TICL V4c植入術(shù)后拱高對(duì)散光軸旋轉(zhuǎn)角度的影響*

楊鈺涵, 蔣浩, 龍秋蓉, 張麗穎, 谷浩

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科,貴陽(yáng) 貴州550004)

據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界有近有一半的人口出現(xiàn)近視,估計(jì)超過(guò)10%的人會(huì)發(fā)展為高度近視[1]。散光是高度近視的常見合并癥其通常導(dǎo)致視力模糊甚至復(fù)視。晶體眼人工晶體植入術(shù)(toric ICL,TICL)不僅對(duì)于高度近視伴中高度散光的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)較佳的選擇,同時(shí)也是一種可替代有激光手術(shù)禁忌癥的手術(shù)方式[2-4]。有晶體眼散光型人工晶體(TICl V4c)由多聚親水性羥甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝膠、豬膠原及水組成,體質(zhì)地柔軟且富有彈性,同時(shí)具有較高的組織生物相容性及通透性,對(duì)眼內(nèi)代謝產(chǎn)物、氣體等能良好通透,屈光指數(shù)為1.453,總長(zhǎng)分為12.1、12.7 、13.2及13.7 mm 4種。TICL V4c植入術(shù)無(wú)需進(jìn)行虹膜周切,使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低,具有良好的手術(shù)安全性[6]。拱高是指植入術(shù)后晶狀體前表面到植入的人工晶狀體后表面的高度,波動(dòng)范圍較大[5-6]。由于手術(shù)的特殊性產(chǎn)生的拱高和散光軸旋轉(zhuǎn)之間的關(guān)系還未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究收集兩年間行TICl V4c植入術(shù)患者的臨床資料,探討術(shù)后拱高的變化情況及和散光軸旋轉(zhuǎn)角度之間的關(guān)系,以了解術(shù)后拱高對(duì)散光軸的旋轉(zhuǎn)的影響及TICL V4c植入術(shù)的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年1月眼科接受TCIL V4c植入術(shù)的近視患者89例(174眼)的臨床資料。根據(jù)術(shù)后1周光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)測(cè)量的拱高大小分為低拱高組(拱高<0.25 mm,5人,7眼)、中拱高組(0.25～0.75 mm,50人,100眼)以及高拱高組(拱高>0.75 mm,34人,67眼)。根據(jù)《中國(guó)有晶體眼后房型人工晶狀體植入專家共識(shí)(2019年)》[2]納入病例：年齡18～45歲;連續(xù)兩年中每年的屈光度數(shù)變化≤0.05 D;術(shù)前檢查前停戴軟性角膜接觸鏡至少兩周或硬性角膜接觸鏡至少1月;術(shù)前前房深度(ACD)≥2.8 mm,房角開放;角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 000個(gè)/mm2,細(xì)胞形態(tài)穩(wěn)定;無(wú)其他明顯影響視力的眼部疾病和(或)影響手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身嚴(yán)重疾病、精神疾病和哺乳期或妊娠期患者;合并青光眼、白內(nèi)障、圓錐角膜、感染性或活動(dòng)性眼病及嚴(yán)重影響視力的眼底疾病等;術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞<2 000個(gè)/mm2等。

1.2 主要檢查器材

綜合驗(yàn)光儀(Carl Zeiss VISUREF100)、非接觸式眼壓計(jì) (Cannon TX-20)、超聲生物顯微鏡(SUOER UBM SW-3200L)、內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀(TOPCON SP-3000P)、裂隙燈(程度拓普天地科技公司裂隙燈 SL-1E/DKT-18)。

1.3 研究方法

1.3.1眼科檢查 所有患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)眼科檢查,包括裂隙燈下檢查、裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、矯正最佳視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、球鏡度(manifest refractive sphere)、柱鏡度、非接觸式眼壓(intraocular pressure, IOP)、前房深度(chamber depth, ACD)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)(endothelial cell density, ECD)。術(shù)后隨訪觀察患者拱高及散光軸旋轉(zhuǎn)角度[旋轉(zhuǎn)角度分為低旋轉(zhuǎn)(<5 °),中旋轉(zhuǎn)(5 °～10 °),高旋轉(zhuǎn)(>10 °)],整理所有患者術(shù)后2年散光軸旋轉(zhuǎn)角度,觀察患者的旋轉(zhuǎn)角度分布。

1.3.2手術(shù)方法 術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳及充分表面麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。開瞼,在角膜顳側(cè)作3.0 mm透明角膜切口,隨后在前房?jī)?nèi)注入眼科粘彈劑維持前房深度;將折疊后的TICL V4c晶體推注于虹膜平面,待人工晶體緩慢展開后將晶體4個(gè)襻分別置于后房睫狀溝內(nèi),并將軸位調(diào)至目標(biāo)位,用平衡鹽溶液(balanced salt solution,BSS)置換出粘彈劑,最后用卡巴膽堿縮瞳;術(shù)后用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼,無(wú)菌紗布包術(shù)眼。所有手術(shù)均有同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成,手術(shù)所需晶體均由STAAR Surgical公司在瑞士生產(chǎn)提供。

