肌肉放松訓練聯合正念減壓療法在肝門部膽管癌根治性切除術患者圍手術期的應用

殷 蓉 徐莎莎 何 超 朱海歐 李相成

南京醫科大學第一附屬醫院肝膽中心，江蘇南京 210029

盡管目前根治性手術切除可使肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）患者獲益，但圍手術期患者依舊承受住院時間長、治療費用高、癌癥復發轉移等各種壓力[1-5]。漸進性肌肉放松訓練（progressive muscle relaxation training，PMRT）核心在于利用自我運動理念，配合肌肉“收縮-放松-收縮”的循環交替肌肉張弛模式，訓練個體掌握并進行各肌肉群的緊張與松弛，緩解焦慮等負性情緒，近年來在乳腺癌、肺癌等癌癥患者中應用廣泛[6]。正念減壓療法（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）核心在于采用正念技術幫助個體科學管理情緒、緩解壓力、促進心身健康[7]。基于此，本研究在HCCA 根治性切除術患者中采取PMRT 聯合MBSR，旨在探討其在圍手術期的具體應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取院在2020 年5 月至2022 年5 月收治的120 例HCCA 患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各60 例。納入標準：①滿足HCCA 診斷標準[8]，行標準根治性切除術；②年齡18～75 歲；③肝功能分級A～B 級；④患者交流溝通能力正常。⑤患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標準：①遠處轉移或多發腫瘤；②姑息性手術（如局部切除、膽道引流等）及合并其他術式；③腎、心等重要臟器功能不全；④嚴重感染性、免疫性及血液疾病、急性膽管炎；⑤影像學可見肝動脈主干、門靜脈主干或擬保留側肝臟血管受侵犯；⑥精神心理疾病。研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準同意（2019-SR-133）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 ①圍手術期給予常規干預聯合PMRT干預。包括術前宣教、術中保溫管理、雙下肢氣壓泵改善下肢靜脈血液回流等。②PMRT 干預：由心理咨詢師統一錄制訓練指導語。放松全身肌肉，以手臂→手→肩部肌肉→頸部肌肉→前額、眼睛和頭皮→下頜、嘴（舌頭可不做）→胸部→腹部→腰部→臀部→大腿→小腿和腳的順序為1 次，并逐步交替收縮10～15 s，放松15～20 s，每組重復訓練3 次，每日晨起或睡前訓練1 組，30 min/組，訓練時間為自入院1 d 至術后第4 周。

1.2.2 觀察組 圍手術期常規干預基礎上給予PMRT聯合MBSR 干預，常規干預及PMRT 干預同對照組，MBSR 干預自入院第1 天開始至術后第4 周，持續5周。見表1。

表1 MBSR 干預方案

1.3 觀察指標

①心理狀態：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depressionscale，HAMD）評估[9]。HAMA 量表（Cronbach’s α 系數為0.930）共14 個項目，每個項目0～4分，得分越低，焦慮程度越輕。HAMD 量表（Cronbach’s α 系數為0.746）共24 個項目，每個項目0～4 分，得分越低提示抑郁程度越輕。②希望水平：采用Herth 希望量表（Cronbach’s α 系數為0.971）評估[10]。該量表共12 個條目，應用4 級評分法，總分12～48 分，得分越高，希望水平越高。③免疫功能：分別于干預前后采集靜脈血5 ml，采用流式細胞儀（CyFlow Counter 型，日本希森美康公司）及配套試劑檢測T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+表達。④并發癥發生情況：統計兩組膽漏、切口感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 兩組干預前后HAMA、HAMD 評分比較

干預前，兩組HAMA、HAMD 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組HAMA、HAMD 評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后HAMA、HAMD 評分比較（分，±s）

表3 兩組干預前后HAMA、HAMD 評分比較（分，±s）

注t1、P1 表示兩組干預前比較；t2、P2 表示兩組干預后比較。HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表。

2.3 兩組干預前后希望水平比較

干預前，兩組希望水平評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組與他人保持的親密關系、采取的積極行動、對現實和未來的積極態度及總量表評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后希望水平比較（分，±s）

表4 兩組干預前后希望水平比較（分，±s）

注t1、P1 表示兩組干預前比較；t2、P2 表示兩組干預后比較。

2.4 兩組干預前后免疫功能指標

干預前，兩組免疫功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，兩組CD8+低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后免疫功能指標比較（±s）

表5 兩組干預前后免疫功能指標比較（±s）

注t1、P1 表示兩組干預前比較；t2、P2 表示兩組干預后比較。

2.5 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

盡管根治性手術切除是HCCA 患者獲得長期生存的唯一有效手段，然而術后并發癥多、恢復緩慢仍是臨床上較為常見的難題，尤其是Ⅲ、Ⅳ期患者往往需結合圍肝門切除甚至是半肝切除，致使術后恢復緩慢，導致患者生理、經濟和心理負擔加重[11-14]。

本研究顯示，觀察組干預后HAMA、HAMD 評分低于對照組，且Herth 希望得分高于對照組，與既往報道相似[15-17]。PMRT 干預基于身心策略經由大腦控制肌肉舒縮、降低肌肉緊張度來促使身體放松，可減弱交感神經活動與神經內分泌功能，降低促炎癥細胞因子和皮質醇水平，緩解焦慮、抑郁情緒，提升希望水平[18]。MBSR 干預通過正念冥想、全身掃描、正念呼吸等訓練可有效糾正患者潛意識的認知偏差，增強身心調控能力，誘導壓力相關皮質醇水平下降，緩解患者知覺壓力，提升希望水平。

本研究顯示，觀察組干預后免疫功能指標優于對照組，與既往報道相似[19]。PMRT 干預通過指導HCCA患者完成特定活動順序，促使骨骼肌張力和耗氧量降低、呼吸頻率和心率減慢，促使機體免疫被激活，增強機體免疫功能；此外，其可通過促使骨骼肌系統放松，改善大腦皮層水平，優化睡眠質量[20]。MBSR 干預可調節自主神經系統活動、下丘腦-垂體-腎上腺素，改善免疫功能。

本研究顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示PMRT 聯合MBSR 可降低患者圍手術期并發癥發生率，與既往報道相似[21-23]。PMRT 干預根據順序有意識地誘導機體肌肉行放松與緊繃訓練，提高營養性系統功能，強化抗應激能力，增強心理彈性，同時能降低大腦皮層喚醒水平，調節機體因應激刺激而紊亂的功能，利于降低術后并發癥發生率[24]。MBSR 干預通過正念呼吸、全身掃描、正念冥想、坐禪訓練等技巧可增多體內T 細胞的產物白細胞介素-4，調節免疫細胞分化和成熟，減輕機體應激反應，降低術后并發癥發生率[25]。

綜上所述，HCCA 患者根治性切除術圍手術期應用PMRT 聯合MBSR 干預，對減輕患者焦慮與抑郁情緒、提高希望水平、增強機體免疫功能、降低并發癥發生率均有積極意義。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。