基于定向評價的全程管理在急性白血病化療患者中的應用

何 璇 沈 愷 張興華

1.四川大學華西醫院血液內科/四川大學華西護理學院，四川成都 610041；2.四川省廣安市人民醫院手術室，四川廣安 638550

急性白血病是最常見的一類血液惡性腫瘤，近30 年中國白血病負擔有所下降，但發病率出現回升趨勢，并且在城市化、工業化的影響下，疾病負擔仍會持續加重[1]。急性白血病的治療通常采用緊急誘導化療作為主要治療方案，化療同時會產生疲乏、食欲不振、焦慮等軀體及心理癥狀，還可能誘發相關不良事件[2]。集束化護理是急性白血病化療期間比較常用的一種護理模式，在經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）置管護理、感染預防等方面均有使用，且干預效果獲得一致認可[3]。但目前研究對急性白血病的重點護理方向不夠明確，主要體現在缺少重點評價目標，風險因素的控制不夠徹底等方面。定向評價是一種具有針對性的風險評估方法，糾正傳統固有的評估模式，強調明確重點干預方向，風險事件路徑控制，從而實現癥狀及風險事件的預防[4]。目前，定向評價模式在臨床護理中的應用少有研究報道，且臨床中缺少對急性白血病的風險管理的主要目標。本研究將觀察定向評價管理模式在急性白血病患者中的應用價值，探討急性白血病化療期間管理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年3 月至2023 年2 月四川大學華西醫院收治的96 例急性白血病患者臨床資料，根據化療期間管理模式分為試驗組（50 例）和對照組（46 例）。納入標準：①骨髓穿刺結果診斷為急性白血病；②年齡20～65 歲；③至少完成4～6 周期誘導化療；④入院時意識、精神及認知功能正常；⑤住院及化療資料完整。排除標準：①自身免疫功能缺陷；②合并其他系統惡性腫瘤；③化療前1 周內使用抗生素、糖皮質激素；④M3 型急性髓系白血病；⑤臟器功能不全；⑥因感染急診入院；⑦在化療過程中精神行為異常，不能配合干預；⑧化療期間發生任何不良事件，包括急性并發癥、全因死亡等；⑨轉院、轉科或病情變化而改變治療方案。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究由四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準實施[2023 年審（506號）]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用集束化護理，檢索急性白血病化療護理的文獻，總結歸納急性白血病化療期間集束化管理方案，本研究集束化護理方案均參考前期研究及護理方案構建內容[5-6]。（1）健康意識：每次化療周期開始前，由責任護士向患者和家屬進行20 min 的面對面談話，談話內容包括教育化療期間生活方式、飲食行為、服用藥物及部分化療毒性的預防，并向患者講述每項干預措施的意義，指導患者進行自我管理。（2）管道管理：行PICC 置管前，選擇比較粗的外周血管，并根據血管尺寸選擇柔軟、高親水性、高彈性的硅膠導管。置管期間，每日早晨和晚上2 次觀察導管是否污染、堵塞，并對導管及周圍組織消毒處理。（3）癥狀監測：監測患者血常規、體力、全身或局部皮膚情況，對水腫部位實施皮膚護理。