李泉旺教授基于“胰脾同源”理論治療胰腺癌經(jīng)驗

張若宣 呂紅艷 張語馨 王玥慧 李泉旺

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100105；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017010；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078

胰腺癌作為惡性程度極高、預(yù)后差的消化系統(tǒng)腫瘤，有“癌中之王”之稱。最新全球數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌是癌癥死亡的第七大原因，5 年生存率僅為10%[1]；預(yù)計在2030 年將成為全球癌癥死亡的第二大原因[2]。在中國，胰腺癌發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢[3]。胰腺癌發(fā)病隱匿，由于缺乏適宜篩查方法及無特異性臨床表現(xiàn)，約80%的患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期，喪失最佳手術(shù)機會，中位生存期不足1 年[4]。隨著放化療、靶向、免疫等綜合療法的提升，一定程度上突破了胰腺癌治療的局限，但是總體獲益不佳[5]。近年來，中醫(yī)藥治療胰腺癌的優(yōu)勢不斷凸顯，能夠有效緩解患者放化療后的毒副作用，提高生存質(zhì)量，延長生存期[6]。

李泉旺教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科主任，博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤二十余年，擅長肺癌、胰腺癌、肝癌的微創(chuàng)消融及中醫(yī)特色的內(nèi)外治療。李教授治療胰腺癌經(jīng)驗豐富、見解獨到，從“胰脾同源”的角度辨治胰腺癌，認(rèn)為發(fā)病與脾之功能失常密切相關(guān)，把握疾病的核心病機脾氣虧虛、升降失調(diào)、痰濁瘀毒，以健脾調(diào)氣、扶正祛邪為基本治則。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李泉旺教授治療胰腺癌的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)古籍并無“胰腺癌”病名，根據(jù)患者腹部包塊、脹滿、腹痛、黃疸、消瘦等表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“伏梁”“脾積”“癥瘕”“積聚”等范疇[7]。如《難經(jīng)·五十四難》曰：“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心上。久不愈，令人病煩心?！薄峨y經(jīng)·五十六難》曰：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚。”

《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之?！碧岢瞿[瘤發(fā)病之本在于正氣不足?！蹲C治匯補》有載：“積之始生，因起居不時，憂慮過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中?！笨梢娨认侔┳鳛榉e聚類疾病，其發(fā)病主要與情志、飲食、起居失常等導(dǎo)致的脾胃虛弱，邪實內(nèi)阻相關(guān)。李教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，從“胰脾同源”角度認(rèn)識胰腺癌的發(fā)病，認(rèn)為發(fā)病之本在于脾氣虧虛、氣機升降失調(diào)，病之標(biāo)以痰濁為首害，漸生瘀毒；痰濁瘀血內(nèi)停，化生癌毒，結(jié)聚胰腺而成。

2 “胰脾同源”理論下的胰腺癌病機認(rèn)識

2.1 “胰脾同源”內(nèi)涵芻議

關(guān)于胰腺的描述最早可追溯于《難經(jīng)·四十二難》：“脾重二斤二兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意。”此處“散膏”即無固定形態(tài)，松軟呈膏狀，當(dāng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胰腺”[8]。李東垣《脾胃論》云：“其脾長一尺，掩太倉，太倉者，胃之上口也?！贝颂幩浴捌㈤L一尺”，與現(xiàn)代解剖學(xué)中脾胰總長相近，脾掩太倉暗指脾包含現(xiàn)代胰腺[9]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出《難經(jīng)》所言“散膏”即“時時散其膏液于十二指腸之中”，為“脾之付臟”[10]。雖然中醫(yī)解剖學(xué)發(fā)展較為粗淺，但古人所察之解剖形態(tài)是其藏象理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)，從古籍描述可見，中醫(yī)脾與胰腺位置相鄰，胰腺附于脾。