1.3.3觀察指標(biāo) 隨訪指標(biāo)包括患者視力情況(UCVA及BCVA)、屈光度變化(球鏡度和柱鏡度)以及其他常規(guī)術(shù)前術(shù)后復(fù)查測(cè)量觀察指標(biāo)(IOP、ACD及ECD)。隨訪時(shí)間2年,在此期間觀察患者是否出現(xiàn)其他眼部嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組近視患者的UCVA較差,均值為0.06±0.05。患者術(shù)前球鏡度數(shù)范圍在-20.00～-0.65 D,柱鏡度數(shù)范圍在-0.60～-0.50 D。術(shù)前,3組患者年齡、UCVA、BCVA、IOP、球鏡度、柱鏡度、ACD比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。提示3組患者具有可比性。

表1 3組近視患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperatively general information among 3 groups of myopic

2.2 視力情況

與術(shù)前比較,3組患者在兩年隨訪中,低、高、中拱高組患者的UCVA均有較大的提升,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),證明TICL V4c植入術(shù)具有良好的有效性。術(shù)后2年,3組患者的UCVA(0.97±0.24)好于術(shù)前BCVA(t=-8.78,P<0.01)。見表2。

表2 患者視力恢復(fù)情況Tab.2 Visual recovery status of the

2.3 屈光矯正情況

術(shù)后2年,3組患者術(shù)后平均球鏡度為(-0.39±0.81)D,較術(shù)前平均球鏡度(-10.10±3.76)D度數(shù)改善情況好,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-37.379,P<0.01);并且3組患者的術(shù)前平均柱鏡度(-2.36±1.03)D提升至術(shù)后平均柱鏡度為(-0.44±1.53)D,3組患者的術(shù)前平均球鏡度(-10.10±3.76)D提升至術(shù)后(-0.39±0.81)D,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-37.379,P<0.01),3組患者的平均柱鏡度(-2.36±1.03)提升至術(shù)后(-0.44±1.53)D,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.708,P<0.01)。見表3、表4。提示TICL V4c植入術(shù)后,患者的屈光能力有較大提升,近視矯正情況好。

表3 3組近視患者的球鏡度矯正情況Tab.3 Correction of diopter of spherical power of the patients with myopia

表4 3組近視患者的柱鏡度數(shù)矯正情況Tab.4 Correction of diopter of cylindrical power of the patients with myopia

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者2年隨訪中IOP和ECD均保持在正常范圍之內(nèi),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.676、0.823,P>0.05)。所有患者均未發(fā)生青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,且未出現(xiàn)患者需要重新植入或者取出的情況。見表5。

表5 3組患者手術(shù)前后IPO和ECD的變化Tab.5 Changes in IPO and ECD before and after surgery of the patients in 3

2.5 拱高隨訪情況

如表6結(jié)果所示,各組患者拱高變化較術(shù)后第1周均未出現(xiàn)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(低拱高組,t=1.353,P=0.225;中拱高組,t=1.268,P=0.208;高拱高組,t=1.807,P=0.075)。

表6 3組患者術(shù)后2年內(nèi)拱高的變化Tab.6 Vault changes of the patients in 3 groups within 2 years after

2.6 三組患者隨訪兩年旋轉(zhuǎn)角度的變化情況及與拱高關(guān)系

術(shù)后2年,3組拱高不同的患者散光中均發(fā)生不同程度的旋轉(zhuǎn),見表7。3組近視患者術(shù)后2年散光軸旋轉(zhuǎn)角度分布并不集中,見表8。拱高與散光軸旋轉(zhuǎn)角度變化值存在存在非直線相關(guān)關(guān)系,拱高和散光軸旋轉(zhuǎn)角度變化不存在相關(guān)性(r=-0.117,P>0.05)。

表7 3組近視患者術(shù)后2年的散光軸旋轉(zhuǎn)角度Tab.7 Rotation angle of astigmatism axis of myopic patients in 3 groups at 2 years after

表8 3組近視患者術(shù)后兩年的散光軸旋轉(zhuǎn)分布Tab.8 Rotation distribution of astigmatism axis of myopic patients in 3 groups at 2 years after