對于懷疑感染的患者，必要時采集標本做培養，確認是否感染。（4）環境干預：①患者進行單人隔離，縮小活動范圍，一切日常生活均由護士協助。在患者入住前需徹底消毒病房，任何人進出病房需嚴格更換鞋帽、口罩，遵守無菌操作；②保持病房、病床清潔，發熱盜汗者及時更換被服，注意溫度變化，調整患者衣物和被蓋，避免受涼感冒引起呼吸道感染。（5）口腔清潔：口腔感染和肺部感染是白血病化療的常見并發癥，從化療開始時，指導患者進行口腔清潔。采用軟毛牙刷，特別是血小板偏低患者，指導患者采用水平顫動拂刷牙法正確刷牙，避免力度過猛導致牙齦出血。刷牙時間為晨起和三餐后，漱口時間為刷牙后和睡前。漱口水采用5%的碳酸氫鈉，每次至少20 ml，采用鼓腮振動的方法漱口，每次不少于1 min。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上采用定向評價的全程管理模式。（1）管理目標。由血液內科主治醫生1 名、護理成員5 名組成干預小組，討論急性白血病化療期間可能發生的不良事件，并確定風險高、預后差，并且難以控制的事件。結合前期研究，并經研討后將感染作為首要控制目標[7-9]。（2）行動目標。回顧以往關于白血病化療感染的研究，總結感染的影響因素，并根據權重大小制訂感染控制的行動目標。經評估本研究將營養不良、骨髓抑制作為感染的重要獨立因素。并結合以上因素，邀請相關科室專家參與制訂行動方案。大致行動目標包括改善患者營養狀況、優化治療方案、強化藥品和器械管理、嚴格監控住院環境等。（3）定向評估檢查。根據行動目標事項，管理小組對患者進行個體化感染風險評估，評估患者存在的潛在危險因素。通過患者基線資料、體征、飲食行為、血液檢查結果評估機體營養狀況，化療期間加強血細胞監測，關注患者機體血細胞動態變化，統計抗生素使用種類及數量，抗腫瘤輔助用藥的使用是否規范，并對治療環境及器械消毒狀況進行抽查，抽查為1次/周，評估治療環境的無菌狀況。（4）目標實施分析。根據行動目標的管理內容及治療需求，管理小組分析患者感染風險數據，評估對行動目標實施的影響程度。小組成員采用表決法判斷行動目標實現的可能性，若多數認為行動目標難以實現，需提出相關原因，以研討的形式分析如何解決，通過該方式逐漸減少風險因素對行動目標的影響。（5）控制策略。在確定風險因素及其定向目標的基礎上，小組共同研討制訂控制策略，期間反饋優化行動目標。控制策略包括：①針對化療毒性的控制。預防性使用抗生素，減少病原菌感染發生；臨床藥師參與抗腫瘤輔助藥物使用，提高藥物使用合理性；重視心理干預，減少化療產生的疲乏和心理痛苦。②針對營養風險的控制。營養科醫生干預患者飲食行為，制訂每日飲食方案，降低營養不良風險；服用營養補充劑，補充機體氨基酸、微量元素、礦物質，采用NRS2002 定期測評患者營養風險程度，NRS2002 評分≥3 分提示有營養風險，對沒有營養風險的患者口頭進行營養健康教育，有營養風險患者實施營養支持。康復科醫生指導患者進行簡單有氧運動，促進機體代謝，有助于改善營養狀況[10]。③針對環境風險的控制。提供隔離病房，減少探視及人員流動，避免發生交叉感染，在絕對無菌的情況下，允許1 名照護者參與干預工作；就隔離患者的隔離落實情況制訂核查表，包括隔離醫囑、手衛生、儀器設備、清潔消毒、標本送檢等，小組成員每日查房時首要任務即進行衛生檢查并填寫核查表，發現衛生管理不足之處，優化并改進。

