劉紅霞教授基于“陰證學說”治療難治性銀屑病的經驗

許孟月 姚文匯 左永杰 劉紅霞

1.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院 新疆維吾爾自治區中醫醫院皮膚科，新疆烏魯木齊 830000

銀屑病是以界限清楚、大小不等的紅斑鱗屑為特征的慢性、炎癥性皮膚病。銀屑病的患病率在成人中為0.5%～11.0%，患者群體龐大，疾病負擔形勢嚴峻，其生活質量甚至比其他慢性病更低[1-2]。銀屑病的發生涉及遺傳、感染、免疫等多種因素，病程長，遷延難愈，為皮膚科疑難性疾病。中醫藥簡便效廉，在改善銀屑病皮損、減輕身心負擔、綜合調治等方面具有顯著優勢[3-4]。中醫稱銀屑病為“白疕”“干癬”等，歷代醫家對銀屑病病因的認識是不斷發展的，外邪致病為銀屑病病因認識的初期思想，隋代《諸病源候論》記載：“邪氣客于腠理，復值寒濕，與氣血相搏所生。”為感受外邪，損傷腠理，氣血壅滯而發病。明清時期醫家強調內外合因致病，開始認識到諸癬與氣血之間的關系，清代《瘡瘍經驗全書》記載：“血受熱則煎熬成塊。”認為血熱貫穿疾病始終。近代，朱仁康教授認為“血熱”是銀屑病發病的關鍵因素，許銑、張志禮教授等豐富了以血辨治銀屑病的理論，提出了“血瘀致病”的理論，重視精神因素的重要性，但難治性銀屑病病情時常反復，從血論治效果往往不理想[5-6]。

劉紅霞教授為新疆維吾爾自治區中醫醫院教授，主任醫師，博士生導師，全國首屆岐黃學者，國家中醫藥管理局重點學科中醫皮膚科學術帶頭人，長期致力于中醫皮膚科的醫療、教學、科研工作，對新疆地區難治性銀屑病的病因病機有獨到見解，受王好古“陰證學說”理論的啟發，從本虛伏毒論治難治性銀屑病，主張健脾、補腎、養血，解毒，內外同治，臨床效果顯著。

1 “陰證學說”與難治性銀屑病之病機特點

金元時期名醫王好古首創“陰證學說”，認為山嵐瘴氣、久雨清濕及霜寒霧露為清邪，貪涼飲冷為濁邪，清濁單獨或相兼致病，內外相感而發陰證[7]。陰證包括病在太陰證、少陰證和厥陰證。金元交戰百姓難以安居，饑飽無度，極易傷脾胃，而久積于下形成本虛，民族融合打破了中原地區傳統的“谷肉果菜”的飲食結構，過多攝入肉食、奶制品則陰寒難化，易傷陽氣，形成“本虛”的體質，故王好古認為“人本氣虛”和“內已伏陰”才是陰證發病的關鍵因素[8]。在《陰證略例》中專論陰證，系統地論述了“陰證學說”，強調治療陰證應著重溫補脾腎之陽氣。

劉紅霞教授認為新疆地處西北，氣候寒冷干燥，易外受燥邪，雖無戰亂避禍，卻有易地而居，多食瓜果、肉食、奶制品，脾胃運化不及，易生濕邪，現代人多于勞心而少于勞力，氣機不能流通，易生瘀血，難治性銀屑病的顯著特點為病程長，久治不愈，故日久則成“本虛”[9]。外在“燥邪”，內在“濕邪”“瘀血”邪氣在機體中隨著時間推移，“內已伏陰”蘊積成毒。正氣是決定銀屑病轉歸的關鍵因素，伏毒是發病的重要條件。伏毒暗耗津血，加重正氣虧虛，正虛而又內生毒邪，形成虛-毒-虛的惡性循環[10]。

