基于“陽化氣”理論探析女性壓力性尿失禁

曾 柔,張 燁,李晨昱

(1.湖南中醫藥大學第一中醫臨床學院,湖南 長沙 410007; 2.深圳市福田區婦幼保健院,廣東 深圳 518028)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)以女性患者多見,中國成年女性的患病率達18.9%,而患病率最高的年齡階段是50～59歲,該階段患病率約為28.0%。SUI臨床表現為咳嗽、噴嚏、大笑或體力運動等腹壓快速升高而無逼尿肌收縮時出現不自主的尿液從尿道口漏出,屬泌尿系統常見疾病[1]。女性因尿路感染、盆腔手術和生育分娩等導致陰道損傷及絕經后雌激素水平下降,盆底組織松弛,引起尿道過度移動或尿道固有括約肌功能缺陷等病理變化,引發SUI[2]。SUI在一定程度上影響患者心理健康、正常生活,降低患者生活質量。西醫臨床多使用手術治療重度女性SUI,效果較理想;輕、中度患者采用物理療法和藥物治療,但缺乏長期有效的藥物;有學者認為物理療法結合中醫治療效果更佳,且中醫治療女性SUI療效好、安全性高[3-4]。

1 “陽化氣”與女性SUI形成的關系

1.1 “陽化氣”的理論淵源

《素問·陰陽應象大論篇》云:“陰陽者,天地之道也……治病必求于本……陽化氣,陰成形……陰陽反作,病之逆從也。”首次提出了“陽化氣,陰成形”的理論,也表明陽主動、主升,為無形之氣,具有溫煦、彌散和推動等作用。《素問·六微旨大論篇》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有……無不出入,無不升降。”揭示了人體“陽化氣”維持氣機升降出入,保障正常的生命活動[5]。張景岳《類經·陰陽一》云:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形。”《黃帝內經素問集注》云:“陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之。”《素問·生氣通天論篇》云: “陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運當以日光明……凡陰陽之要,陽密乃固……陽強不能密,陰氣乃絕,陰平陽秘,精神乃治。”表明在陰陽平衡協調中,陽氣占據主導地位,而在氣化過程中,“陽化氣”起著主導作用[6]。人體陽氣充沛,氣化正常,才能使機體陰津代謝、輸布正常,“氣為血之帥”,陽氣運行正常,為身體各部供應津、血、精、液等營養物質,使生命長久不衰。基于此,筆者認為女性SUI的形成主要由陽化氣不足致陰成形太過。人體通過“陽化氣”功能將體內的津、血、精、液等有形之陰轉化為無形之氣,以溫養全身;“陰成形”可將無形之氣化為有形之體的津、血、精、液等,使機體陰陽協調。

1.2 基于“陽化氣”理論探討女性SUI病因病機

元陽溫煦膀胱,使膀胱氣化、開闔正常,尿液正常排泄。筆者認為,除從臟腑論治女性SUI外,結合“陽化氣,陰成形”理論和女性以陰血為本,以陽氣為用的生理特色,從陰陽論治,為臨床診治提供思路。若陽化氣不足,則有形之陰轉化為無形之氣的功能減弱,有形之水濕、痰飲和瘀血等在體內積聚,使人體氣機失調,水液代謝失司。若陽化氣不足,不能制約“陰成形”,也可致無形之氣轉化有形之體的功能過于亢奮,有形之體在體內積聚,出現水液潴留,多表現為陽氣虧虛,可夾雜水濕、痰飲和瘀血等,為本虛標實之證[7]。陽化氣不足具體表現為人體原動力匱乏,體內水液不能正常運行而積聚于下焦,膀胱蓄水化氣失司,壓力增大,陽氣不足,四肢百骸失于溫煦、脾陽虧虛,肌肉失養,肢體肌肉收縮無力,膀胱動力不足,出現尿失禁。水濕之邪聚于膀胱,可變生癥瘕積聚,故為“陰成形”之說[8]。