中醫(yī)脾并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“脾”，而是以消化系統(tǒng)為基礎(chǔ)，涉及內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)等多系統(tǒng)功能的綜合體[11]。胰腺作為消化系統(tǒng)器官，其生理功能符合中醫(yī)脾的特點，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胰腺其屬為脾[12]。胰腺具有內(nèi)分泌與外分泌功能；外分泌部主要分泌胰液，包含胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等消化酶，能將食物中淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪分解為葡萄糖、氨基酸、乳糜微粒等以被機體吸收，符合脾胃消磨水谷的功能[13]；內(nèi)分泌部主要分泌胰島素、胰高血糖素等，胰島素可以促進(jìn)組織細(xì)胞攝取葡萄糖，吸收并轉(zhuǎn)化為能量，并將多余的葡萄糖合成肝糖原，胰高血糖素通過促進(jìn)肝糖原分解和糖異生以轉(zhuǎn)化為葡萄糖，產(chǎn)生能量供機體利用[14]。由此可見，胰腺的內(nèi)、外分泌部參與調(diào)節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收及能量的釋放轉(zhuǎn)化，符合脾主運化、主升清的功能。脾是機體物質(zhì)和能量代謝的基礎(chǔ)，若脾失健運，影響精氣生成及轉(zhuǎn)化，氣聚成形，精氣濁化，痰濁瘀毒蓄積，營造出胰腺癌變的微環(huán)境，這可能與痰瘀證導(dǎo)致的異常腫瘤血管增生、細(xì)胞外基質(zhì)廣泛沉積相關(guān)[15-16]。綜上，胰腺符合中醫(yī)脾的功能特點，脾之功能失常是胰腺癌變的核心，臨證時應(yīng)重視以調(diào)補脾臟為核心的治則。

2.2 病之本—脾氣虧虛，氣機升降失調(diào)

《備急千金要方》曰：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病。”胰腺癌作為積聚類疾病，是全身性疾病的局部表現(xiàn)，正氣虛為病之始。脾胃作為后天之本、萬物生化之源，氣血生成主要依賴脾胃的健運功能，脾胃盛衰直接決定正氣強弱，正如《脾胃論》所載：“元氣之充足皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。”氣機升降平衡是維持機體生命活動有序進(jìn)行的核心[17]。脾胃居中焦，斡旋臟腑，乃中焦升降之樞，肝主疏泄，其性升發(fā)條達(dá)，具有調(diào)暢全身氣機的作用，脾胃的運化輸布亦受肝氣影響。李教授認(rèn)為脾氣虧虛是胰腺癌發(fā)生、發(fā)展的潛在因素，是疾病之本；脾氣虧虛，運化失司，濕濁內(nèi)生，日久影響血行，痰瘀蘊結(jié)，漸生癌毒，形成腫瘤。氣機升降失調(diào)貫穿疾病始終，并以肝脾為主，因此胰腺癌患者常表現(xiàn)為氣滯不通則脹滿，胃氣上逆則嘔惡，水濕下注腸腑則泄瀉等；調(diào)理氣機升降作為一種整體性療法，對于調(diào)節(jié)機體微環(huán)境平衡、預(yù)防及截斷腫瘤的進(jìn)展意義較大，是解決腫瘤與機體失衡這一矛盾的基本原則。