1.1 脾土虧虛，濕熱蘊毒

《陰證略例·潔古老人內傷三陰例》中“經曰：味歸形。若傷于味，亦能損形。今飲食反過其節，腸胃不能勝，氣不及化，故傷為脾。”劉紅霞教授認為新疆地區氣候寒冷干燥，燥邪傷津耗氣，氣血津液均為氣所化生，脾胃為氣血津液生化之源，故燥邪易傷及脾胃。新疆冬季漫長，飲食多以鮮美多脂的肉類乳酪為主食，且多喜飲酒，損傷脾胃，脾失健運，飲食水谷精微運行不暢停聚體內則為水濕，水濕日久化熱，蘊結成毒。劉紅霞教授臨證時十分重視面色、舌脈象，脾胃運化失常，氣血乏源，面色失榮，面露饑黃晦暗之色，面色晦滯多見濕甚。舌象能客觀反映當下機體的氣血變化，舌體胖大、邊有齒痕是脾虛證最基本的舌象，并可根據苔質、苔色之輕重以辨其兼夾癥性質。若舌質淡白為脾虛兼有虛寒；舌質淡嫩而潤為脾腎陽虛；舌質暗紅、舌下絡脈瘀曲為兼有瘀滯。舌苔的黃白判別寒熱，苔白膩則為脾虛濕阻，苔黃膩則為濕熱蘊結或飲食積滯。

1.2 中寒及下，脾腎兩虛

《陰證略例·活人陰證例》：“大抵陰毒本因腎氣虛寒，或因冷物傷脾，外傷風寒，內既伏陰，外又感寒，或先外寒而內伏陰，內外皆陰，則陽氣不守。”人之陽氣俱藏于一腎之中，“寒邪犯本”的前提是腎氣虛寒。腎氣虛寒包括腎本虛寒和脾虛及腎[11]。若素體腎氣虛寒，同氣相求，陰邪易由表入里侵犯下焦；若素體并非真陽不足，太陰為三陰屏障，太陰虛寒，寒邪無制，趁虛而入，漸成“寒中”，最終損傷腎中陽氣[12]。難治性銀屑病病程長，易反復，常常存在治療不規范的情況，臨床上常出現畏寒肢冷、腰膝酸軟、大便溏泄等脾腎兩虛之證。脾失健運，太陰屏障失守，腎中精氣虧虛，久則由脾及腎，腎氣先虛，故邪乃湊之，脾腎失司，津液輸布障礙，濕濁瘀毒伏于少陰，受到外界因素的激發或引動時，伏邪發病，這也是難治性銀屑病容易復發的主要原因。

1.3 上熱下寒，血虛燥毒

《陰證略例·潔古老人內傷三陰例》：“若飲冷內傷，雖先損胃，未知色脈各在何經。若面青黑，脈浮沉不一，弦而弱者，傷在厥陰也。”厥陰為三陰之盡，若厥陰主闔功能障礙，陰陽之氣不相順接，上下沖逆，又水為肝木之母，火為肝木之子，厥陰氣機失序導致水火失調，寒熱之象俱顯[13]。因此，厥陰為病，一則陰陽錯雜，一則風氣內動。劉紅霞教授認為難治性銀屑病日久耗傷肝血，氣血不榮，化燥生風，加之外風侵襲，肝血內虛，木不條達，外不充于經絡，內不榮于臟腑，皮損融合成片，出現鱗屑、瘙癢、口干、皮膚干燥等血虛風燥、津傷不能上呈的表現，舌紅，眠差，脈弦細或細數等提示陰血耗傷，虛火上浮，又可見畏寒肢冷、食少便溏，脈沉等寒熱錯雜的癥狀[14]。銀屑病發病還具有明顯季節性，多秋冬季節復發，新疆地區遠離海洋，加之高山環繞，阻擋水汽進入，春秋季節風沙頻作，更易感受“燥毒”之邪，加之患者久病耗傷陰血，內外因素同時作用于機體，導致病情加重[15-16]。

