血管內介入治療顱內分叉部寬頸動脈瘤的現狀與進展

吳文凱 楊 堃

海南醫學院第一附屬醫院神經外科，海南海口 570102

顱內動脈瘤是指由于先天發育異常或后天損傷等因素導致顱內動脈的局部血管壁受損，在血流動力學與其他因素作用下，逐漸造成局限性動脈節段的瘤樣突起。動脈瘤可根據瘤頸口大小分為寬頸動脈瘤（wide-neck bifurcation aneurysms，WNBA）（瘤頸直徑≥4 mm 或體頸比＜2）與窄頸動脈瘤；又可根據動脈瘤與載瘤血管的位置分為分叉部動脈瘤（位于血管主要分叉處的動脈瘤）及側壁動脈瘤。目前血管內介入栓塞技術已廣泛用于治療顱內動脈瘤，但由于分叉部WNBA 特殊的解剖結構，傳統的介入栓塞技術難以在保障載瘤血管通暢性的前提下充分填塞瘤腔，且有較高的動脈瘤復發率及并發癥發生率[1]。隨著技術的發展與設備的更新，如雙腔球囊微導管、雙支架輔助技術、類支架裝置及囊內擾流裝置，使WNBA 也能得到有效治療[2-5]。本文通過對相關文獻收集總結并分析，從血管內介入治療WNBA 的角度進行綜述。

1 球囊輔助栓塞技術

球囊輔助栓塞技術又稱瘤頸重塑技術，是將單個或多個球囊置于瘤頸開口處的載瘤動脈中，對球囊臨時充氣使其覆蓋瘤頸，從而提高動脈瘤的致密栓塞率，并降低彈簧圈突入載瘤動脈的風險。傳統的單腔球囊導管適用于治療側壁WNBA[6]。但由于WNBA 的瘤頸開口于兩支流出道的成角處，單腔球囊難以將其完全封堵。所以在此基礎上，雙腔球囊導管得以迅速普及，現已被廣泛用于顱內復雜動脈瘤的栓塞治療[7]。

由美國Microvention 公司開發的Scepter X（高順應性）和Scepter XC（超順應性）有兩個同軸且相互分隔的腔，一個是用于彈簧圈填塞的導絲內腔；另一個則是用于球囊充氣的腔。Scepter 球囊導管可與所有類型的0.014 英寸的微導絲兼容，在治療分叉部動脈瘤時，更易將球囊導管從一支流出道重新定位到另一支流出道，以及導管末端的可蒸汽塑性結構，使其能在轉角過大的彎曲血管內追蹤微導絲[8]。

一項關于Scepter XC 的回顧性研究，納入了2 個數據庫共231 例顱內動脈瘤患者，其中WNBA 占77.5%。在遠期隨訪造影的191 例動脈瘤患者中，Raymond Ⅰ級與Ⅱ級分別為56.5%和35.6%，再治療率為12.6%。雖然該研究證實了Scepter XC 治療顱內動脈瘤的有效性和安全性，但并未對Scepter XC 治療分叉部動脈瘤或WNBA 的效果進行單獨的統計[8]。Scepter XC 是類似于HyperForm 的超順應性球囊導管，充氣后的球囊可部分進入瘤腔內，在治療WNBA 時增加球囊在血管分叉部的穩定性，以及保障兩支流出道的通暢。因此，Scepter XC 可能比Scepter X 更適用于WNBA，但目前仍需大樣本量的研究予以證實。

