血漿纖溶酶原激活劑抑制物-1聯合C反應蛋白與白蛋白比值對老年膿毒癥患者28天預后的評估價值*

張雅靜, 韓雪

(北京京煤集團總醫院 急診科, 北京 102300)

膿毒癥是一種宿主對感染反應失調而危及生命的器官功能障礙性疾病,發病率和死亡率都很高[1]。盡管近年來人們對膿毒癥的認識不斷提高,有先進的診斷方法、廣譜抗生素治療和重癥監護,但膿毒癥仍然是世界范圍內的一個重要公共衛生問題[2]。老年患者免疫力低下,器官儲備功能下降,糖尿病、冠心病等慢性病合并癥多,因此機體對病原體的抵抗力和清除能力減弱,容易遭受多種病原菌和機會致病菌的反復感染,進一步加重病情,造成不良預后[3]。因此,尋找評估老年膿毒癥患者預后的指標并選擇合適的治療方式,對改善患者臨床結局及提高其生存質量至關重要。研究顯示,在膿毒癥的發生、發展中,凝血功能異常和炎癥反應發揮重要作用[4-5]。有研究表明,膿毒癥患者的血漿1型纖溶酶原激活抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)水平明顯升高,并且與患者預后有關[6]。C反應蛋白水平與白蛋白比值(C-reactive protein level/albumin ratio,CAR)是一種復合型炎癥指標,已被證實可作為膿毒癥患者預后的預測標志物。本研究通過分析老年膿毒癥患者與健康體檢者血漿PAI-1及CAR水平變化,同時采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)評價患者血漿PAI-1聯合CAR對老年膿毒癥患者28 d預后的預測價值,報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月于急診科就診的90例老年膿毒癥患者作為研究組。納入標準為：(1)患者符合Sepsis 3.0的診斷標準;(2)年齡≥65歲;(3)搶救存活時間≥24 h;(4)實驗室指標完整可用。排除標準為：(1)合并嚴重肝、腎功能不全;(2)伴有惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液系統疾病;(3)合并其他嚴重感染性疾病;(4)放棄治療或非醫囑離院;(5)長期使用免疫抑制劑、抗凝藥物或激素類藥物者。選取同期進行體檢的30名健康老年人作為對照組。本研究得到了醫院倫理委員會的批準(批號2020-科研012-01),所有研究對象或其家屬簽署了書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1研究對象一般資料和實驗室指標的收集 收集研究組和對照組的性別、年齡、身高、體質量、體質量指數(body mass index,BMI)。查閱患者病歷,記錄感染部位、白細胞計數、血小板計數及淋巴細胞計數。記錄老年膿毒癥患者的序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)和急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ),根據研究組患者的28 d生存結局,分為生存組和死亡組。

1.2.2研究對象血漿PAI-1、CAR的測定 抽取研究組患者入院次日、對照組體檢當日的空腹外周靜脈血5 mL,1 000 r/min離心15 min,分離血漿待用,并在2 h內檢測完成。采用原裝美國“TSZ”公司聯免疫(ELISA)試劑盒檢測血漿PAI-1水平,由北京北方生物技術研究所協助完成檢測。采用乳酸增強免疫散射比濁法測定血清CRP水平,溴甲酚綠法測定血清Alb水平,計算CAR。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

研究共納入90例老年膿毒癥患者,其中男62例、女28例,平均(71.27±5.18)歲。選取同期進行體檢的30名健康老年人作為對照組,男19例、女11例,平均(70.85±5.64)歲。兩組的年齡、性別比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 研究組和對照組血漿PAI-1水平和CAR

結果顯示,研究組的血漿PAI-1水平和CAR均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組和對照組血漿PAI-1水平和CAR的比較Tab.1 Comparison of plasma PAI-1 level and CAR between study and control groups

2.3 老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和CAR與病情嚴重程度的相關性

結果顯示,老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和CAR與SOFA評分、APACHEⅡ評分分別呈正相關關系(P<0.05)。見表2。

表2 老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和CAR與病情嚴重程度的相關性Tab.2 Association of plasma PAI-1 level and CAR with the severity of sepsis in the elderly patients

2.4 不同預后老年膿毒癥患者一般資料和實驗室指標比較

入院28 d,老年膿毒癥患者中死亡31例(34.44%,死亡組),存活59例(65.56%,生存組)。生存組與死亡組老年膿毒癥患者的年齡、性別、BMI、感染部位、白細胞計數、血小板計數及APACHEⅡ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),而生存組的淋巴細胞計數高于死亡組,SOFA評分低于死亡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后老年膿毒癥患者一般資料和實驗室指標比較Tab.3 Comparison of general information and laboratory indexes between the elderly sepsis patients with different prognosis