2.3 病之標(biāo)—痰濁為首，漸生瘀毒

《局方發(fā)揮》云：“自氣成積，自積成痰。”胰腺癌早期邪氣盛，正氣充足，邪正處于相對平衡的狀態(tài)，隨著邪氣久稽，正氣漸損，氣機郁滯，繼則津液輸布失常，停聚為痰，痰濁壅塞脈道，血滯為瘀，痰瘀膠結(jié)，搏結(jié)化毒成積，頑固難化，如《瘍科心得集》載：“癭瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成也?！薄兜は姆ā吩唬骸疤狄驓鉁?，既聚則礙其路，道不得運。”初病在氣，痰濁為首害，有研究認(rèn)為，痰證與腫瘤細(xì)胞和腫瘤間質(zhì)之間的津液代謝失調(diào)相關(guān)，痰濁互阻是腫瘤微環(huán)境形成的根本原因，因此腫瘤微環(huán)境是具有痰濁特性的微觀延伸[18-19]。胰腺癌呈局部有形、固定不移的腫塊，隨著疾病進(jìn)展易出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，符合痰濁其性重濁黏滯、走竄流動、隨氣升降播散的特性，痰濁凝滯，易兼夾瘀毒為患，痰濁瘀毒蘊結(jié)胰腺，成為胰腺癌發(fā)病及進(jìn)展的關(guān)鍵[20-21]。癌毒漸生復(fù)傷氣血，由此形成由虛致積，積傷正氣的惡性循環(huán)，使證候虛實夾雜，疾病纏綿難愈。

3 治則治法

3.1 健脾益氣，固本夯基

脾虛正氣不足是胰腺癌發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，不論是帶瘤生存或術(shù)后患者，均有脾胃功能的受損，治療當(dāng)以健脾益氣為要，以固本夯基。李教授常以“藥食同源”之品以食養(yǎng)之，緩扶中氣，性味多平甘，取“甘入脾”“甘能補、能和、能緩”之意，清補平補而不溫燥助熱，常用炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炒薏苡仁、炒白扁豆等健脾益氣；以炒法炮制，其氣馨香、味焦苦，具有護(hù)脾醒脾之力[22]。炒白術(shù)、茯苓作為常用對藥，具有健運脾氣、淡滲利濕之效，白術(shù)素有“補氣健脾第一要藥”之稱，炒制更增燥濕之力，二者補泄、燥滲合用，滲泄不傷正，溫燥不化熱，效力平和?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載山藥：“補中，益力氣，長肌肉……補虛勞羸瘦，充五臟，除煩熱，強陰?！鄙剿庰B(yǎng)陰力佳，可防壅滯化熱傷陰。脾貴在運，脾健運則氣旺，為防止補益壅滯脾胃，常配伍陳皮、木香、香附、紫蘇梗以行氣運脾；在健脾益氣的同時，消補兼施，常佐以焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）、雞內(nèi)金、預(yù)知子等和胃消導(dǎo)化積。

3.2 理氣疏肝，調(diào)和樞機

腫瘤始于無形之氣，進(jìn)而發(fā)展為有形之邪，此過程中以氣機失調(diào)為核心[23]。胰腺癌患者脾虛樞機不利，肝失疏泄，形成以氣陷、氣逆、氣滯等氣機升降失常為核心的綜合改變。胰腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，也是在氣機失調(diào)與癌毒因素的共同作用下，“傳舍”機體虛處而變生[24]。李教授認(rèn)為，氣機失調(diào)貫穿胰腺癌始終，臨證時順應(yīng)脾升健、胃通降、肝條暢的生理特性，根據(jù)患者臨床癥狀，對于氣滯不通，濁氣上逆而作“脹”“嘔”者，常以枳實、厚樸、檳榔、萊菔子等通腑降氣泄?jié)幔瑦盒?、嘔吐較重者，酌加海螵蛸、瓦楞子、代赭石等沉降之品以降濁止嘔；脾虛清陽下陷而作“瀉”者，常以升麻、柴胡、葛根、黃芪等升提脾氣，芡實、烏梅、山藥等健脾固澀；對于有焦慮、抑郁等肝氣郁結(jié)之象者，李教授遵“木郁達(dá)之”之旨，常用柴胡、香附、郁金、佛手等疏達(dá)肝氣；對于出現(xiàn)脅肋脹滿灼痛、口干、口苦等肝郁化熱之象者，常以川楝子、梔子、夏枯草等清肝瀉火。理氣疏肝，中氣輪轉(zhuǎn)，以復(fù)樞機平衡。