另一款更新型的雙腔球囊導管是ECLIPSE 2L。相較于Scepter 系列，ECLIPSE 2L 通過采用“扁平導管概念”的設計增加了導管的柔韌度，并且配備更多尺寸的球囊型號可供選擇。一項使用ECLIPSE 2L 治療216 例顱內動脈瘤患者的單中心回顧性研究報道，術后即刻血管造影與遠期隨訪造影的結果顯示，致密栓塞（Raymond Ⅰ級與Ⅱ級）率分別高達95.1%和96.5%，總體并發癥發生率為17.8%。通過與先前報道的單腔球囊導管與Scepter 系列的研究結果進行比較，ECLIPSE 2L 治療顱內動脈瘤具有更高的致密栓塞率和較低的并發癥發生率[2]。在治療WNBA 方面，ECLIPSE 2L 靈活的導管設計使其更易通過迂曲的血管，可能比Scepter 系列更適用于治療分叉部如后交通動脈起始段、基底動脈尖端或胼胝周圍動脈等的WNBA。另外，ECLIPSE 2L 的球囊具有超高的順應性，在充氣后呈較長的橢圓形，增加了球囊在彈簧圈填塞期間的穩定性和對瘤頸的覆蓋率。因此，ECLIPSE 2L可能在治療分支血管成角過大或瘤頸更寬的WNBA時更具優勢。

2 支架輔助栓塞術（stent-assisted coiling，SAC）

SAC 是通過在瘤頸開口處的載瘤動脈中放置支架，改善彈簧圈在瘤腔內的盤繞效果，并避免其突入載瘤動脈內。目前臨床上常用的自膨式支架包括第一代開環式支架（Neuroform），第二代激光雕刻的鎳鈦合金閉環式支架（Enterprise 和Solitaire 系列等），以及第三代編織支架（LVIS 系列與LEO 系列等）。激光雕刻支架具有在載瘤動脈中易展開和反復回收的優點，而編織支架還可通過控制微導管張力來調節支架打開的狀態，兼并更密集的網孔設計，可提供更優的貼壁力，從而降低了支架在彎曲血管中的遷移風險。

多數情況下，單支架輔助栓塞即可達到動脈瘤的致密栓塞[9]。但是，對于分叉部動脈瘤，特別是瘤頸口以動脈分叉部為中心的WNBA，常需置入2 個支架來有效遮擋瘤頸并保護雙側流出道[10]。在雙支架輔助栓塞技術中最常用的是“Y”型支架技術，是先將第一枚支架放置于一條流出道中，然后第二枚支架平行或穿過第一枚支架放置于另一條流出道中。在構建“Y”型支架時，可選擇一枚閉環支架與一枚開環支架、雙閉環或雙開環支架的類型，以及選用編織支架或激光雕刻的鎳鈦合金支架[11-12]。但目前尚無研究指出以上各類型的優缺點或最佳適應證。

一項meta 分析報道，使用“Y”型支架治療的601例WNBA 中，術后即刻造影和遠期隨訪造影的致密栓塞率分別為82.2%與95.4%，圍手術期和遠期的并發癥發生率分別為6.7%與2.1%；相較于單支架輔助栓塞，“Y”型支架能明顯提高WNBA 的遠期致密栓塞率，以及降低手術相關并發癥的發生率[3]。

雙支架輔助技術除“Y”型支架外，還有“X”“T”型支架。其中“X”型支架主要用于治療兩支母管動脈交叉處的WNBA[13]；例如在治療前交通動脈的動脈瘤時，在雙側前交通動脈發育良好的前提下，經雙側的大腦前動脈A1 段分別釋放2 個支架。

上述的“Y”與“X”型支架技術在載瘤動脈中都會存在相互重疊或交叉的支架段，這些支架段不能被內皮細胞完全覆蓋，即內皮化不良，從而可能增加血栓并發癥的發生率。為解決這一問題，近來提出了“T”型支架技術，該技術最初是作為“Y”型支架的一種替代方法來治療位于基底動脈尖端的WNBA[14]。構建“T”型支架的技術重點是使2 個支架相接但不相疊，該技術對操作者的要求較高，第二枚支架的近端必須覆蓋瘤頸口，且與已展開的第一枚支架的網面良好接觸。“T”型支架技術為WNBA 的治療提供了一種可行有效的方法[15]；但能否降低血栓或其他并發癥的發生率，仍需大樣本量的研究予以證實。

