臂叢神經阻滯下針刺松解肌筋膜觸發點治療肩關節周圍炎的效果

江 帆 姚 俠 張 悅 樸 善 許美玲 劉鐘華

長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院麻醉疼痛科，吉林長春 130117

肩關節周圍炎是由于肩部退行性改變、勞損、外傷、風寒、感染及活動減少導致的，此類患者的癥狀主要是肩關節及周圍軟組織疼痛、功能受限等，從性質上看其屬于一種慢性炎癥，以中老年患者為主要發病群體[1-2]。其中肩關節周圍粘連甚至關節僵直固定，稱為凍結肩（frozen shoulder，FS），屬肩周炎中晚期，晝輕夜重，患者常需忍受較大痛苦，尤以內旋、后伸、上舉、外展等功能受限明顯，影響患者的肢體功能和生活質量[3]。雖然對FS 的機制研究已經有很多，但是還沒有取得一致結論；目前一般認為其主要影響因素為炎癥、纖維化粘連及自體免疫異常。有研究顯示，在纖維細胞激活過程中免疫細胞及炎癥因子，如白細胞介素、腫瘤壞死因子-α 和基質金屬蛋白酶都發揮重要作用，在這些因子的影響下膠原合成受到抑制，進而引發肩關節粘連[4]。FS 常合并有肱二頭肌、斜方肌、三角肌、大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌、肩胛提肌等肌腱炎[5]。臂叢神經阻滯下手法松解，可解除肩關節活動受限，疼痛緩解，但仍有殘余痛，配合肌筋膜觸發點松解治療，使治療更完善，效果更理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年12 月長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院疼痛門診就診的肩關節周圍炎中晚期患者80 例為研究對象，年齡38～76 歲；病程3～17 個月。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組40 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡18～76 歲，病程＜1.5 年；②符合《中醫病證診斷療效標準》[6]，并經直接數字平板X線成像系統、MRI 等檢查確診；③患者及家屬對治療方法熟知并簽署治療知情同意書。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②肩部骨折未愈合；③既往有心絞痛病史時常發作；④合并腦血管疾病、肝腎功能障礙、凝血或血液系統疾病及精神疾病；⑤骨質疏松且易骨折的老年患者；⑥肌肉特別結實發達；⑦短期內有止痛藥干預。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 臂叢神經阻滯：患者平躺在治療床上，常規進行生命體征監測，吸氧并建立外周靜脈通路，準備好超聲（深圳華聲醫療技術股份有限公司，彩色超聲診斷系統，Navi S 型號）及急救藥品。采用超聲引導下肌間溝法臂叢神經阻滯，藥物選用2%利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，5 ml/支，批號：230128A）15 ml+甲鈷胺注射液[衛材（中國）藥業制藥有限公司，500 μg/支，批號：230106]2 ml+得寶松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，1 ml/支，批號：0001462417）1 ml+生理鹽水共20 ml，阻滯后觀察生命體征，注意給藥過程中一定要反復回吸，切忌藥物入血，引起局麻藥中毒。

手法松解術：待阻滯起效后，達到無痛、肩和臂部肌肉完全松弛。術者一手握住患者的患肢前臂，另一手握住患者肩部外展90°，患肢向頭部彎屈，緩慢向下按壓，方向對準治療床面，直至貼至床面，臂向上抬舉達180°，囑咐并協助患者坐起，再內旋患肢，并使患側手指觸及自己對側的肩胛骨，在腦后部手指觸及對側的耳朵，并進行內收，致使肘關節到達脊柱中線，掌心可以觸及對側肩部[7]。在松解治療的過程當中，可以聽到“咔嚓”的撕裂聲，說明僵化、粘連的部分已被松解開[8]。每周治療1 次，治療3 周后統計治療效果。

1.3.2 觀察組 超聲引導臂叢神經阻滯下手法松解治療同對照組，在手法松解后，配合針刺松解肌筋膜觸發點。對肱二頭肌、斜方肌、三角肌、大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌、肩胛提肌等肌筋膜處，可摸到一處或多處疼痛結節和繃緊肌纖維痙攣帶，用針灸針（蘇州醫療用品華佗牌紫銅柄環柄針，規格為：0.25 mm×50 mm）進行松解，治療者為疼痛科醫師，具有執業醫師資格證書及針灸專業培訓合格證書，針刺松解肌筋膜觸發點時，每一針都要反復提插，提插次數為6～10 次，憑手感或肉眼可見或者患口述，攣縮的肌肉顫搐跳動。每周1 次，治療3 周后統計治療效果。

1.4 觀察指標

觀察肩關節周圍處疼痛、肩關節活動度[9]。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分對患者治療前、治療后1 個月、治療后3 個月疼痛進行評估，畫一條10 cm 線段，一端為0，表示完全無痛；另一端為10，表示劇痛。1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛[10]。

治療后3 個月根據患者口述及查體，計算尼莫地平法療效指數=（VAS 治療前評分-VAS 治療后評分）/VAS 治療前評分×100%。根據結果將其分為治愈、好轉、有效、無效，治愈：疼痛癥狀基本消失，療效指數≥95%；好轉：70%～＜95%；有效：30%～＜70%；無效：＜30%[11]。

