張錫純論治淋濁經驗擷菁

朱玉新 鞏瑛杰 張 奇 于慧蘭 張亞強 宋豎旗

中國中醫科學院廣安門醫院泌尿科，北京 100032

“淋”最早在《內經》中零星出現，在內經時代，古人對淋的定義為“小便黃赤”“小便赤澀”“失溺小便數”。在經歷過兩漢魏晉南北朝近400 年的經驗沉淀積累后，《諸病源候論》得以全面完整地認識淋濁，將淋濁分為氣淋、熱淋、寒淋、膏淋、勞淋、血淋、石淋、子淋、產后淋共九種。認為“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”，總體上突出臟虛腑熱為淋的病理核心因素。此時受制于時代認知的局限性，僅將湯熨針石、補養宣導作為治療主要手段。但《諸病源候論》的開創性分類論治，為后世醫家闡明了方向，自此后世大都采納上述九種分類，不斷完善方藥辨證。張錫純亦是沿襲傳統，且時值西方醫學涌入華夏，張錫純亦并未抱殘守缺，而是積極采用西方醫學優勢之處，彌補中醫藥之不足，西為中用，在破舊立新的同時提升了療效。本文根據《醫學衷中參西錄》書中淋濁一篇及全書散在淋濁論述，總結探討張錫純淋濁論治的理論、治則和用藥經驗。

1 熱邪熏蒸乃淋濁核心病機

張錫純認為腎中虛熱乃淋濁首要病機。常見原因多是縱欲太過致腎中精氣不足，因虛生熱；或欲盛強制卻仍堅持采補，相火已動而無處所泄，又誤添補養，內外合功生熱；或勞心、勞力及房勞過度，暗生內熱，日久煎熬真陰，虛熱日久則變生勞淋[1]；又過勞之內熱與三焦氣化之瘀滯相煎熬，久結成砂，堵塞溺道作痛則為石淋；如若腎中虛熱連及血室作熱，血熱混合敗精呈紅白絲塊狀，溺時堵塞牽引作疼，則為血淋；若精氣滑脫，虛熱熏蒸膀胱，小便黏稠渾濁，便時淋澀作疼則發為膏淋；如若下焦本虛，素蘊內熱，又因上焦氣機陷郁化熱，兩熱相合太陽腑，流通氣化停滯，少腹墜痛，尿時頻數澀疼，則發為氣淋；除了上述五淋，熱邪也貫穿毒淋始終，外感之熱毒邪氣侵襲下焦，影響腎中精氣固攝則并發膏淋白濁，遷延日久熱壅血瘀甚或生腐化膿，若與血相合又易兼發血淋。

2 三焦氣化失司為淋濁發病關鍵因素

三焦素有孤腑之稱，相比其他六腑，三焦更專于運行水液，疏導氣運，也更容易受到其他臟腑影響，日久生濕、積痰，進而氣阻水停[2]?！秲冉洝吩疲骸叭拐撸瑳Q瀆之官，水道出焉?！比构赂瓰榻蛞哼\行之水道，統攝津液上下輸布，通身水液由三焦匯集入膀胱，正所謂“下焦者，別回腸，注入膀胱而滲入焉”。膀胱是水液聚集之所，膀胱水液開闔實賴于氣化，陳修園認為：“氣化則能出者，膀胱無下口，必借三焦之氣化?！敝挥邪螂椎萌箽饣?，始能轉動俯仰傾倒尿液。如若三焦氣滯，不得氣化膀胱，清不升，濁不降，不僅尿液排出有礙，便時牽引作疼，尿中精微也會隨之排出，使得尿液渾濁。

