糖皮質激素不同給藥方式對AECOPD患者臨床療效的影響*

龍宇, 劉禮銀, 楊然, 胡系偉,3***

(1.貴州醫科大學 臨床醫學院, 貴州 貴陽 550004; 2.銅仁市人民醫院 呼吸與危重癥醫學科, 貴州 銅仁 554300; 3.貴州醫科大學附屬醫院 呼吸與危重癥醫學科, 貴州 貴陽 550004)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種臨床上常見的、可以預防和治療的呼吸系統疾病,其特征表現為持續存在的呼吸系統癥狀和氣流受限[1]。COPD急性加重期(acute exacerbation phase of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是導致患者醫療支出增加的重要原因,也是影響COPD患者日常生活和預后的主要因素[2],因此控制和預防AECOPD也是其治療的關鍵環節,重視AECOPD的治療對改善COPD患者的遠期預后和減少急性加重的頻率有著非常關鍵的作用[3]。目前,糖皮質激素在AECOPD的治療中有著重要的作用。糖皮質激素是由化學方法人工合成的一類甾體激素類藥物,具有調節脂肪、糖與蛋白質生物合成及代謝的作用,且因其還具有抗炎與抗變態反應機制而廣泛應用于AECOPD的治療[4-6]。但目前有關糖皮質激素類藥物的選擇與給藥方式,臨床尚無統一標準,在AECOPD的治療中,經何種途徑應用糖皮質激素的安全性與有效性仍存在一定爭議[7-9]。基于此,本研究通過探究霧化吸入布地奈德與靜脈注射甲潑尼龍在AECOPD的應用效果,旨在為患者尋求一種更為安全、有效的糖皮質激素使用方案,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月—2020年12月住院治療的AECOPD患者作為研究對象。納入標準：(1)男女不限;(2)所有患者年齡≥40歲;(3)根據患者的病史、體格檢查、肺功能及影像學等檢查,符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中COPD診斷標準與病情分級[10],處于急性加重期,主要表現為COPD患者呼吸道癥狀加重,即咳嗽癥狀較前加重、咳大量黏液痰或膿痰、呼吸困難、喘息癥狀加重,原有治療方案不能緩解需要調整用藥方案者;(4)自愿參加此次調查研究的患者。排除標準：(1)合并有肺結核、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺部惡性腫瘤、肺間質纖維化等呼吸系統疾病;(2)合并嚴重心腦血管疾病、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全等多系統性疾病者;(3)拒絕肺功能檢查或不能配合肺功能檢查者;(4)合并影響肺功能檢查結果的疾病,如液氣胸未經胸腔閉式引流者等;(5)有糖皮質激素使用禁忌癥者;(6)存在語言交流障礙,不能配合參與信息收集患者;(7)有其他任何需要長期使用糖皮質激素藥物疾病病史;(8)因病情加重同時使用吸入糖皮質激素及全身糖皮質激素患者;(9)自請出院的患者;(10)合并其他疾病轉科患者;(11)治療期間死亡患者。共納入88例AECOPD患者,隨機均分為吸入組和靜脈組。

1.2 治療方法

2組患者均長期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭),規格：50 μg/500 μg、2次/d,入院后在使用短效支氣管舒張劑(吸入用硫酸沙丁胺醇 2.5 mg/次、2次/d,霧化吸入)、止咳化痰、吸氧等對癥支持治療的基礎上,結合病原菌與藥敏試驗選用抗生素,合并有呼吸衰竭且無機械通氣禁忌證的患者首選無創機械通氣治療,加強患者的健康教育與管理。在上述治療的基礎上,2組患者聯合使用糖皮質激素治療,其中吸入組患者霧化吸入布地奈德混懸液(Astra Zeneca Pty Ltd,國藥準字H20140475),2 mg/次,與4 mL生理鹽水混合稀釋,霧化吸入,3次/d;靜脈組患者靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV,國藥準字H20170197),40 mg/次、1次/d。2組患者均連續治療7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料的收集 記錄2組患者的一般資料,包括性別、年齡、COPD病程、急性加重時間及肺功能分級[10]。

1.3.2血氣分析 采用全自動血氣分析儀(西門子RAPIDPoint500)檢測2組患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3.3肺功能指標 采用肺功能檢測儀(德國耶格公司型號為Master Screen)檢測2組患者治療前后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)。

1.3.4AECOPD患者自我評估測試(CAT)評分 采用CAT評分標準評估2組患者的疾病影響,每項按照0～5分評價,分值越高受疾病影響越大[11]。

1.3.5不良反應 觀察并記錄2組患者治療期間的不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、COPD病程、急性加重時間及肺功能分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between both groups

2.2 血氣分析

治療前,2組患者的PaO2、PaCO2比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者的PaO2較治療前均升高、PaCO2較治療前均降低,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析PaO2/PaCO2指標比較Tab.2 Comparison of PaO2/PaCO2 (mmHg) parameters between both