治療前及治療后3 個月觀察肩關節活動度（range of motion，ROM），采用肩關節活動角度評價。ROM 測量采用智能測量與輔助鑒定方法進行測算。即空間兩條直線經垂直攝入后可成為平面內兩條直線，所成夾角與空間兩線夾角相等，以一度為測量尺度，對錄入圖像里的任何兩線夾角進行測量，即獲得角度[12]。相應的內容主要包括前屈、后伸、內收、外展等范圍。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組不同時間點VAS 評分比較

整體比較：兩組VAS 評分組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組不同時間點VAS 評分兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：治療后1、3個月，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，±s）

注與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療后1 個月比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

2.3 兩組治療前后肩關節ROM 比較

治療前，兩組肩關節ROM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后3 個月，兩組前屈、后伸、內收、外展、外旋ROM 高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肩關節ROM 比較（°，±s）

表4 兩組治療前后肩關節ROM 比較（°，±s）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。ROM：活動度。括號內為正常活動角度范圍。

3 討論

肩關節周圍炎是中老年人的常見病、多發病，發病率占世界人口總數的2%～5%[13]；其中肩關節周圍粘連甚至關節僵直固定稱SF，屬肩關節周圍炎的中晚期。SF 的傳統治療方法為按摩、拔罐、針灸配合刮痧、神經阻滯及藥物等治療方法，但治療效果欠佳，個別重癥病例，還常需手術治療[14]。

中醫認為這種疾病可劃歸為中醫學的“痹證”，“痹證”基于特征不同可分為退變型、外傷型、勞損型、氣血虛弱型、風寒濕型等。其發病機制復雜，主要表現為血氣不足、腎虧虛弱，外邪進入到肩部經絡，長時間滯留后引發炎癥反應、水腫，刺激神經末梢而導致肩關節周圍疼痛，同時也會引發軟組織粘連，僵凝，不同程度影響到關節功能[15-16]。

疼痛部位出現淤滯、痙攣導致組織缺血、缺氧，在一定刺激作用下會產生疼痛信號。本研究所用利多卡因既能止痛，又能擴張周圍血管，改善局部血液循環，促進物質代謝、組織修復與再生，從而消除炎癥反應[17]；甲鈷胺具有營養神經的作用；得寶松屬糖皮質激素，具有充分抗炎作用；三藥合用具有止痛、消炎、營養神經之效。超聲引導下臂叢神經阻滯直視、準確，具有阻斷痛覺的傳導，起到局部麻醉鎮痛的作用，可以減少患者因疼痛而產生的對抗，便于手法松解順利進行，強行撕開肩關節粘連部位。通過對肩關節周圍組織最大范圍的抻拉、內收、外展、旋轉等松解手法，抻拉肩關節后關節囊及肩后部韌帶、肌肉，增加肱骨頭及肩關節的活動范圍。松解過程中，讓患者平躺在治療床上，能有效控制其脊柱活動，避免因疼痛刺激或過度緊張而改變體位甚至發生肩關節損傷、脫位等并發癥，因此松解同時一定要保護好肩關節。該方法能盡快地使肩關節功能恢復正常，具有無痛、安全、治愈率高的特點[18]。

由于肩關節周圍炎中晚期常合并有肱二頭肌、斜方肌、三角肌、崗上肌、崗下肌、大圓肌、小圓肌、肩胛提肌等肌腱炎，針刺松解肌筋膜觸發點治療是通過松解疼痛觸發點，松解痙攣的肌肉、筋膜、韌帶，重新改變其組織的神經電位，減少炎癥釋放，從而緩解疼痛[19]。早在20 世紀60 年代，美國風濕科醫師兼臨床藥理學家特拉維爾博士，利用肌筋膜觸發點療法治愈了肯尼迪總統的腰椎術后腰背痛[20]。針刺松解肌筋膜觸發點療法是傳統中醫與現代解剖學、生理學理論結合形成的，不同于傳統的針灸療法，其在治療過程中主要是基于肌筋膜疼痛觸發點引起的牽涉痛來針對性的提插，這樣可引發一定強度的跳動、震顫反應從而實現鎮痛作用[21]。舒永進[22]在肌肉抻拉治療的基礎上進行針刺松解肌筋膜觸發點治療，可明顯緩解疼痛，改善預后，遠期效果理想；王冠羽[23]研究發現，針刺松解肌筋膜觸發點方法可取得顯著效果；Lewit[24]認為痛覺和神經中樞的反射存在密切關系；也有學者研究表明，該方法治療時快速引發局部肌肉跳動、震顫，肌纖維的緊張度和興奮性明顯改變，抑制了感覺傳入脊髓背角羅氏角質區細胞，據此實現鎮痛作用[25-28]。

本研究結果顯示，觀察組臨床療效優于對照組（P＜0.05）；治療后1、3 個月，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05）；治療后3 個月，觀察組前屈、后伸、內收、外展ROM 高于對照組（P＜0.05）。提示聯合治療有協同作用，臂叢神經阻滯手法松解后配合針刺松解肌筋膜觸發點，使粘連松解，肌肉、韌帶的主要應力位點得到松解，循環通暢，局部組織缺血、缺氧狀態得到改善，疼痛機制被阻斷，從而降低疼痛程度，活動改善。不足之處在于本研究僅限于疼痛科治療的患者作為研究對象，且樣本量較少，后續應在擴大樣本量的基礎上進行深入研究，為其優化改進提供支持。

綜上所述，基于臂叢神經阻滯下手法松解配合針刺松解肌筋膜觸發點治療肩關節周圍炎，效果更佳，遠期效果更好，值得推廣應用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。