2.5 不同預后老年膿毒癥患者血漿PAI-1水平和 CAR

結果顯示,生存組老年膿毒癥患者的血漿PAI-1水平和 CAR均低于死亡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同預后老年膿毒癥患者血漿水平和 CAR比較Tab.4 Comparison of plasma PAI-1 and CAR between the elderly sepsis patients with different prognosis

2.6 老年膿毒癥患者預后影響因素的多因素logistic回歸分析

將患者28 d預后作為因變量(生存=0,死亡=1),將單因素分析中差異具有統計學意義的指標作為自變量納入,進行二元多因素logistic回歸分析,結果顯示血漿PAI-1水平和CAR是影響老年膿毒癥患者28 d預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 老年膿毒癥患者預后影響因素的多因素logistic回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors in the elderly patients with sepsis

2.7 血漿PAI-1、CAR對老年膿毒癥患者入院28 d預后的預測價值

ROC曲線分析結果顯示,血漿PAI-1預測老年膿毒癥患者入院28 d內死亡的AUC=0.752(95%CI為0.642～0.862,P<0.001),靈敏度和特異度分別為46.9%和93.4%;CAR預測老年膿毒癥患者28 d內死亡的AUC=0.842(95%95%CI為0.745～0.939,P<0.001),靈敏度和特異度分別為81.2%和78.3%;血漿PAI-1聯合CAR預測老年膿毒癥患者28 d內死亡的AUC為0.887(95%CI為0.796～0.977,P<0.001),靈敏度和特異度分別為84.4%和90.2%。見圖1。

圖1 血漿PAI-1聯合CAR預測老年膿毒癥患者28 d預后的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the combination of plasma PAI-1 and CAR in predicting the 28-day prognosis in the elderly patients with sepsis

3 討論

膿毒癥是指由于感染或高度可疑感染灶引起的全身性炎癥反應綜合征,若伴發感染性休克病死率可高達80%[7]。膿毒學具有發病進程迅速,涉及器官眾多,器官損傷嚴重等特點,嚴重危害老年患者的生命健康[8]。因此早期預測患者預后對選擇治療決策及改善患者臨床結局具有重要價值。

本研究深入探討了老年膿毒癥患者血漿PAI-1和CAR與患者預后之間的關系,結果表明,這兩個指標在老年膿毒癥患者中顯著升高,且與疾病的嚴重程度相關。28 d內老年膿毒癥患者的病死率為34.44%,與之前報道的膿毒癥的平均院內病死率類似[9]。此外,本研究表明,28 d內生存患者的淋巴細胞計數高于死亡組,SOFA評分、血漿PAI-1、CAR低于死亡組。這與全身凝血系統活性化導致抗凝血因子減少,進而抑制纖溶系統,加重了內皮損傷和炎癥反應,最終影響了患者的預后有關,與其他學者的研究結果一致[10-11]。作為纖溶系統的關鍵組成部分,PAI-1的功能在于抑制組織和血漿纖維蛋白的溶解,有研究發現PAI-1與膿毒癥相關的多種疾病,如與動靜脈血栓、冠心病、股骨頭壞死等有密切關聯[12-15],本研究結果與之相符。CAR在本研究中顯示出一定的診斷價值,通過計算CAR反映機體炎癥狀態。本研究結果強調了CAR在膿毒癥患者中的重要性,其水平與感染性疾病的發生和進展密切相關。此外,白蛋白作為反映機體營養水平和免疫功能的指標,進一步支持了CAR的臨床診斷價值[16-18]。淋巴細胞的角色也在本研究中得到確認,其調節機體免疫功能的作用不可忽視,淋巴細胞數值的降低提示患者免疫力下降,增加了感染病原微生物的風險[19]。最后,本研究采用了SOFA評分來評估膿毒癥患者的嚴重程度,結果表明,評分越高,患者的病情越嚴重,與其他學者的研究結果一致[20-23]。

此外,本研究還進行了多因素logistic回歸分析,結果發現血漿PAI-1水平和CAR是影響老年膿毒癥患者28 d預后的獨立危險因素,進一步的ROC曲線分析結果顯示,血漿PAI-1、CAR及兩者聯合預測老年膿毒癥患者28 d內死亡的靈敏度和特異度分別為46.9%和93.4%、81.2%和78.3%和84.4%和90.2%,可見血漿PAI-1單獨預測的特異度較好,但靈敏度較低,而CAR單獨預測的靈敏度較好,但特異度較為一般,因此血漿PAI-1聯合CAR預測的效能優于兩者單獨預測。

綜上所述,老年膿毒癥患者的血漿PAI-1、CAR顯著升高,且兩者聯合對患者28 d預后具有較好的臨床預測價值。但本研究還有一定局限性。本研究樣本量不大,且所有研究對象均來自同一家醫院,因此選擇偏倚不可避免,在未來條件允許的情況下,將會進一步增加樣本量,以獲得更為準確的結果。