3 病位在肝、心、腎、脾

張錫純認為肝藏相火，性甚暴烈，忿怒過深而肝火下移血室，隨精氣下行，出于精道作病。《內經》云：“少陰司天，熱淫所勝，怫熱至，火行其政……溺色赤”。心與大腸相表里，勞思過度心熱下降，心熱下移小腸則血出于溺道。與淋濁之機最相關臟腑莫過于腎?？v欲之人，內有思想淫欲，外不束房事，腎中相火妄動蒸熬精津，宗筋弛縱無力約束，白淫乃下[3]?！秲冉洝吩疲骸柏赎幩咎?，風淫所勝，則太虛?；?，云物以擾……冷泄腹脹，溏泄瘕水閉。蟄蟲不出，病本于脾”。風氣主令，擾動脾土云氣浮沉，脾土不得升清降濁，不能固攝下行精氣發為淋濁。亦有中氣虛弱，太陰不升，又兼命門相火衰微而溺血者。

4 治淋之法

4.1 培中升提，斡旋氣機

大抵人身氣機，必升降相因，流通運化方生生不息[4]。正所謂“陽氣者閉塞，地氣者冒名”，清陽不升霧氣彌漫，濁陰不降天昏暗淡，陰陽上下不得交通，氣機不得升降，萬物生命亦不得延續。黃元御在《四圣心源》寫道：“氣統于肺，血藏于肝，肝血溫升，則化陽神，肺氣清降，則產陰精。”自是氣左升而右降，針對三焦氣滯之證，升提氣機方可使其流通輪轉，正如水池中管控池水下泄之水塞，雜物下積，郁閉水塞則滴瀝難通，升提水塞，池水才得正常流出[5-6]。張錫純尤善使用黃芪、柴胡、桔梗之品升陷通利，肝氣升，肺氣降，由是氣機斡旋，氣化得復，尿液得氣化順暢而出[7-8]。溺血證以熱者居多，亦偶見因寒溺血者，此多因中土弱又腎火衰。《醫學達變》載：“若小溲因中氣虛，不能分清泌濁，自然渾濁不清。及短赤頻數者，或中氣虛陷，不能轉輸氣化，以致水道通調失常者有之?！睆堝a純常以四君子加溫暖腎陽之品溫攝血液，與黃元御“陽微火衰必責之于脾”之意相合，培中焦土軸，利四周輪樞，如此下陷之氣得升，停滯之氣得散。在藥物配伍方面，張錫純恐硼砂、樸硝、硝石、雞內金在消溶砂石的同時亦不可避免消破元氣，無力吸收藥物，于方中旁添補氣上品——黃芪，以壯氣旺力，運化諸消品[9-11]。

4.2 補腎固脫，斂正扶本

《虛勞要旨》云：“日久虛滑，血不及化乃為赤濁，此虛之甚也，宜固本澀精”?！毒霸廊珪芬嘣疲骸坝袩嵴撸敱嫘哪I而清之，無熱者，當求脾腎而固之舉之，治濁之法無出此矣?！毙囊渴伦魉睿I傷于色，初起敗精內停，外流為白濁，日久陰虛血結不化，外流為赤濁。本應虛則補之，實則瀉之，然與張生甫、張景岳不同的是，張錫純并未完全以虛實為標準，實證治療中也納入滋腎斂精、補腎固脫之品。無論是主治陰虛淋濁的理血湯、膏淋湯、勞淋湯、澄化湯，還是實熱淋的清腎湯，皆以山藥搭配龍骨、牡蠣，清熱滋陰兼顧固脫斂正。相比單純辨證用藥，張錫純往往會進一步考慮愈后恢復，縮短病程和用藥時間。

4.3 清熱利尿，澄液清源

“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，自《內經》始，“熱”便是淋濁之因[12]。劉完素于《素問玄機原病式》對此形象解釋為水液因熱而渾濁，因寒則清澈，水體本清，若清水煮做湯，本應下降之濁與上升之清交融混雜，水體自會變為渾濁。張錫純謹遵“方是火證，清去其火，則濁無不愈”，或于理血湯中以白頭翁、芍藥理血清熱祛風，或于氣淋湯、勞淋湯、砂淋丸中以知母、芍藥滋陰清熱利小便，抑或用小薊根、向日葵子、鴉膽子、骨湃波清熱解毒消淋。