3.3 芳香化濁，解毒散結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“土愛暖而喜芳香。”《本草正義》亦曰：“芳香能助中州清氣，勝濕辟穢?！狈枷闼帒?yīng)脾所喜、順其性，具有升清辟濕濁之效，其氣味芳香，性辛溫，辛能溫、能通、能散，具有近風(fēng)之性，可透絡(luò)化濁而醒脾開郁結(jié)[25-26]。如《本草問答》云：“香善走，故透達(dá)經(jīng)絡(luò)臟腑而無所不至。”李教授認(rèn)為胰腺癌病久，濁邪深伏，借藥物芳香之性，可行氣通絡(luò)，醒脾化濁，對于濕邪初生或較輕，癥見咳痰、便溏、納呆、倦怠者，常以藿香、佩蘭、白豆蔻、砂仁等芳香化濕；對于脾陽受困，清濁相干，濁陰上逆，癥見胸脘痞悶、嘔惡欲吐、咳痰黏膩者，常以焦檳榔、厚樸、草果、蒼術(shù)、細(xì)辛等燥濕行氣化痰。胰腺癌起病隱匿，由臟腑蓄毒所生[27-28]?；颊叱霈F(xiàn)腹脹、腹痛等警示性臨床癥狀時，說明此時病邪逐漸由氣及血，痰瘀毒膠結(jié)，為邪盛正衰的關(guān)鍵時期[29]。如葉天士[30]所言：“久痛必入絡(luò)，氣血不行?！崩罱淌趶娬{(diào)治療當(dāng)四診合參，辨虛實、痰瘀偏重，在芳香化濁的基礎(chǔ)上，加以解毒散結(jié)，常以山慈菇、土茯苓、半夏、消瘰丸（玄參、牡蠣、浙貝母）等化痰散結(jié)；以三棱、莪術(shù)、三七、桃仁等化瘀通絡(luò)散結(jié)；或以藥性峻猛、善走竄的蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、制干蟾、地龍等以增強搜剔通絡(luò)、破血解毒散結(jié)之力。大量研究證明，蟲類藥通過抑制胰腺癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、提高機體免疫力等途徑，可發(fā)揮抗腫瘤、防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用[31-32]。

4 驗案舉隅

患者，男，70 歲，2023 年1 月28 日主因“腹部疼痛、伴右背部疼痛2 個月”就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科門診。患者于2022 年12 月出現(xiàn)腹部疼痛、伴右背部疼痛不適，后于中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心行腹部增強CT 示：胰尾部占位伴胰管擴張，惡性病變可能；胰腺實質(zhì)腫脹、小葉間隔顯示不清，炎癥改變可能；累及腸系膜上靜脈近端，管腔輕度狹窄-閉塞；胰周脂肪間隙密度增高伴多發(fā)小淋巴結(jié)；肝內(nèi)少量異常強化灶，不除外轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物常規(guī)示：糖類抗原199 420 U/ml，癌胚抗原1.8 ng/ml?；颊呔芙^行手術(shù)及放、化療?？滔掳Y見：下腹部隱痛，右背部疼痛不適，時感脘腹脹滿，口干、口苦，偶有惡心、嘔吐，噯氣頻，面色萎黃，乏力，不欲飲食，眠可，大便稀溏，日2～3 次，小便調(diào)，近1 個月體重下降2 kg左右，舌暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胰腺惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：積?。ㄆ馓澨?、氣機失調(diào)、痰濁瘀毒證）。治則：健脾調(diào)氣、芳香化濁、解毒散結(jié)。處方：炒白術(shù)20 g、茯苓15 g、陳皮10 g、清半夏10 g、木香15 g、紫蘇梗20 g、白豆蔻10 g（后下）、砂仁6 g（后下）、土茯苓30 g、山慈菇10 g、莪術(shù)6 g、全蝎3 g、醋延胡索20 g、木鱉子5 g、制干蟾5 g、白花蛇舌草30 g、海螵蛸20 g（先煎）、代赭石30 g（先煎）、焦神曲15 g、焦麥芽15 g、黃芩10 g、蠶沙20 g、炙甘草10 g。共14 劑，日1 劑，水煎，早晚分溫服。

