不同運動方式改善心力衰竭病人心肺功能的貝葉斯網狀Meta分析

耑亞靜　李曉虹　閆曉丹　許佳星

摘要 目的：評價不同運動方式改善心力衰竭病人心肺功能的效果，為心力衰竭病人心臟康復提供參考。方法：檢索國內外數據庫中關于運動改善心力衰竭病人心肺功能的隨機對照試驗，根據納入與排除標準篩選文獻，使用Rstudio軟件GEMTC包調用JAGS進行貝葉斯網狀Meta分析。結果：最終納入37項研究，涉及24種不同運動方式干預措施。貝葉斯網狀 Meta分析結果顯示，與不運動、極低吸氣肌運動相比，高強度連續抗阻運動、高強度連續有氧運動、高強度連續抗阻運動＋高強度連續有氧運動、高強度間歇有氧運動＋高強度間歇阻抗運動、中等強度連續有氧運動、高強度間歇有氧運動、高強度間歇阻抗運動、中等連續有氧運動＋中強度連續阻抗運動＋高強度吸氣肌運動、低強度吸氣肌運動均可改善心力衰竭病人心肺功能，差異有統計學意義（P＜0.05）。貝葉斯有效率排序結果顯示，24種運動方式改善心力衰竭病人心肺功能效果居前3位的是高強度間歇有氧運動、高強度間歇有氧運動＋高強度間歇阻抗運動、中等連續有氧運動＋中強度連續阻抗運動＋高強度吸氣肌運動。結論：現有證據表明，心力衰竭病人積極參加運動訓練可以改善心肺功能、運動能力。高強度間歇有氧運動對改善峰值耗氧量最有效果，但是不同間歇方式是否有差異需要進一步研究。

關鍵詞 心力衰竭；運動康復；峰值耗氧量；網狀Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.026

心力衰竭（HF）是心血管疾病的終末階段，全球每年大約有65萬新發病例，給許多國家造成了重大的醫療負擔［1］。心力衰竭病人通常不能保持穩定的心功能，因此需要持續的醫療管理和間歇性的住院治療。在美國，心力衰竭護理的總費用每年超過400億美元，其中50%以上用于住院治療［2－3］。此外，隨著全球人口老齡化，預計未來幾十年心力衰竭的發病率呈增長趨勢［4］。運動訓練有益于心力衰竭病人的運動能力、預后、生活質量和心臟功能等。衡量運動能力的金標準是在心肺運動測試（CPET）中對峰值耗氧量（peak VO2）的直接心肺評估［5］。《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》［6］指出，對于不同的慢性心力衰竭人群，采用不同運動強度、間歇或者連續效果是否不同？如何組合有氧運動和抗阻運動與吸氣肌訓練效果最佳？其他運動如瑜伽、舞蹈、水療等對心力衰竭病人運動能力的影響，均有待進一步研究。為此，本研究采用網狀Meta分析不同運動訓練干預后peak VO2的變化，為心力衰竭病人心臟康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照系統審查和綜合分析（PRISMA）報告首選報告項目的指導方針編輯。結合醫學主題詞（MeSH）和關鍵詞來描述病人群體、干預和結果（改編的PICO搜索）。索引詞不同的情況下，對每個數據庫的搜索策略進行修改，插入其他未報告的關鍵詞和網格詞。對多個數據庫（PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL護理學數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網）進行系統檢索，檢索時限為建庫至2022年7月1日。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為心力衰竭病人；2）病人年齡≥18歲；3）結局指標包含peak VO2；4）比較兩種不同的訓練模式；5）研究以英文、中文發表；6）研究設計為隨機對照試驗（RCT）。排除標準：1）不以固定方式給予運動干預；2）心臟移植；3）收集了正在進行的（未發表的）研究或其他相關數據的專家意見和建議。