3 類支架裝置

3.1 Barrel vascular reconstruction device（VRD）

近年來新開發的Barrel VRD 是一種自膨式的鎳鈦合金支架。該支架的中間部分向外膨大，呈現出中間寬、兩端窄的“酒桶狀”結構，中間膨大的部分用于覆蓋瘤頸的同時，使支架即使在血管的分叉部也能緊貼管壁展開。其目的是能夠替代雙支架輔助栓塞技術，使單支架聯合彈簧圈即可完成對分叉部動脈瘤或WNBA 的致密栓塞，從而避免雙支架對血管壁的額外損傷，以及降低術中的操作難度和縮短手術時間[16]。盡管目前尚無研究證實Barrel VRD 和雙支架輔助栓塞技術在安全性或有效性方面具有顯著差異；但已有學者報道了使用Barrel VRD 聯合彈簧圈作為二次手術治療1 例經栓塞后復發的WNBA 患者，取得了良好的遠期栓塞效果，該學者認為Barrel VRD 中間部分向外膨大的設計，可以剛好適配栓塞后再通的瘤頸，并承接瘤腔內二次栓塞的額外彈簧圈[17]。但仍需更多的臨床案例來評估Barrel VRD 對復發動脈瘤進行二次栓塞的有效性。

3.2 pCONus

pCONus 是針對血管內介入治療WNBA 而開發的自膨式類支架裝置，由電解脫激光雕刻的鎳鈦合金組成。pCONus 遠端的冠狀結構和花瓣式結構可放置于瘤頸口內側，促進瘤腔內的致密填塞并防止彈簧圈逃逸，同時為流出道提供良好的保護。一項包含了pCONus 治療115 例WNBA 患者的前瞻性多中心研究報道，術后即刻造影結果顯示致密栓塞率為69.6%；在遠期影像隨訪中，3～6 個月和7～12 個月的致密栓塞率分別為75.0%和65.6%[4]。該研究指出pCONus 可有效提高WNBA 的致密栓塞率，并降低手術相關并發癥的發生率。

近年來隨著技術的發展，在pCONus 的基礎上研發了pCONus-HPC。pCONus-HPC 是在裝置表面涂以新型聚糖基多層復合物涂層，具有抗血小板黏附作用。目前，已有研究指出使用pCONus-HPC 治療未破裂或急性破裂的動脈瘤時，選擇單一抗血小板藥物治療并不會增加相關并發癥的發生率[18-19]。通常情況下，使用血管內置物如支架、類支架裝置來治療顱內動脈瘤時，都需要雙聯抗血小板藥物（dual antiplatelet drugs，DAPT）來預防血栓栓塞并發癥[20]。盡管DAPT 已被證明可以減少血栓栓塞的發生率[21]；但急性破裂的動脈瘤導致自發性蛛網膜下腔出血時，患者處于高凝狀態，DAPT 會增加再次出血的風險。此外，DAPT 可能還會面臨原有疾病如消化道潰瘍加重、患者對抗血小板藥物弱應答或過度應答等問題。因此，pCONus-HPC 在單一抗血小板藥物下治療顱內動脈瘤具有重要的意義，但目前仍需大樣本量的隨機對照試驗和遠期隨訪來證實這一方案的可行性。

pCANvas 則是在裝置遠端的花瓣式結構處有一張生物相容性的膜，類似于一張具有雙相作用的大網，在防止彈簧圈突入載瘤動脈的同時，減少流入瘤腔內的血液，降低動脈瘤復發率。目前對于pCANvas的臨床研究相對較少，一項小樣本量的前瞻性研究認為在無彈簧圈栓塞的情況下，單獨使用pCANvas 治療分叉部動脈瘤或WNBA 時，雖然短期可取得良好的栓塞率，但長期的效果并不理想[22]。因此，pCANvas 裝置可能仍需聯合彈簧圈栓塞才能達到滿意的治療效果。

