中藥湯劑聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭療效及安全性的Meta分析

蔣鷺蓮　溫偉　劉明旺　張洋芳　閆宇新　李浩浩　郜夢(mèng)杰　趙福海

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥湯劑聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦（LCZ696）治療慢性心力衰竭（CHF）的有效性和安全性。方法：檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年9月1日。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，應(yīng)用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入14項(xiàng)研究，涉及1 121例病人。Meta分析顯示：與常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用LCZ696比較，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的有效率更高［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］， 治療后6 min步行距離［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］及左室射血分?jǐn)?shù)［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］明顯增加，治療后左心室舒張末期內(nèi)徑［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］及血清N末端腦利鈉肽前體［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］水平明顯降低，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF可顯著提高臨床療效且安全性較好。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；中藥湯劑；沙庫(kù)巴曲纈沙坦；左室射血分?jǐn)?shù)；N末端腦利鈉肽前體；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.002

Efficacy and Safety of Traditional Chinese Herbal Decoction Combined with Sacubitril/Valsartan in the Treatment of Chronic Heart Failure：a Meta－analysis

JIANG Lulian， WEN Wei， LIU Mingwang， ZHANG Yangfang， YAN Yuxin， LI Haohao， GAO Mengjie， ZHAO Fuhai

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Corresponding Author ZHAO Fuhai， E－mail： 13911134962@163.com

Abstract Objective：To evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese herbal decoction combined with sacubitril/valsartan（LCZ696） for the treatment of chronic heart failure（CHF）.Methods：Randomized controlled trials of traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 in the treatment of CHF were searched from PubMed，the Cochrane Library，EMbase，Wanfang Data，Chinese Science and Technology Journal Database（VIP），and Chinese Biomedical Literature Database.The search period was from the establishment? of data to September 1，2022.Cochrane bias risk assessment tool was used to evaluate the quality of the included literature.Meta－analysis was performed by? RevMan 5.3 software.Results：A total of 14 studies were included，involving 1 121 patients.Meta－analysis showed that compared with LCZ696 alone， traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 showed? higher clinical effective rate? for the treatment of CHF（RR＝1.23，95%CI 1.15－1.31，P＜0.000 01），and 6 min walking distance （MD＝46.41，95%CI 29.57－63.25，P＜0.000 01） and left ventricular ejection fraction（MD＝5.07，95%CI 3.14－7.01，P＜0.000 01）significantly increased，and left ventricular end－diastolic diameter（MD＝－2.76，95%CI －3.96－－1.55，P＜0.000 01） and serum N－terminal brain natriuretic peptide precursors （SMD＝－2.11，95%CI －3.13－－1.10），P＜0.000 1） significantly decreased.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （RR＝0.68，95%CI 0.33－1.38，P＝0.28）.Conclusion：Available evidence shows that traditional Chinese herbal decoction combined with LCZ696 can significantly improve clinical efficacy with safety for the treatment of CHF.

Keywords chronic heart failure; traditional Chinese herbal decoction; sacubitril/valsartan; left ventricular ejection fraction; N－terminal brain natriuretic peptide precursors; Meta－analysis

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一組復(fù)雜的臨床綜合征，常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、疲乏和體液潴留等，是多種心血管疾病的終末期階段和主要死因［1］，其5年生存率與大多數(shù)癌癥相當(dāng)［2－3］。CHF的發(fā)病率及生存率與病人年齡密切相關(guān)，其發(fā)病率在70歲以上人群中可高達(dá)10%以上［1］，75歲病人的5年生存率較65歲病人低30%以上［4］。受當(dāng)今全球人口老齡化趨勢(shì)的影響，CHF的發(fā)病率正在逐年上升［5－7］，據(jù)估計(jì)，到2030年將至少增加25%［8］。盡管隨著CHF治療理念及手段的不斷創(chuàng)新，病人住院病死率已明顯下降，但再住院率仍在上升［9］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量并造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［10］。

當(dāng)前CHF的臨床治療目的已不僅是改善病人臨床癥狀，而是以降低病死率為首要目的，同時(shí)控制再住院率，減緩甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高病人運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量［3］。治療CHF的傳統(tǒng)藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑，以上藥物聯(lián)用雖然可減輕病人臨床癥狀，但作用靶點(diǎn)較局限，且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)使病人出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)升高，已無(wú)法完全滿(mǎn)足當(dāng)前治療需求。血管緊張素受體－腦啡肽抑制劑（angiotensin receptor－neprilysin inhibitor，ARNI）是一種治療CHF的新型藥物，沙庫(kù)巴曲纈沙坦（sacubitril/valsartan，LCZ696）作為ARNI的代表藥物，可作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的不同靶點(diǎn)從而發(fā)揮雙重抑制的效果，改善心力衰竭癥狀，延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)［11］。一項(xiàng)全球性的前瞻性研究表明，LCZ696可明顯降低心力衰竭病人的死亡率及住院率［12－13］。此后大量臨床試驗(yàn)表明，LCZ696在各類(lèi)心力衰竭的治療中均可發(fā)揮良好的治療作用［14－17］，且安全可耐受［18］。目前，LCZ696已被眾多心力衰竭治療指南列為Ⅰ類(lèi)推薦藥物［19－22］。