2 基于“陰證學說”探討難治性銀屑病的治療

王好古強調“本虛”為陰證發病之關鍵，主張以溫通為大法，常用甘溫扶正、辛熱驅寒的藥物，甘溫之類長于溫補脾胃，辛熱之類長于溫腎散寒[17]。劉紅霞教授沿襲王好古的三陰證治法，重視本虛，臨床以健脾補腎為基礎，解毒通絡為佐助，認為沉疴頑疾，非大補大瀉所宜，首推培補中焦，以資化源，平和之品緩補虛損。

2.1 首重太陰，調中解毒

黃芪湯出自《陰證略例·海藏老人陰證例總論》，由人參、黃芪、茯苓、白術、白芍、甘草組成，此方所治病證甚多。劉紅霞教授改良黃芪湯，以健脾解毒湯為太陰虛損的基礎方，方中土茯苓解毒除濕、健脾胃，綿萆薢利濕去濁、解瘡毒，二者相合，達健脾祛濕解毒之功，也是劉紅霞教授治療銀屑病的經典藥對，配合黃柏、苦參、薏苡仁、白花蛇舌草、連翹去“濕毒”之藥，根據患者情況選用15～30 g 黃芪，王好古《湯液本草》記載黃芪“補五臟諸虛不足，為里藥，是上中下內外三焦之藥”，黃芪可補益一身元氣、皮毛間諸虛不足，使邪氣去正氣實，而邪不復至[18]。白術“補胃和中，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰臍”，茯苓健脾燥濕，丹參和血脈，收陰氣，甘草甘緩和中止痛，調和藥性，兼有使藥之用。若脾虛運化腐熟功能失健，出現食少納呆、大便稀溏，用“四炒”即炒薏苡仁、炒白術、炒芡實、炒枳殼以健脾止瀉。若脾胃虛弱，食積胃腸，加雞內金、萊菔子消食和胃。若舌苔白膩，納食無味，加砂仁、豆蔻醒脾化濕，若舌苔黃膩，加厚樸、枳實清熱燥濕行氣，薏苡仁、澤瀉、車前草利水滲濕，給濕邪以通路。若患者同時存在肥胖和銀屑病癥狀，可加荷葉、冬瓜皮、大腹皮以運化水濕。

2.2 中寒及下，脾腎雙補

王好古在李東垣“腎之脾胃虛”理論的基礎上，確立了扶正逐邪之法[19]。劉紅霞教授受王好古“中損及下”思想的影響，擅用新疆道地藥材肉蓯蓉補益腎氣，《湯液本草》記載：“肉蓯蓉，命門相火不足，以此補之……山茱萸，主溫中，逐寒濕痹，強陰益精。”菟絲子、山萸肉、肉蓯蓉三藥相合，溫補脾腎，益精助陽。附子補火助陽，并可逐風寒濕邪，《湯液本草》記載：“附子，能除腎中寒甚，白術為佐，名術附湯，除寒濕之圣藥也。”用于難治性銀屑病畏風惡寒、倦怠乏力、舌淡暗，脈沉細無力之具有沉寒痼冷之人。若患者皮損隨月經周期性加重，經前期宜加女貞子、旱蓮草益腎陰，經后期宜加仙茅、淫羊藿溫腎陽。