3.3 eCLIPs

eCLIPs 是治療WNBA 開發的一種新型的類支架裝置，與pCONus 不同的是，eCLIPs 除了作為支架固定彈簧圈，還兼顧血流導向的作用。eCLIPs 裝置的外觀形狀呈魚刺型，由2 個不同部分構成，前半部分較稀疏，被稱為“錨”，作用是將裝置固定在血管分叉部遠端的一條流出道內；后半部分較密集，被稱為“葉子”，可覆蓋動脈瘤頸部以固定彈簧圈，并起到分流作用，減少血流進入動脈瘤腔，促進瘤頸部新生內膜生長。一項使用eCLIPs 聯合彈簧圈栓塞治療20 例分叉部WNBA 的研究結果顯示，其技術成功率為90%，術后即刻與1 年后隨訪造影的致密栓塞率分別為80%和89%，并且在所有接受了1 年隨訪的患者中，未出現大面積腦梗死或死亡的病例[23]。

4 Woven EndoBridge（WEB）裝置

WEB 裝置是一種瘤內擾流裝置，主要用于血管內介入治療顱內分叉部動脈瘤或WNBA。WEB 裝置是由鎳鈦合金編織而成的密網結構，通過微導管輸送至瘤腔內，并自膨脹呈籠狀形態貼合瘤壁，末端覆蓋瘤頸部，干擾血流進入瘤內，從而誘導瘤內血栓形成，達到閉塞動脈瘤的目的。一項meta 分析納入了使用WEB 裝置治療的737 例顱內動脈瘤患者，中期（6～24個月）隨訪造影顯示，完全栓塞和致密栓塞率分別為67.3%和86.6%；遠期（24 個月之后）隨訪造影中，完全栓塞和致密栓塞分別為69.3%和90.1%，出血性并發癥和血栓栓塞并發癥的發生率分別為1.2%和4.0%[5]。此外，還有文獻通過回顧性或前瞻性研究，證實了WEB 裝置用于治療WNBA 在術中短期和中遠期的有效性及安全性[5，24]。相較于SAC 和類支架裝置，由于WEB 裝置不屬于血管內置入物，對于治療急性破裂動脈瘤患者，圍手術期無需抗血小板藥物治療，這也是WEB 裝置的一大優勢[25]。

目前，WEB 裝置已更新了多款迭代版本，由最初的雙層籠狀結構版本（WEB-DL），到后來的單層籠狀結構版本（WEB-SL/SLS）。有研究對雙層和單層籠狀結構版本進行了評估發現，臨床更傾向于選擇WEB-SL/SLS 治療體積較小或位于前交通動脈的動脈瘤[26]。可能是因為WEB-DL 的雙層籠結構會增加裝置在血管內導航和在瘤腔內部署的難度。

近年來在單層籠狀結構的基礎上，又開發了配備更小直徑的微導管版本（WEB-21 配備0.021 英尺微導管、WEB-17 配備0.017 英尺微導管）[27]。目前，WEB裝置已顯示出較高的安全性與有效性，設備不斷的升級也將其治療的適應證逐漸擴展到瘤體更小和更遠處的動脈瘤，但新版本的遠期穩定性和有效性仍需進一步評估[28]。同時，其他類型的瘤內擾流裝置如Medina 裝置、Artisse 裝置和Contour 等裝置也將逐步應用于臨床[29]。

5 小結

隨著介入技術的發展與設備的更新，目前已有多種治療WNBA 介入方式，包括雙腔球囊微導管、雙支架輔助技術、類支架裝置和囊內擾流裝置等。目前，盡管上述部分方式或設備已被證實了治療顱內動脈瘤的可行性、安全性與有效性，但針對治療WNBA 這類特殊類型的復雜動脈瘤，累計病例的數量仍然相對較少。其各自的最佳適應證、治療經驗及遠期預后，仍需通過進一步的研究予以證實。

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