5 淋濁用藥萃析

5.1 山藥、阿膠、芡實補虛收澀

張錫純基于《神農本草經》“薯蕷主傷中，補虛羸，除寒熱邪氣，補中，益氣力，長肌肉”之論，結合親身臨床實踐，認為山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋養血脈，固攝氣化，正是潤腎收澀佳品[13]。張錫純在血淋、膏淋、勞淋、寒淋及陰虛作淋論治中，皆以山藥為君，于陰虛淋濁患者，服山藥可通利小便，于氣虛淋濁患者，服山藥可攝納小便，認為山藥為滋陰之良藥，又為固腎之良藥，以治淋證之淋澀頻數，誠為有一無二之妙品。阿膠味甘平，以舌舔之甘淡異常，不甚黏滯，并且還能澄濁水為清，《神農本草經》載其“主心腹內崩與勞極，久服輕身益氣”。芡實固澀腎氣，兼能理脾祛濕，《本草求真》言芡實收澀力宏，能固腎閉氣，愈遺帶小便不禁。其功效與山藥相似。然山藥滋陰強于芡實，而芡實收澀更有甚于山藥。張錫純常常將山藥搭配芡實或阿膠，虛熱甚者配阿膠補腎之虛，精氣滑脫甚者則選芡實補腎收澀。

5.2 知母、白芍通利水道

知母又名水浚，有通暢河道之意，《神農本草經》言其“味苦寒，主除邪氣、肢體浮腫及下水，亦能補不足，益氣”[14]?！侗静萸笳妗贩Q知母“味辛而苦，沉中有浮，降中有升，既能下佐黃柏以泄腎水，復能上行以潤心肺”。張錫純從其論，認為知母寒滑通利水道，且其寒苦不甚，又多液滋陰，多用于熱實脈數之證，作為通溺向導，引藥下行。針對氣分不足者，張錫純用其除食氣之壯火而益氣，也于氣淋、砂淋方中配伍黃芪，佐制黃芪補氣生熱?，F代研究也表明，知母擁有優越的除熱、抗炎、抑菌及降低氧化應激程度的作用，能有效緩解泌尿系統感染所導致的發熱、疼痛癥狀[15-16]。《新修本草》記載芍藥能止痛、利小便、去水氣、利膀胱大小腸。張錫純尤其喜用芍藥，芍藥善入肝泄濁，收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，張錫純稱其為陰虛有熱小便不利之要藥[17-19]?！夺t學衷中參西錄》載，友人高夷清以白芍六兩、阿膠二兩治愈一位陰虛而二便不利的婦人，兩藥并用滋補下焦真陰，使陰分充足以收納交化下焦偏盛之陽，盡服后二便皆通，可見芍藥下利小便之功。產地選擇上張錫純多用杭白芍，因杭芍調和氣血之力獨優。知母、芍藥在張錫純淋濁論治中常相伴出現，兩者同氣相求，再添黃芪則能升降氣機、開通溺道、滋陰化便，實為氣虛有熱、小便不利的絕妙藥對。

5.3 龍骨、牡蠣斂精消滯

龍骨，即古代哺乳動物的骨化石，牡蠣即牡蠣科動物貝殼，兩者自古就是收斂固脫之名藥[20-21]?！侗静輳男隆分^龍骨主滑精脫肛，大小腸利，固精止汗；牡蠣性專入腎固脫，止小便利。張錫純常用于治療元氣渙散、血絡破損、婦女帶下、神魂浮越之證[22-23]。除了收斂正氣，《本經》又謂龍骨善開癥瘕，牡蠣善消鼠瘺，可見二者還有開通化滯之功。世人多認為龍骨牡蠣收澀之性會礙于淋濁疼痛、小便不利的治療，而張錫純獨贊同徐靈胎，認為龍牡斂正氣而不斂邪氣，凡心氣耗散、肺氣息賁、肝氣浮越、腎氣滑脫，用之皆有效。在血淋論治中，血熱與敗精相合化腐，牽引作痛，張錫純即用二藥配合茜草、海螵蛸消融腐精，利尿止痛；膏淋論治中，三焦氣化停滯，牽引小便作痛，張錫純用二藥消導氣滯止痛。由上述可知，龍牡尤宜配合用于精氣外脫兼氣血停滯之證。