1.3 文獻篩選及資料提取

利用EndNote將重復的研究刪除，由2名研究人員根據選擇標準對全文進行檢索和評價，意見不一致時與第3名研究人員協商討論。仔細閱讀納入文獻，將資料提取填入預先制定的資料提取表中，資料提取內容包括：1）研究者的基本情況，如第一作者的姓名；2）兩組病人的基線資料［研究對象心功能、年齡、性別比例、體質指數（BMI）等］；3）樣本量與干預措施。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

依照Cochrane手冊5.1.0版中建議用偏倚風險評估工具進行文獻質量評價。評價內容包括：隨機分組的產生方法，分配隱藏的實施，參與者、研究者及結果測評者盲法，結局指標的完整性，選擇性報告，其他偏倚等，每項以“低風險偏倚”“不清楚”“高風險偏倚”來評價。評價等級分為3級，所有條目評估結果為“低風險偏倚”則其發生偏倚的可能性極低，只要由條目評估結果為“高風險偏倚”則其發生偏倚的可能性極高，部分滿足上述條目，則發生偏倚的風險可能性為中等。

1.5 統計學處理

運用Rstudio調用GEMTC包進行統計分析，由于納入的是RCT研究，因此提取干預前后差值的均值和標準差。因為所有的值都是以相同的單位報告的，所以效應大小為原始平均差異。用RevMan軟件對提取的數據進行直接Meta分析。用R軟件對提取的數據進行網狀Meta分析，并制作網狀關系圖、森林圖、收斂診斷圖、排序圖同時制作賽聯表。使用先驗選擇的隨機效應模型進行Meta分析，以評估研究中是否存在異質性，用I2值判斷研究的異質性大小，I2≤50%，則認為納入研究異質性可接受，采用固定效應模型，當I2＞50%，則認為有統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。采用節點分離法進行不一致性檢驗，當P＜0.05說明直接比較與間接比較不一致，用不一致模型進行分析，當P＞0.05采用一致性模型進行分析。貝葉斯網狀Meta分析參數設置為馬爾可夫蒙特卡洛MCMC的鏈條數為4，退火次數為20 000次，迭代次數為50 000次。通過潛在尺度減少因子（potential scale reduced factor，PSRF）判斷迭代效果的收斂性，當潛在尺度減少因子值接近或者等于1時，收斂完全，表示該模型穩定性良好，可進行數據分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢出相關文獻957篇，根據納入及排除標準，最后納入符合條件的文獻37篇［7－43］。

2.2 納入研究的基本特征

共納入37篇文獻，涉及24項運動方式干預措施，心力衰竭病人心肺運動測試中對peak VO2影響的網狀關系見圖1，納入研究的基本特征見表1。圖1及表1運動方式中：A代表高強度連續抗阻運動；B代表高強度連續有氧運動；C代表高強度連續抗阻運動＋高強度連續有氧運動；D代表無運動對照；E代表中等強度連續有氧運動；F代表中等強度間歇有氧運動；G代表新式華爾茲；H代表極低強度吸氣肌運動＋中強度連續阻抗運動；I代表低強度吸氣肌運動＋中強度連續阻抗運動；J代表高強度間歇有氧運動；K代表高強度間歇阻抗運動；L代表中等連續有氧運動＋中強度連續阻抗運動；M代表太極拳；O代表高強度吸氣肌運動；P代表高強度吸氣肌運動＋中等連續有氧運動；Q代表中等連續有氧運動＋中強度連續阻抗運動；T代表極低吸氣肌運動；V代表中等連續有氧運動＋中強度連續阻抗運動＋高強度吸氣肌運動；X代表低強度吸氣肌運動；Y代表高強度連續有氧運動＋高強度吸氣肌運動；Z代表高強度連續有氧運動＋假性吸氣肌運動；a代表中等強度間歇有氧運動＋高強度連續抗阻運動；b代表中等強度間歇有氧運動＋中強度連續抗阻運動；d代表高強度間歇有氧運動＋高強度間歇阻抗運動；e代表低至中強度連續有氧運動；f代表水療。

2.3 納入文獻的方法學質量評價

根據JBI2015版RCT文獻質量表評價要求，對納入的各項研究進行質量評價，并應用RevMan 5.4呈現主要結局指標文獻評價結果。詳見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 異質性檢驗