2.3 肺功能指標

治療前,2組患者的FEV1/FVC、FEV1%比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者的FEV1/FVC、FEV1%指標均較治療前升高,差異有統計學意義(P<0.05),兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較Tab.3 Comparison of pulmonary function tests between both

2.4 CAT評分

治療前,2組患者的CAT評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組患者的CAT評分均較治療前降低,差異有統計學意義(P<0.05);兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者CAT評分比較Tab.4 Comparison of CAT scores between

2.5 不良反應

吸入組患者不良反應總發生率為4.55%,靜脈組患者不良反應總發生率為20.45%;與靜脈組比較,吸入組患者的不良反應發生率更低(χ2=5.091,P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]Tab.5 Comparison of adverse reaction rates between both groups[n(%)]

3 討論

COPD是呼吸內科的常見病、多發病,受環境、遺傳等因素影響較大,其發病率呈明顯上升趨勢,尤其多發于40歲以上群體,目前已成為全球第三大致死病因[12-14]。資料顯示,COPD急性加重頻率與嚴重程度是影響患者預后的重要因素,針對AECOPD的治療,以最小化本次急性加重的影響、預防再次急性加重發生為目標,但常規治療方案聯合抗生素較難取得理想治療效果,進而不利于預后改善[15-17]。COPD防治全球倡議中指出,應用糖皮質激素治療AECOPD,能夠有效緩解患者臨床癥狀,縮短病程,提高救治成功率,是改善AECOPD患者預后的重要措施[18-20]。

糖皮質激素類藥物具有快速、強大而非特異性抗炎作用,在炎癥初期與后期,可通過不同作用機制減輕炎癥癥狀,且對各種炎癥均有較為理想的抗炎效果,是目前臨床最有效抗炎藥物之一[21-23]。炎癥反應是COPD核心病理改變,在COPD發生、進展過程中,多種炎癥細胞發揮著重要參與作用,且研究證實,AECOPD患者肺部、全身炎癥水平均高于穩定期患者,為糖皮質激素應用于AECOPD的治療提供了病理依據[24-26]。但目前糖皮質激素類藥物應用缺乏一定規范,尤其在AECOPD的治療方面尚無統一標準,針對不同指南,糖皮質激素給藥劑量、方式與療程也存在較大差異。因此,需在臨床實踐中進一步分析糖皮質激素不同給藥方案差異及對患者預后的影響。本研究試分析霧化吸入布地奈德與靜脈注射甲潑尼龍在AECOPD的治療中的效果與安全性。結果顯示,治療后2組患者血氣分析指標、肺功能指標及CAT評分均較治療前改善(P<0.05),但兩組間未見明顯差異,提示無論哪種糖皮質激素給藥方式,均可取得較為理想的治療效果,改善AECOPD患者血氣分析與肺功能,減輕疾病對患者身心狀態與生活質量的影響。布地奈德是一種具有高效局部抗炎功效的糖皮質激素,能夠維持細胞膜穩定性,且可降低抗體合成、抑制免疫反應,有利于減少過敏活性物質釋放、降低其活性,同時對支氣管平滑肌收縮反應有良好的緩解作用[27-28]。甲潑尼龍屬全身用糖皮質激素,通過擴散透過細胞膜,結合于胞漿內特異受體,結合物再與細胞核內DNA結合,進而促使mRNA轉錄啟動,合成各種酶蛋白,最終通過合成酶發揮藥理作用。吸入用糖皮質激素通過霧化吸入直達病灶,直接作用于靶器官,故可取得與全身用糖皮質激素的等同效果[29]。但范冠清[30]研究指出,全身用糖皮質激素較霧化吸入給藥方式效果更為顯著,與本研究結果不一致。分析原因可能與病例個體差異、用藥規范性、對藥物的敏感度等多方面因素有關,臨床仍需對此開展更多研究和探討,進而提供更多的實踐依據。

糖皮質激素用藥安全性一直是臨床關注的重點問題。本研究結果顯示,吸入組不良反應發生率低于靜脈組(P<0.05),提示吸入用糖皮質激素安全性更高。分析原因可能在于,吸入用糖皮質激素較全身用糖皮質激素劑量少,且不經血液循環直達靶位置,故可減輕藥物副作用。此外,吸入糖皮質激素不良反應多因藥物對咽部刺激所致,對全身影響小、癥狀輕微,一般無需給予特殊干預即可自行緩解。而靜脈注射糖皮質激素所致副作用多為全身反應,部分患者甚至需做進一步檢查與治療,進而可加重對患者身心的不良影響。

綜上,本研究發現糖皮質激素不同給藥方式治療AECOPD患者均可取得顯著療效,改善了患者血氣分析結果與肺功能,但霧化吸入布地奈德較靜脈注射甲潑尼龍不良反應少,安全性更高。