3 討論

隨著現(xiàn)代化電子信息技術(shù)的高速發(fā)展,電子產(chǎn)品的普及,人們?cè)诠ぷ鳌⑸詈蛯W(xué)習(xí)中近距離用眼需求的增大,屈光不正成為最常見的眼科疾病之一,也成為了世界性的眼病[1]。有資料顯示,在許多東亞國(guó)家近視患病率為70%～80%,在亞洲高度近視(度數(shù)>-6.00 D)的患病率高達(dá)38%[2-3]。目前臨床上最常用的近視手術(shù)方式為準(zhǔn)分子激光和飛秒激光,有研究顯示角膜屈光手術(shù)對(duì)低、中度屈光不正的矯治具有良好的安全性和有效性[4]。但由于角膜屈光手術(shù)受近視度數(shù)及角膜厚度和形態(tài)的限制,促使TICL應(yīng)運(yùn)而生,因?yàn)槲恢镁嚯x角膜內(nèi)皮較遠(yuǎn),TICL對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響很小,同時(shí)也不會(huì)對(duì)虹膜和瞳孔造成影響。目前臨床上使用的為TICL V4c晶體植入術(shù),因其可矯正高度近視而受到越來(lái)越多人的接受[7-9]。本研究通過(guò)2年的隨訪觀察到TICL V4c植入術(shù)后患者的UCVA、BCVA、球鏡度以及柱鏡度都有明顯的改善,表明患者近視矯正情況較好。同時(shí),在此期間患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,IOP及ECD保持穩(wěn)定,進(jìn)一步驗(yàn)證了TICL V4c的手術(shù)安全性和有效性。

本研究中在TICL V4c植入術(shù)后復(fù)查的病人中發(fā)現(xiàn),部分患者術(shù)后TICL V4c的散光軸向與術(shù)中的植入軸向位置相比發(fā)生了旋轉(zhuǎn),這與以往的研究結(jié)果相似[10-12]。研究發(fā)現(xiàn),TICL V4c每旋轉(zhuǎn) 1 °散光矯正能力下降3.3%,旋轉(zhuǎn) 10 °散光矯正能力下降 34.0%,旋轉(zhuǎn) 30 °對(duì)散光無(wú)矯正作用,旋轉(zhuǎn)超過(guò) 30 °反而會(huì)增加術(shù)后散光[13]。因此散光型人工晶體散光軸旋轉(zhuǎn),患者的視力將受到影響,因此除了拱高的高低變化外,晶體軸向的改變同樣對(duì)評(píng)估TICL V4c植入術(shù)的安全性評(píng)估上有重大的影響意義。在晶體旋轉(zhuǎn)的原因分析上,有學(xué)者的研究結(jié)果也不盡一致。在Hashemian等[13]研究認(rèn)為植入術(shù)后TICL V4c旋轉(zhuǎn)角度的絕對(duì)值與拱高呈負(fù)相關(guān),因?yàn)楣案咂吞崾救斯ぞw尺寸偏小,導(dǎo)致人工晶體易于發(fā)生旋轉(zhuǎn)。也有研究認(rèn)為,TICL V4c植入術(shù)后拱高與晶狀體的旋轉(zhuǎn)無(wú)關(guān)[14-16]。本次研究結(jié)果中共隨訪患者174眼,隨訪時(shí)間為2年,其中拱高<0.25 mm有7眼,拱高為0.25～0.75 mm有100眼,拱高>0.75 mm有67眼。本研究最初假設(shè)為對(duì)比拱高值較高的患者來(lái)說(shuō),拱高低的患者散光軸容易發(fā)生旋轉(zhuǎn),分析原因可能為拱形越低,晶體的穩(wěn)定性越差。然而,結(jié)果與猜想不盡一致,研究結(jié)果顯示,晶體散光軸的旋轉(zhuǎn)角度與拱高沒(méi)有明顯的相關(guān)關(guān)系。分析其原因?yàn)椋?1)溝到溝的距離(STS)在垂直方向比在水平方向要大,因此置于水平位置的晶體有向垂直方向旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì);在Oh等[17]研究發(fā)現(xiàn),STS的距離值呈豎橢圓形,UBM測(cè)量的垂直直徑均大于水平直徑,垂直徑與水平徑的平均差為(0.67±0.26)mm;(2)晶體散光軸的旋轉(zhuǎn)可能與拱高的高低無(wú)關(guān),而與晶體攀是否置于睫狀溝內(nèi)有關(guān)[17],晶體攀置于睫狀溝內(nèi)的晶體較未置于睫狀溝內(nèi)的晶體的穩(wěn)定性更好。本此研究中,低拱高組的患者資料太少也對(duì)結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響。有研究顯示,當(dāng)使用UBM進(jìn)行觀察時(shí),只有72.22%的患者的人工晶體攀停留在睫狀溝內(nèi)[18];另一研究表明,這一比率為78.87%[19]。也有報(bào)道稱,個(gè)人工晶體攀折疊并接觸到睫狀體或停留在晶狀體周圍和束帶上[20]。但晶體攀未置入睫狀溝內(nèi)的晶體是否發(fā)生位置的旋轉(zhuǎn)還未有尚未有研究闡述。

綜上所述,本次研究數(shù)據(jù)可進(jìn)一步證明TICL V4c對(duì)于高度近視散光的治療具有較好的安全性和有效性。同時(shí),通過(guò)分析術(shù)前術(shù)后患者的拱高變化情況、基本參數(shù)變化及散光軸旋轉(zhuǎn)角度,證明了術(shù)后拱高及拱高的變化對(duì)散光軸旋轉(zhuǎn)角度并無(wú)明顯影響。