶髂關(guān)節(jié)紊亂、重塑正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。通過專業(yè)的矯正技術(shù)可使錯位的骶髂關(guān)節(jié)回歸正常位置,從而恢復(fù)其正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu),有助于減輕骶髂關(guān)節(jié)壓力,改善骶髂關(guān)節(jié)功能。此外,刺激骶髂關(guān)節(jié)周圍的機(jī)械感受器和本體感受器有助于提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和敏感度,當(dāng)這些感受器被激活可發(fā)送信號至大腦,形成正反饋信號通路,從而減輕疼痛。

CMSS評分是評估女性患者疼痛程度的一項重要指標(biāo),具有很高的信度。本次研究結(jié)果顯示,治療后兩組CMSS評分降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01),說明骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合少腹逐瘀顆粒治療能減輕寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛經(jīng)嚴(yán)重程度,緩解癥狀。子宮動脈PI和RI是評估子宮動脈血流動力學(xué)的關(guān)鍵指標(biāo),可反映子宮動脈血流速度和血管內(nèi)阻力。若PI和RI上升,表明子宮內(nèi)血流速度減慢,血循環(huán)阻力增加,可能引發(fā)疼痛。本次研究結(jié)果顯示,治療后治療組PI、RI低于對照組(P<0.01),說明骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合少腹逐瘀顆粒治療可以通過調(diào)節(jié)子宮動脈血流動力學(xué)、改善血供來止痛。此外,治療組有效率高于對照組(P>0.05),中醫(yī)癥狀評分低于對照組(P<0.01),說明骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合少腹逐瘀顆粒治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)能緩解疼痛,改善癥狀。

綜上所述,骶髂關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合少腹逐瘀顆粒治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)能減輕疼痛,緩解癥狀,改善子宮動脈血流動力學(xué),值得臨床推廣運(yùn)用。