2.3 引火歸原，養血潤燥

《傷寒論》厥陰病篇記載：“凡厥者，陰陽氣不相順接。”厥陰處于陰陽之氣相互順接的關鍵點，陰盡陽生之節點。厥陰闔機失職，相火失于潛降，則出現肝血虧虛、虛火上浮，疏泄失常，精微物質難以向外疏布，皮膚失去濡養[20]。劉紅霞教授認為治虛火勿以水滅火，而是以火引火，使浮越之虛火回歸于命門，主張用溫通、溫潛之法。首先，溫通調陰陽，若患者出現手指末端發涼、而手足心熱，畏寒的同時又五心煩熱，口舌生瘡又腹脹、腹瀉等癥，宜用雞血藤活血通經，其乃行血藥中之補品，首烏藤能引陽入陰，通行十二經，養血安神，祛風通絡，承上啟下，二藥達調和陰陽之功。其次，溫潛鎮驚安神，若見五心煩熱，舌邊尖紅，加石斛、麥冬養陰清心，若相火妄動，上擾心神，加遠志、龍骨、牡蠣、珍珠母以潛鎮。新疆地區氣候干燥，“燥邪”盛行，燥者潤之，可選用生地、當歸、丹參、赤芍養血潤燥，固護陰血。《四圣心源·中氣》言：“肝木郁而血病。”肝主疏泄，調節脾胃升降氣機，柴胡、郁金、川芎是劉紅霞教授常用的調肝角藥，柴胡入少陽經，疏木氣之結塞，郁金為氣中血藥，川芎為血中氣藥，通血脈，解結氣，三藥合用氣血兼顧，發揮肝經疏泄之功，調暢中焦氣機，寒熱交匯，達到陰陽平衡[21]。若皮損干燥、脫屑、瘙癢明顯，加刺蒺藜、蛇床子、馬齒莧以祛風行血，利濕止癢，若疾病后期皮損顏色暗紅，留有色素沉著，血瘀之像更重，加三七粉破血散瘀，鬼箭羽解毒祛瘀。

2.4 內外同治，協同增效

中醫外治法具有直達病所、簡廉增效的特點[22]。難治性銀屑病皮損頑固難消，劉紅霞教授強調治療皮膚病要內外兼施，常中藥內服配合運用走罐、火療、中藥藥浴法等治療難治性銀屑病。走罐法是對皮損進行吸附、來回推拉，刺激病變部位，起到活血通絡、調氣和血的作用[23]。中藥藥浴法常根據皮損選方用藥，針對皮損干燥瘙癢的難治性銀屑病，選用當歸、白芍、茯苓、黃芪、刺蒺藜、蛇床子等養血潤膚、祛風止癢的中藥；針對肥厚型難治性銀屑病，常選用丹參、雞血藤、桃仁、三棱、莪術等活血解毒化瘀的中藥。火療其作用原理與傳統灸法相類似，既吸收了傳統灸法的溫熱效應，又有類似于針感傳導效應，加速皮損處微血管的血液循環，利于皮損修復[24-25]。

3 典型病案

患者，男，49 歲，2022 年2 月8 日就診于新疆醫科大學附屬中醫醫院。主訴：軀干、四肢起鱗屑性紅斑20 年。患者10 年前無明顯誘因，軀干部出現散在粟粒大小鱗屑性紅斑，后因感冒，軀干、四肢出現大鱗屑性紅斑，診斷為銀屑病。曾外用卡泊三醇及自行購買的不明成分藥膏，病情反復發作。刻診癥見：軀干、四肢泛發暗紅色皮疹，上覆厚層白色鱗屑，部分皮損堅韌肥厚連成片狀，手足不溫，大便溏泄、日行二三次，舌質淡、苔白膩，脈沉細。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕（脾腎兩虛證）。治法：健脾益腎、祛風解毒。處方：黨參10 g、茯苓10 g、炒白術10 g、山藥10 g、黃芪20 g、炒薏苡仁15 g、炒芡實10 g、麩炒枳殼10 g、肉蓯蓉30 g、酒萸肉12 g、菟絲子10 g、土茯苓10 g、綿萆薢10 g，14 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。外用卡泊三醇乳膏與黃連膏，每晚1 次，并配合火療。火療是將3 條純棉加厚治療毛巾浸入溫水，擰至不滴水，2條依次平鋪于患者銀屑病皮損部位，1 條放置在術者近側用于滅火，再用1 條干毛巾遮蓋背部皮損部位周圍的毛發及暴露的皮膚，在被覆蓋的背部皮損部位濕毛巾上沿四周噴灑2 遍95%乙醇，再從背部皮損部位的首尾呈S 型噴灑1 遍95%乙醇用打火槍點燃噴灑過95%乙醇的純棉加厚治療毛巾，燃燒約10 s后撲滅，此法重復3 遍，每次噴灑95%乙醇后要點燃毛巾3 遍，共灑3 次95%乙醇，點9 把火，再用塑料薄膜包裹患處2 h。