隨著近現(xiàn)代中醫(yī)藥防治CHF研究的開(kāi)展，中藥湯劑治療CHF的療效在大量的臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，李強(qiáng)等［23］研究發(fā)現(xiàn)，益氣化瘀利水方治療CHF不僅可以顯著緩解病人臨床癥狀，還可以提高病人的運(yùn)動(dòng)耐量；王晶等［24］研究發(fā)現(xiàn)，全真一氣湯加減可抑制陰陽(yáng)兩虛型CHF病人的心室重構(gòu)，提升病人心功能和生活質(zhì)量；吳琳［25］研究表明，中醫(yī)辨證療法治療老年CHF可以降低心肌炎性損害，具有顯著的臨床療效和良好的安全性。藥理研究結(jié)果提示，中藥湯劑可經(jīng)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心肌細(xì)胞凋亡及心肌能量代謝等多個(gè)途徑延緩CHF的進(jìn)展［26－29］，作用靶點(diǎn)較西藥更為廣泛，且可緩解西藥的不良反應(yīng)。

中醫(yī)、西醫(yī)在CHF的防治上各有特點(diǎn)，中西醫(yī)聯(lián)合治療CHF可通過(guò)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)多途徑、多靶點(diǎn)的治療，使治療更加安全高效，為臨床治療提供了新途徑［30］。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者為驗(yàn)證中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的療效進(jìn)行了臨床研究，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的積極作用，但尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的療效和安全性，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

公開(kāi)發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），語(yǔ)種為中文或英文。

1.1.2 研究對(duì)象

符合公認(rèn)的指南或共識(shí)中有關(guān)CHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組口服LCZ696，可聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥湯劑治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

1）有效率：有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；2）6 min步行距離（6MWD）；3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；4）左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；5）N－末端腦利鈉肽前體（NT－proBNP）；6）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn)；聯(lián)合針灸、推拿等其他中醫(yī)療法或其他劑型中藥治療的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不全或有明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年9月1日。中文檢索詞為中藥、中醫(yī)藥、中西醫(yī)、沙庫(kù)巴曲纈沙坦、心力衰竭、心功能不全、心衰、隨機(jī)等；英文檢索詞為traditional Chinese medicine、sacubitril－valsartan、LCZ969、heart failure、heart decompensation、cardiac failure、RCT、random等。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

2名研究員獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初步篩選，再閱讀全文確定最終納入的文獻(xiàn)，之后從納入研究中提取資料，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對(duì)象的基本信息（如年齡、性別）、CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療程、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)要素、結(jié)局指標(biāo)、不良事件、隨訪等。在此過(guò)程中若2名研究員意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，由兩人協(xié)商解決，若協(xié)商后無(wú)法達(dá)成共識(shí)，則請(qǐng)第3名研究員裁斷。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)納入研究中的相關(guān)內(nèi)容對(duì)該評(píng)估工具中的每一個(gè)指標(biāo)做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“不清楚”或“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”的評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%置信區(qū)間（95%CI）分析二分類(lèi)變量，采用均方差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）及95%CI分析連續(xù)性變量。采用I2對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行定量判斷，若各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可接受（I2＜50%或P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則判定各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2≥50%或P＜0.1），進(jìn)行敏感性分析或亞組分析探究異質(zhì)性來(lái)源，若異質(zhì)性無(wú)法消除則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。若納入文獻(xiàn)超過(guò)10篇?jiǎng)t采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得78篇文獻(xiàn)，篩除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余39篇。通過(guò)瀏覽標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩后排除24篇文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀全文剔除1篇干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)［31－44］，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選具體流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本信息