有5項研究比較了中等強度連續有氧運動與高強度間歇有氧運動后peak VO2的變化。Meta分析顯示支持中等強度連續有氧運動的總體加權平均原始差值為－1.94 mL/（kg·min），95%CI（－3.40，－0.48），異質性較小（P＝0.99，I2＝0%），高強度間歇有氧運動對于改善心力衰竭病人的運動能力優于中等強度連續有氧運動。有3項研究比較了高強度吸氣肌運動與極低吸氣肌運動后peak VO2的變化。Meta分析結果顯示，支持高強度吸氣肌運動的總體加權平均原始差值為2.66 mL/（kg·min），95%CI（2.23，3.09），異質性較小（P＝0.36，I2＝3%），高強度吸氣肌運動對于改善心力衰竭病人的運動能力優于極低吸氣肌運動。

2.4.2 不一致性檢測與模型收斂性診斷

經不一致模型檢驗P＞0.05，所以擬使用一致性模型進行分析。因網狀關系存在多個閉合環，所以進行環的不一致性檢測，利用節點分離法探討模型的局部不一致性，結果P＞0.05，提示閉合環一致性良好，即直接比較與間接比較的結果符合一致性，并且不存在局部不一致的情況，故本研究采用一致性檢驗。收斂性評估結果顯示PSRF值為1.03，收斂完全，表示該模型穩定性良好，可進行數據的分析。

2.4.3 貝葉斯網狀Meta分析結果

與D、T比較，A、B、C、d、E、J、K、V、X運動方式均可提高心力衰竭病人心肺功能，差異有統計學意義（P＜0.05）。但A、B、C、d、E、J、K、V、X運動后peak VO2比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。貝葉斯有效率累積排序概率結果顯示，24種運動方式改善心力衰竭病人心肺功能效果依次為J、d、V、K、a、b、A、X、c、F、E、P、B、Q、G、f、Z、Y、L、M、O、e、D、T。其中排在前3位的運動方式為J、d、V。詳見圖3。

3 討 論

peak VO2是衡量運動能力的客觀指標，根據Fick方程，peak VO2為心排血量和動靜脈氧差的乘積［44］。其中心排血量和動靜脈氧差分別反映對氧氣的輸送和提取量，心排血量的增加主要是通過心率的增加而實現［45］。高強度間歇有氧運動被認為是保持身體活躍的一種時間效率高的替代策略，指南指出與中到高強度持續運動訓練相比，高強度間歇有氧運動峰值peak VO2從1.0 mL/（kg·min）提高到2.14 mL/（kg·min）［46］。網狀Meta分析結果排序與指南一致，高強度間歇運動較其他中高強度的持續運動更能提高peak VO2，這可能與高強度間歇有氧運動在很短的時間內施加強度和/或超過最大強度的負荷，運動強度的增加、刺激的持續時間、Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維的招募/激活以及高能量底物的使用使得peak VO2大幅增加［47］。

本研究存在一定局限性，納入文獻雖提及隨機分組，但部分未詳細描述隨機產生方法，也未進行分配隱藏及盲法，所以納入的文獻方法學質量不高，可能對結果產生一定影響，也未考慮耗材、費用等問題，不能進行成本估計。

4 結 論

心力衰竭病人積極參加運動訓練可以改善心肺功能、運動能力，高強度間歇有氧運動對改善peak VO2最有效果，但是不同間歇方式是否有差異需要進一步研究。將來應該進行更多標準化、高質量、嚴格的（多中心）臨床試驗，以評估最有效的間歇時間。

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（收稿日期：2022－09－04）

（本文編輯郭懷印）

基金項目 保定市科技計劃項目（No.2241ZF064）

通訊作者 李曉虹，E－mail：2787811317@qq.com

引用信息 耑亞靜，李曉虹，閆曉丹，等.不同運動方式改善心力衰竭病人心肺功能的貝葉斯網狀Meta分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：138－143.