1.2.1 陰陽失調是女性SUI發病的基礎

《史記·扁鵲倉公列傳》云:“病見寒氣則遺溺,使人腹腫。”《素問·五癃津液別篇》云:“天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣。陰陽不和,則使液溢而下流于陰,髓液皆減而下。”均表明機體外感陰寒之邪,內在陽氣不足,陰寒內盛,水液下行,蓄于膀胱,膀胱氣化失司則遺尿。《諸病源候論·小便病諸候》云:“小便利多者,由膀胱虛寒,胞滑故也。腎為臟;膀胱,腎之腑也,其為表里,俱主水……小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也。腎主水,其氣下通于陰。腎虛下焦冷,不能溫制其水液,故小便不禁。”說明小便不禁、增多與陽虛陰勝相關,故女性SUI由元陽氣虛而發,具體發病部位在膀胱,基本病機是陽氣氣化不利。腎主水,亦主一身之元陽和元陰;膀胱為州都之官,蓄水、利水之腑,藏津液。太陽經與少陰經互為表里,太陽經脈感受風寒邪氣可傳于少陰經;故腎與膀胱相表里,腎之元陽虛可使膀胱氣化失司,陰液化氣不足則潴留于膀胱,即“陰成形”太過。因陽虛氣化不足,不能溫養人體,產生水飲陰寒等有形陰邪,破壞膀胱氣化功能,造成SUI[9]。

1.2.2 女性SUI發展的影響因素

造成人體陽化氣不足、陰成形太過的原因可分為以下幾個方面。其一,寒濕之外邪侵襲人體,損傷人體陽氣,寒為陰邪,易傷陽氣,使人體陽氣不足,膀胱氣化失司,則陰寒之邪過盛[10]。《靈樞·口問》云:“寒氣客于皮膚,陰氣盛,陽氣虛,故……補諸陽。”《靈樞·百病始生》云:“卒然外中于寒……溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去。”表明陰寒凝滯,使機體氣血津液運行遲緩,陰液積滯膀胱,久而成痰、成飲,阻滯人體氣機和水液代謝,氣不行血則血瘀,即陰成形太過,依靠陽氣的溫散、氣化和推動,寒氣自散[11]。濕為陰邪,易傷陽氣,易阻氣機,其性重著、趨下,易襲陰位。寒濕相加則更易使元陽不足,膀胱氣化失司,水液潴留,陰形成太過。其二,貪食寒涼損傷人體中陽之氣,先天元陽補給不足,化氣失司,膀胱陰液形成過多。其三,臟腑內傷損傷人體正氣,機體陽氣虛弱,而女子怕冷,尤以腰部為甚,故正氣不足以抗邪則易感外來寒濕之邪,腰背為膀胱經循行之所,易被寒濕之邪所傷[12]。其四,水濕、痰飲和瘀血等陰成形太過,阻滯人體氣血運行,損傷人體正氣,使陽氣更虛,陰成過度,如不行溫陽化氣法治療,則病情循環往復,疾病纏綿難愈。

2 從“陽化氣”論治女性SUI

2.1 本虛者,溫陽為主

《素問·上古天真論篇》云: “女子七歲,腎氣盛……三七,腎氣平均……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”女子“三七”,腎氣陰陽平和,至“四七”腎之陰陽長極,后隨著年齡的增長,元陽漸衰,貼合現代醫學中老年女性多發SUI的共識[13],治療當以溫陽益氣止遺為主[14]。研究[15]表明,溫陽益氣法治療老年女性SUI有明顯療效。升陽舉陷法即艾灸患者命門、氣海、長強、關元等穴溫陽促氣化,補腎培陽,益氣固攝,從而使腎陽虛型SUI老年女性患者膀胱開闔有度,漏尿得以改善[16]。產后SUI腎陽虛證以桂附地黃丸輔助盆底生物刺激反饋儀治療,可改善其臨床癥狀,增強治療效果[17]。《脾胃論》云:“內傷脾胃……百病由生。”可用補中益氣湯升陽益氣,治療脾胃陽氣不足之二便失禁[18]。生物反饋電刺激加用參芪溫陽膨脹栓,亦可改善尿失禁和盆底肌張力[19]。