納入的14項(xiàng)研究均為RCT，發(fā)表時(shí)間為2020—2022年，最大樣本量120例，最小樣本量32例，共涉及1 121例病人。其中2項(xiàng)研究［36－37］為三臂RCT，將每篇三臂RCT拆分成2個(gè)雙臂RCT后選擇符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的雙臂RCT提取基線數(shù)據(jù)。納入研究的基本信息見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究中有11項(xiàng)研究［31，33－42］采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，3項(xiàng)研究［32，43，45］對(duì)隨機(jī)方法僅描述為“隨機(jī)”；2項(xiàng)研究［33，35］明確記錄了脫落情況，其余研究中均未報(bào)道；由于試驗(yàn)組和對(duì)照組的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，難以對(duì)納入研究的試驗(yàn)實(shí)施者和受試者實(shí)施盲法，因此，上述兩項(xiàng)指標(biāo)在所有研究中均判定為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；所有研究均未報(bào)道分配隱藏、對(duì)結(jié)局指標(biāo)測(cè)量者設(shè)盲及選擇性報(bào)告的情況。納入研究中的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率

9項(xiàng)研究［31－34，36，38－39，42，44］報(bào)道了有效率，涉及750例病人。各研究間異質(zhì)性較小（I2＝18%，P＝0.28），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖3。

2.4.2 6MWD

9項(xiàng)研究［34－37，39，41－44］報(bào)道了6MWD，其中1項(xiàng)研究［36］報(bào)道的數(shù)據(jù)不全無(wú)法進(jìn)行分析，故將此研究排除，對(duì)其余8項(xiàng)研究［34－35，37，39，41－44］提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，涉及609例病人。各研究間存在較大異質(zhì)性（I2＝87%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后6MWD大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖4。

2.4.3 LVEF

12項(xiàng)研究［31，33－37，39－44］報(bào)道了LVEF，涉及939例病人。各研究間存在較大異質(zhì)性（I2＝91%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖5。

2.4.4 LVEDD

10項(xiàng)研究［33－37，39－43］報(bào)道了LVEDD，涉及797例病人。各研究間存在較大異質(zhì)性（I2＝80%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后LVEDD小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖6。

2.4.5 NT－proBNP

8項(xiàng)研究［32，35－38，41－42，44］報(bào)道了NT－proBNP水平，涉及643例病人。各研究間存在較大的異質(zhì)性（I2＝97%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后NT－proBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］。詳見(jiàn)圖7。

2.4.6 不良反應(yīng)

共有6項(xiàng)研究［34－35，38－40，42］報(bào)道了治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)，其中有5項(xiàng)研究［34，38－40，42］統(tǒng)計(jì)了不良反應(yīng)發(fā)生率，涉及416例病人。各研究間具有同質(zhì)性（I2＝0%，P＝0.53），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］。余1項(xiàng)研究［35］對(duì)治療期間病人產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行了定性描述，該研究報(bào)道稱(chēng)治療前后無(wú)不良事件發(fā)生。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈［34，40，42］、惡心［34，38］、干咳［38－39］、腹瀉［34］、嘔吐［34］、乏力［40，42］、心律失常［34］、血鉀異常［38－39，42］、消化道反應(yīng)［42］、低血鈉［42］、低血壓［39－40，42］。

2.5 發(fā)表偏倚

以LVEF為指標(biāo)繪制漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，漏斗圖左右分布不完全對(duì)稱(chēng)，提示各納入研究間存在一定的發(fā)表偏倚。詳見(jiàn)圖8。

3 討 論

CHF以其高發(fā)病率、高再住院率、高病死率等特點(diǎn)嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命健康及病人的生活質(zhì)量［1，2，5］，CHF的防治已成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。CHF的發(fā)病機(jī)制主要與心室重構(gòu)有關(guān)，而神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子的過(guò)度激活與心室重構(gòu)的發(fā)生密切相關(guān)［45］。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（renin－angiotensin－aldosterone system，RAAS）及利鈉肽系統(tǒng)（natriuretic peptide system，NPS）是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，是CHF發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是藥物治療的基石［46］。隨著對(duì)CHF發(fā)病機(jī)制探索的不斷深入，CHF的治療理念產(chǎn)生了重大轉(zhuǎn)變，已從傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)為抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活和心室重構(gòu)。LCZ696可以同時(shí)調(diào)控RAAS及NPS，發(fā)揮擴(kuò)血管、抑制水鈉潴留、抑制心肌纖維化、延緩心室重構(gòu)、改善心功能等作用，從而延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展［11］。與傳統(tǒng)藥物相比，LCZ696在治療CHF過(guò)程中展現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)［12－13］。