2023 年2 月12 日二診：患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐較前緩解，無明顯口干、口苦，納食稍增，仍乏力，舌暗紅，瘀斑減輕，苔白稍膩，脈弦。考慮患者瘀熱漸清，脾胃功能逐漸恢復(fù)，上方去黃芩，加當(dāng)歸9 g，繼服14劑。

2023 年2 月27 日三診：患者無明顯的惡心、嘔吐，腹脹、腹痛較前好轉(zhuǎn)，食欲增加，體力好轉(zhuǎn)，舌黯苔薄白，瘀斑明顯減少，上方去代赭石、莪術(shù)、蠶沙，繼服14 劑。后復(fù)查腹部CT 示胰尾部腫塊及肝臟強化灶穩(wěn)定?；颊呷詧猿珠T診隨診調(diào)方，目前癥狀較前好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。

按語：本案患者為老年男性，癌毒日久漸損正氣，脾氣虛弱，氣機升降失調(diào)，痰濁瘀毒阻滯胰腺，已成痼疾。癌毒留滯中焦，脾失健運，升清降濁失司，氣滯不通、蓄毒膠結(jié)胰絡(luò)則見腹脹、腹痛；胃氣上逆則見惡心、嘔吐、噯氣；濁陰下注腸腑則見泄瀉，觀其舌脈，痰瘀之象顯著，故辨證為脾氣虧虛、升降失調(diào)、痰濁瘀毒；治以健脾調(diào)氣、芳香化濁、解毒散結(jié)，方中以炒白術(shù)、茯苓為君藥，以健脾益氣、顧護(hù)中州；臣藥共有五組，其中以陳皮、清半夏、木香健脾燥濕行氣，以紫蘇梗、白豆蔻、砂仁芳香醒脾行氣，以土茯苓、山慈菇化痰軟堅散結(jié)，以莪術(shù)、全蝎、醋延胡索化瘀通絡(luò)止痛；木鱉子、制干蟾、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)；佐藥以海螵蛸、代赭石重鎮(zhèn)降逆、抑酸止嘔，順“胃主降”之性，以防虛不納藥，以焦神曲、焦麥芽健脾開胃；針對上焦熱象口干口苦，以黃芩清熱燥濕瀉火；針對濕濁阻滯中焦，舌苔黃膩者，常佐以蠶沙和胃祛濕化濁；佐使以炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者惡心、嘔吐緩解，無口干、口苦，進(jìn)食稍增，考慮瘀熱象減輕，脾胃之氣逐漸恢復(fù)，故去黃芩，加當(dāng)歸以養(yǎng)血補虛，助氣生力。三診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，體力好轉(zhuǎn)，無明顯惡心、嘔吐，舌黯苔薄白，瘀斑減少，考慮瘀濁得清，脾胃樞機功能漸復(fù)，故去代赭石、莪術(shù)、蠶沙。本案例緊扣脾氣虧虛、升降失調(diào)、痰濁瘀毒這一基本病機，注重恢復(fù)中州健運及氣機升降功能，根據(jù)虛痰瘀毒不同程度，靈活施治，辨證準(zhǔn)確，切入病機，藥簡力專，故取效佳。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥作為胰腺癌的重要治療手段，具有獨特的不可替代性。李教授潛心探索胰腺癌的中醫(yī)藥治療，將中醫(yī)理論與臨床實踐相結(jié)合，認(rèn)為胰腺癌發(fā)病之本在于脾氣虧虛、升降失調(diào)、痰濁瘀毒，提出治脾即治胰，注重恢復(fù)脾的健運及升降功能，根據(jù)痰、瘀、毒邪實偏重，予以芳香化濁、化痰祛瘀、解毒散結(jié)之法，標(biāo)本兼治，以緩解病情，提高生存質(zhì)量為要。李教授從胰脾同源角度論治胰腺癌，為臨床提供了新的治療思路，具有一定的指導(dǎo)意義。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。