2.2 標實者,溫利為法

寒濕陰凝者,可溫通陽氣以散寒調水。寒濕之邪外襲或女子陰寒內盛易阻滯太陽膀胱經脈,使陽氣不通,四肢百骸凝滯,則下焦不通,膀胱氣化失司,通過溫通陽氣使膀胱功能恢復,陽氣足則寒祛水調。SUI病機為水濕、痰飲等病理產物凝聚者,治以溫化水飲,通陽化氣,用桂枝湯加減,通陽化陰以治療老年下尿道綜合征[9]。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》第十五條云:“病痰飲者,當以溫藥和之。”提出痰飲治則為溫化。黃煌教授常用五苓散調節人體水液代謝[20]。此外,四子散(萊菔子、紫蘇子、白芥子、吳茱萸)熱熨可溫中除寒,通利血脈,改善女性輕中度SUI[21]。熱敏灸可溫經散寒、通陽化氣,合并腹針療法和盆底肌訓練法治療女性SUI,效果明顯[22]。以“燒山火”手法治療SUI,取腎俞(雙側)、骶四穴、百會等穴針刺,可減輕混合性尿失禁患者病情嚴重程度,提升患者生活質量[23]。

3 從“陽化氣”論治女性SUI的現代研究

中醫體質學說是基于藏象、經絡、氣血津精液等理論指導,對體質的特征、差異進行研究,體質不同,影響疾病的發生、發展、轉歸和預后,故在辨治中應辨明患者體質,以求其“本”[24]。女子以肝為先天,肝主疏泄,體陰而用陽,肝為腎之子,元陰元陽調和則肝臟陰平陽秘,故SUI的發展與女性密切相關,SUI女性絕經后主要表現為陽氣虛體質[25]。

目前,女性SUI 的發病機制還未明確。研究[26-27]表明,細胞外基質的降解主要以Ⅰ/Ⅲ型膠原蛋白含量顯著降低為特點。機械性損傷中過氧化物的過度產生和積累可使人體發生氧化應激反應,從而引發細胞凋亡,分娩后盆底損傷,盆底組織可出現明顯的氧化損傷[28-30]。雌激素水平降低,對SUI的抑制作用減弱[31]。神經型一氧化氮合酶是一氧化氮(nitric oxide,NO)形成的關鍵酶,在SUI患者陰道組織中表現為陰道前壁表達水平下調[32]。血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)和垂體腺苷酸環化酶激活肽(pituitary adenylate cyclase activating polypeptide,PACAP)水平改變等都影響女性SUI的發生與發展[33]。從細胞、組織損傷和激素、活性肽水平等的異常分析,女性SUI的發生與人體正氣不足,不能抵御外邪侵擾,使機體陰陽失衡,所謂“正氣存內,邪不可干”“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。外邪傷陽加之體本陽虛,使細胞抵御病毒能力下降,機體耗能增多,從而出現膀胱等臟器損傷。女性受經、孕、胎、產、乳的影響,易出現血虛、畏寒、怕冷等陽虛之象;產婦產后多虛多瘀,盆底損傷,盆底組織氧化、血腫、凋亡明顯,NO、VIP和PACAP等血管活性物質形成受阻、含量減少或膠原纖維含量下降等致盆腔臟器脫垂,出現小便不禁。

現代藥理學研究[34]發現,金匱腎氣丸可調節小鼠下丘腦-垂體-性腺軸中鈣調蛋白基因表達,改善激素水平,提高免疫功能,使其恢復陰陽平衡、小便正常的狀態。加味補中益氣湯可調節女性體內Ⅰ膠原蛋白和Ⅲ膠原蛋白信使核糖核酸的表達,使尿道處的膠原含量增加,支撐組織增多,從而改善女性SUI[35-36]。

4 小 結

SUI在臨床中屬疑難雜癥,女性SUI可歸屬中醫學“遺溺”“遺尿”“膀胱咳”等范疇。《素問·宣明五氣篇》云:“膀胱……不約為遺溺。”認為“膀胱不約”可致SUI。導致“膀胱不約”的因素眾多,外有邪氣侵擾或創傷,內有臟腑虛損、功能失調使痰飲、水濕和瘀血等病理產物內生致小便不禁[37]。女性SUI病機屬本虛標實,多為陽氣虧虛,氣化失司,陰成形過度,水濕、痰飲和瘀血等病理產物相互影響。中醫學治療SUI強調整體觀念和辨證論治,基于“陽化氣,陰成形”的人體陰陽平衡觀念及女性經、孕、胎、產、乳的生理過程,治療女性SUI有一定優勢,但還未形成系統規范的理論研究、治療標準和診治措施。故需進一步系統性、理論性深化研究女性SUI中醫機制,為臨床診療提供科學依據。