5.4 白頭翁、鮮小薊根清解血熱

血淋之本在于熱，清熱是拔本塞源之策。白頭翁以頭頂白毛而得其名，自仲景始就是厥陰熱痢之要藥?！侗静菔鲢^元》論其“為手足陽明經血分藥，苦能下泄，辛能解散，寒能除熱涼血。得酒良。豚實為之使。治赤毒痢蠱痢腹痛極效”。白頭翁苦寒之性既能堅腎涼血止痢，也能清腎熱止血尿，既能減緩體內炎癥因子釋放，也可鎮痛抑菌[24-25]?！侗静莩缭酚终摚骸鞍最^翁稟金氣則能破積聚而行瘀也。”血淋證中有因忿恨過甚肝火下移而成者，白頭翁尤宜。白頭翁通身白毛，白色通肺金，能借西方白虎金氣清肝火。其味苦又兼澀，涼血之中大有固脫之力，能助龍骨、牡蠣收斂下脫精血。對于當季的清熱涼血藥，張錫純獨愛鮮品，鮮小薊性涼氣腥，認為其“氣與血同臭，且又性涼濡潤，故擅入血分，最清血分之熱”[26]。小薊自古多用于下血、血崩等熱迫血行諸證，張錫純獨出心裁，臨床觀察小薊還有活血解毒之用，于淋濁篇中獨用鮮小薊根治療花柳毒淋兼血淋患者[27]。

5.5 鴉膽子、丈菊子解花柳毒

鴉膽子首載于清代《生草藥性備要》，載冊傳世時間短，古代常常將其與苦參子相混淆，張錫純亦受此影響誤稱為苦參子，現已為其正名，鴉膽子為苦木科植物鴉膽子的干燥成熟果實，并非屬于豆科植物苦參?！吨腥A人民共和國藥典》載鴉膽子清熱解毒，止痢截瘧，外用腐蝕贅疣[28]。張錫純稱其“涼血解毒要藥”“治梅毒及花柳毒淋皆有效驗，洵良藥也”?，F代藥理研究結果顯示：鴉膽子能降低促炎癥介質和炎癥介質的產生，具有抗炎、抗腫瘤、抗蟲活性，能有效緩解淋證炎癥程度[29]。丈菊子即向日葵籽，明朝時自北美洲傳入，現代研究表明，向日葵籽多酚具有顯著的抗氧化、抗腫瘤、抗蟲活性，張錫純認為向日葵其花善催生，其子善治淋，常將鴉膽子和丈菊子兩者組方治療“花柳毒淋，無論初起日久者”[30]。

6 結語

張錫純認為熱邪是淋濁產生的核心病機，三焦氣化失司是關鍵因素，治療在于斡旋氣機、補腎固脫、清熱利尿，張錫純臨證時證型分析清澈明透，據證遣藥藥簡力宏，治療頑固毒淋，善用針對性方藥專藥專攻。張錫純思維敏捷、廣泛，開創性提出諸多自擬方藥。除此之外，張錫純并沒有全盤西化，而是將西藥以中醫藥思維對待，將西藥的升降浮沉、性味歸經進一步分析詮釋，將其納入中醫藥的麾下，為現代中西醫結合提供了新典范。張錫純嚴謹的治學態度，精益求精的進步理念，開放包容的學習胸懷，開拓創新的用藥思路為中醫臨床遣方用藥提供了新思路，是吾輩中醫人在新時代發展中醫藥的方向標。

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