2022 年2 月21 日二診：患者四肢、背部皮疹浸潤明顯變薄，鱗屑減少，紅斑逐漸消退，二便正常，舌質淡，苔薄，脈沉細。處方在初診方基礎上去將炒白術、炒薏苡仁換成生白術10 g、生薏苡仁15 g，去炒芡實、麩炒枳殼，加徐長卿10 g。14 劑，每日1 劑，煎服法同前，繼續配合外用藥、火療治療。

2022 年3 月7 日三診：患者軀干、四肢皮疹變薄、暗紅色、范圍縮小，腹部鱗屑明顯減少，二便正常。舌質暗淡、苔白，脈沉弦。處方在二診方基礎上加生地黃10 g，雞血藤15 g、當歸10 g，再服14 劑，煎服法同前，繼續配合外用藥、火療治療。

2022 年3 月22 日四診：患者軀干、四肢皮損逐漸消退，守上方再服14 劑，隨訪至2022 年6 月訴原皮損處留有淡褐色色素沉著，未見新發。本驗案經新疆維吾爾自治區中醫醫院醫學倫理委員會審批（2021XE0211）。

按語：本案患者為中老年男性，患者病久，皮疹顏色暗紅，上覆厚層白色鱗屑，部分皮損堅韌肥厚連成片狀，手足不溫，為陽氣不達四末，脾陽不足運化不行，內有“濕毒”所困，則見大便溏泄，舌質淡、苔白膩，脈沉細，證屬“脾腎兩虛”，治以健脾益腎，祛濕解毒。本方以土茯苓、綿萆薢為君，其中土茯苓解毒除濕、健脾胃。綿萆薢利濕濁、祛風濕，二藥相配，達健脾祛濕解毒之功。黨參健脾胃，善于補脾肺之氣，而脾喜燥而惡濕，白術甘以健脾，苦以燥濕，茯苓甘以健脾，淡以利濕，山藥藥食同源，補脾養胃，黃芪善補肺脾之氣，肉蓯蓉、酒萸肉、菟絲子滋補肝腎，八者合為臣藥，健脾益腎。薏苡仁、芡實、枳殼為佐藥，炒用緩和藥性，增強燥濕健脾止瀉之效，全方共奏健脾補腎、祛濕解毒之效。火療能達到溫經通絡的功效。二診，舌苔變薄，二便正常，去炒芡實、麩炒枳殼，將炒白術、炒薏苡仁換成生白術、生薏苡仁，增強健脾祛濕之效，加徐長卿以解毒，余同前方，繼服14 付。三診患者皮損暗紅，鱗屑減少，加生地黃、雞血藤、當歸養血消斑，活血祛瘀。四診皮損逐漸消退，繼服14 付，隨訪患者僅留有淡褐色色素沉著。

4 結語

劉紅霞教授根據王好古“陰證學說”理論結合地域特色，強調“本虛”是新疆地區難治性銀屑病發病的基本病機，“燥毒”“濕毒”“瘀毒”作為病理產物，相互為患，使病情虛實夾雜，病機關鍵為本虛伏毒。劉紅霞教授以太陰、少陰、厥陰三陰辨治難治性銀屑病，對于本病的治療，首重太陰，在經驗有效方健脾解毒湯的基礎上，根據三陰虛損的不同加減用藥。同時，劉紅霞教授認為走罐、火療、中藥藥浴法等中醫外治療法也起著關鍵的作用，內外合治，可進一步提高臨床效果。

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