CHF可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“支飲”“喘證”“水腫”等范疇，病位在心，涉及肺、脾、腎多個(gè)臟腑，為本虛標(biāo)實(shí)之證，核心病機(jī)為“虛”“瘀”“水”。CHF可分為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽(yáng)氣虧虛血瘀3種證型，在此基礎(chǔ)上常兼見(jiàn)痰飲證［47］。古往今來(lái)眾多醫(yī)家在運(yùn)用中醫(yī)療法治療CHF方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的整體觀念及辨證論治思想在CHF的治療中具有西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢(shì)，因此，制定個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，做到中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能更好地實(shí)現(xiàn)CHF的防治。臨床試驗(yàn)表明，中藥湯劑聯(lián)合西藥治療可明顯改善CHF病人的心功能及生活質(zhì)量，同時(shí)延緩CHF進(jìn)展，降低再住院率，總體治療效果優(yōu)于單純使用西藥［48－50］。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的療效和安全性，共納入14篇文獻(xiàn)，涉及1 121例病人。Meta分析結(jié)果顯示：相較于常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用LCZ696，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF的臨床有效率更高［RR＝1.23，95%CI（1.15，1.31），P＜0.000 01］，可以增加病人的6MWD［MD＝46.41，95%CI（29.57，63.25），P＜0.000 01］及LVEF［MD＝5.07，95%CI（3.14，7.01），P＜0.000 01］，降低LVEDD ［MD＝－2.76，95%CI（－3.96，－1.55），P＜0.000 01］及血清NT－proBNP水平［SMD＝－2.11，95%CI（－3.13，－1.10），P＜0.000 1］；在安全性方面，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0.68，95%CI（0.33，1.38），P＝0.28］，不良反應(yīng)均較輕微，提示中藥聯(lián)合LCZ696治療CHF安全性較好。

納入研究中使用頻率最高的中藥為茯苓（10次）、黃芪（8次）、附子（6次）、桂枝（6次）、丹參（5次），既往數(shù)據(jù)挖掘顯示治療CHF的中藥湯劑中常用藥物為茯苓、黃芪、丹參等［51］。茯苓具有平衡水液代謝、抑制心肌肥厚的作用［52］；黃芪的有效成分能通過(guò)改善心肌能量代謝保護(hù)受損心肌，改善心功能［53］；附子的藥效成分附子水溶性生物堿可以改善心肌細(xì)胞鈣離子穩(wěn)態(tài)，抑制心室重構(gòu)［54］；丹參的主要成分丹參酮ⅡA可抑制心肌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化［55－56］。中藥湯劑將不同藥物進(jìn)行配伍可協(xié)同影響多條病理、生理途徑，通過(guò)多靶點(diǎn)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，加強(qiáng)防治CHF的作用［57］。

納入研究中使用頻率最高的中藥湯劑為真武湯（3次）。既往多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究均肯定了真武湯及其加減方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)CHF的臨床療效，認(rèn)為這是一種安全有效的療法，治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療［58－60］。劉聰?shù)龋?1］研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可拮抗RAAS的激活，逆轉(zhuǎn)心力衰竭大鼠的心室重構(gòu)，從而改善其心功能。陶延麗等［62］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，加味真武湯可以有效改善心腎陽(yáng)虛型CHF病人的心肌重構(gòu)，提升臨床療效。藥理研究結(jié)果證明真武湯所含中藥的有效成分可以通過(guò)改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心肌收縮力以及減少心肌細(xì)胞凋亡等多個(gè)途徑發(fā)揮治療CHF的作用［63］。

本研究的局限性：1）納入文獻(xiàn)中缺乏英文文獻(xiàn)，且大部分納入文獻(xiàn)缺乏對(duì)分配隱藏、盲法和脫落情況等方面的描述，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量不高，可能對(duì)結(jié)果的可信度造成了一定的影響。2）對(duì)結(jié)局指標(biāo)6MWD、LVEF、LVEDD、NT－proBNP進(jìn)行分析時(shí)，存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析未能消除。推測(cè)異質(zhì)性來(lái)源可能與中藥湯劑組方的差異、LCZ696的劑量以及治療療程有關(guān)，但由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量不足，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，最終均采用隨機(jī)效應(yīng)量進(jìn)行合并分析，可能會(huì)影響Meta分析的結(jié)果。

4 結(jié) 論

Meta分析結(jié)果表明，與常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用LCZ696相比，中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF可以改善病人的6MWD及LVEF，降低病人的LVEDD及NT－proBNP水平，且安全性良好。因此，認(rèn)為中藥湯劑聯(lián)合LCZ696治療CHF是一種療效顯著且安全性較高的治療方法。但由于本研究存在的局限性，未來(lái)需要更多樣本量更大、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2022－11－19）

（本文編輯郭懷印）

基金項(xiàng)目 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2019YFC1708501）

通訊作者 趙福海，E－mail：13911134962@163.com

引用信息 蔣鷺蓮，溫偉，劉明旺，等.中藥湯劑聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭療效及安全性的Meta分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（1）：6－14.