1.2.3 質量控制 本研究中兩組均由同一團隊進行，避免不同護理團隊經驗對護理質量的影響。護理人員是血液內科，腫瘤科專科護士，學歷至少為本科，且獲得護師職稱，具有白血病護理經驗。參考邢雙雙等[11]研究中對護理人員的分配，1 名護理人員最多管理6 例患者，危重患者實施一對一干預。患者每日健康狀況需按時向科內回報，科室不定期開會總結干預質量，優化改進干預方法。

1.3 觀察指標

①感染：統計患者化療期間發生的感染事件，包括肺部感染、口腔感染、尿路感染、肛周感染等。②營養狀況：統計患者干預前后營養生化指標，主要包括血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）。③骨髓抑制：統計兩組化療期間骨髓抑制程度，根據嚴重程度依次分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，等級越高提示骨髓抑制越嚴重[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感染發生率比較

試驗組感染總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組感染發生率比較[例（%）]

2.2 兩組干預前后營養生化指標比較

干預前，兩組營養生化指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組血清ALB、PA、TRF 水平表高于干預前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后營養生化指標比較（±s）

表3 兩組干預前后營養生化指標比較（±s）

注ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TRF：轉鐵蛋白。

2.3 兩組骨髓抑制程度比較

試驗組骨髓抑制程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組骨髓抑制程度比較[例（%）]

3 討論

3.1 急性白血病化療期間感染風險

文獻報道，急性白血病化療期間可同時存在感染、出血等4～11 項臨床癥狀，以及體溫升高、活動耐量下降等16 項護理問題，護理難度大、護理需求復雜[13-17]。目前國內外研究對急性白血病護理問題的評價雖然比較全面，但患者具體的癥狀仍沒有得到改善，提示護理方向缺少重點和個體化[18-19]。有研究指出，感染是急性白血病化療期間最常見的并發癥，發生率為24.33%～66.00%，死亡率為15.3%～16.9%，且采用抗生素干預并未達到理想的預防效果[20]。因此，本研究將感染作為急性白血病重點護理方向進行干預。

3.2 定向評價模式降低急性白血病感染風險

定向評價模式是指以某一問題為重點評價目標，并針對相關事件進行重點干預的模式，在護理工作中是用于解決某一護理問題的有效手段。本研究以感染作為急性白血病的重點評價目標，在行動目標階段深入挖掘感染相關的影響因素，并通過定向評價檢查的方式評估患者所存在的風險，在控制策略階段制訂個體化干預，從而達到降低風險的目的[21]。本研究還采用表決法分析行動目標實現的可能性，從而在工作中不斷降低管理難度，提高管理質量。本研究試驗組患感染事件少于對照組，提示基于定向評價模式對急性白血病患者化療期間進行管理有助于減少感染發生。

3.3 定向評價模式降低改善急性白血病患者營養狀況

營養不良和骨髓抑制均是與感染相關性最大的風險因素，也是本研究定向評價的目標之一。據文獻報道，＞50%的急性白血病患者化療期間發生營養不良，營養不良最直接的表現即免疫力下降，抗感染能力降低，并且還影響化療耐受性[22-23]。本研究在控制策略中加入針對營養風險的控制，采用多學科營養干預，如補充不同元素的營養劑、運動療法，相比對照組集束化護理的營養干預更加全面。趙航等[24]研究也提示，采用多學科營養干預能提高急性白血病患者營養水平，改善化療耐受性。本研究中，試驗組營養生化指標均高于對照組，提示定向評價模式能改善急性白血病患者營養狀態。

3.4 定向評價模式減輕急性白血病患者骨髓抑制

骨髓抑制是腫瘤患者化療感染的獨立因素，骨髓抑制會導致血細胞減少，導致營養不良、貧血，間接增加感染風險[25]。本研究在控制策略中加入針對化療毒性的控制，除采用抗生素預防性干預外，本研究還邀請臨床藥師加入干預，提高抗腫瘤輔助藥物的使用合理性、規范性[26]。抗腫瘤輔助藥物一般用于減少化療毒性、提高機體免疫力，對于改善患者化療耐受性具有極大作用。前期大量研究證實，臨床藥物參與抗腫瘤輔助藥物干預有助于提高用藥規范，減少藥物毒性[27-28]。有理由認為，本研究在控制策略中加入臨床藥師干預能減輕急性白血病患者化療所致的骨髓抑制。本研究中，試驗組骨髓抑制程度明顯改善，提示定向評價管理模式能有效改善化療所致骨髓抑制。

采用定向評價模式對急性白血病患者化療期間進行全程管理，有助于改善患者營養狀態，減輕骨髓抑制，從而降低感染風險。基于定向評價模式的全程管理能作為急性白血病患者化療期間感染預防的理想方案，并且有提高護理質量的可能性。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。