胃腸超聲監測胃殘余量在神經重癥機械通氣患者營養治療中的應用

劉艷秋 郭秀榮▲ 方娜娜 姜宇輝 張飛鵬

1.安徽省亳州市人民醫院重癥醫學科，安徽亳州 236800；2.安徽省亳州市人民醫院急診科，安徽亳州 236800

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）腦卒中患者病情危重，易引起呼吸衰竭等嚴重后果，威脅患者生命安全，多數患者需行機械通氣治療[1-2]。ICU 腦卒中合并呼吸衰竭行機械通氣患者病情危重，多伴有營養不良及吞咽功能障礙，無法自主進食，腸內營養可通過鼻胃管輸入的方式為其提供營養支持[3]。但是，大部分神經重癥機械通氣患者需接受鎮靜及鎮痛藥物治療，可能會抑制其胃腸道蠕動，易導致胃排空延遲，增加反流、誤吸等發生風險[4]。胃殘余量（gastric residual volume，GRV）能夠對胃腸道不耐受情況進行反映，可用于指導腸內營養治療[5]。常規胃管回抽法檢測患者胃內容物，操作簡便，但存在一定誤差，且需頻繁回抽胃內容物，易引起患者不適和感染等[6]。通過胃腸超聲監測GRV，可實現非侵入性評估胃內容物，避免胃管回抽法相關并發癥，且精確性高[7]。故本研究嘗試在重癥機械通氣患者營養治療中行胃腸超聲監測GRV 并據此予以營養干預，觀察其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年12 月于安徽省亳州市人民醫院行機械通氣的92 例ICU 腦卒中合并呼吸衰竭患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（46 例）和觀察組（46 例）。對照組男30 例，女16 例；年齡25～79 歲，平均（58.50±9.50）歲；體重指數（body mass index，BMI）19～25 kg/m2，平均（23.85±1.60）kg/m2；急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分11～21分，平均（15.97±2.06）分；膿毒癥相關性器官功能衰竭評價評分5～11 分，平均（6.92±1.36）分。觀察組男28 例，女18 例；年齡27～80 歲，平均（59.02±8.88）歲；BMI 為19～26 kg/m2，平均（24.06±1.47）kg/m2；急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分12～22 分，平均（16.12±1.95）分；膿毒癥相關性器官功能衰竭評價評分5～12分，平均（7.03±1.44）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過安徽省亳州市人民醫院倫理委員會審批（2020 第21號）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：診斷為腦卒中合并呼吸衰竭，臨床診斷與《內科學》[8]中關于腦卒中和呼吸衰竭的診斷標準相符；能夠自主呼吸，行持續氣道正壓通氣；使用鎮痛鎮靜藥物治療；胃腸道解剖功能處于完整狀態；符合腸內營養臨床指征，且無法經口喂養；入住ICU 24 h內重癥營養風險評分表≥5 分[9]；ICU 住院時間超過3 d；患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：存在腸內營養絕對禁忌證；伴有嚴重胃腸道功能衰竭；合并活動性消化道出血、消化道穿孔或上消化道梗阻；并發嚴重胃腸脹氣或肥胖致超聲下胃竇無法顯影；入組前6 個月有胃部及上段小腸手術史；處于妊娠期或哺乳期的女性。

1.3 研究方法

患者入住ICU 首日，于24 h 內通過重癥營養風險評分表評估患者營養風險，確認患者評分≥5 分，判斷其存在營養風險，需予以腸內營養治療，將目標喂養量設置為25 kcal/（kg·d）。兩組均采用同廠家、同型號的鼻胃管、腸內營養液及營養泵管，營養治療操作由同一組醫護團隊完成。

對照組采用胃管回抽法監測GRV，根據GRV 檢測結果予以經驗性營養治療。胃管回抽法由受過專業培訓的內科護士負責操作。操作前嚴格執行手衛生，準備好胃管、無菌注射器等所需物品。指導患者取仰臥位，床頭抬高30°～45°，自患者鼻腔將一根標記好長度的胃管（重慶惠全科技有限公司；型號：HQ-GWG-F8）插入其胃內，通過觀察胃管長度等方式確認胃管位于胃內后，連接無菌注射器，將空氣抽出，利用注射器行負壓吸引，抽取胃液約25 ml/次，之后將其排出放置于指定容器內，再重復抽取胃液操作，直至胃液不再被抽出，抽出的胃液總量即為GRV。胃管回抽法監測GRV 按照每隔4 h 一次進行，如患者GRV＜250 ml，維持原腸內營養速度不變；若患者GRV≥250 ml，將患者腸內營養速度減慢，使用促胃動力藥鹽酸甲氧氯普胺注射液（蓬萊諾康藥業有限公司；生產批號：20 201223；規格：1 ml∶10 mg）20 mg，于置管前進行靜脈注射治療，用藥后4 h，如GRV≥250 ml，則停止腸內營養治療。

觀察組在胃腸超聲監測GRV 指導下進行營養治療。①測量方法。選擇通用電氣醫療系統（中國）有限公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀（型號：LOGIQ F6），凸陣探頭，頻率控制在3～5 MHz 之間。指導患者選擇仰臥位，病床床頭適當抬高約呈30°，選用胃竇單切面。將超聲探頭放置于患者劍突下部位，使其標記點朝患者頭側，于患者胃竇收縮間歇期測量其胃竇部橫截面積，按照公式GRV=27.0+14.6×胃竇部橫截面積（cm2）-1.28×年齡，計算患者GRV 水平。②營養干預。根據GRV 監測結果調整營養治療方案。若患者仍GRV＜250 ml，則維持原腸內營養治療速度，按照1次/d 進行超聲監測；如患者GRV≥250 ml，減慢患者腸內營養速度，使用促胃動力藥（方法同對照組），如用藥后4 h 患者仍GRV≥250 ml，則停止腸內營養治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組腸內營養治療期間的反流、誤吸及腸內營養不耐受（嘔吐、腹瀉及腹脹）發生情況。反流及腸內營養不耐受參考程偉鶴等[10]研究進行評估，誤吸參考吳白女等[11]研究進行判斷。以上均由研究者本人進行評估，并與臨床醫師共同確認后得出結論。觀察兩組喂養中斷率、達目標喂養時間。喂養中斷：腸內營養干預過程中，因喂養不耐受而停止腸內營養輸注（同一患者出現多次中斷均計1 例）[12]。達目標喂養時間：自啟動腸內營養起，至達到25 kcal/（kg·d）的目標喂養量所耗費的時間。營養狀況。干預前及干預3 d 后，采集患者空腹靜脈血液5 ml，取其上清液，通過貝克曼庫爾特實驗系統（蘇州）有限公司生產的全自動生化分析儀（型號：AU5800）檢測患者血清前清蛋白（prealbumin，PA）及白蛋白（albumin，Alb）水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組反流、誤吸及腸內營養不耐受發生情況比較

觀察組反流率、腸內營養不耐受發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組誤吸率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組反流、誤吸及腸內營養不耐受發生情況比較[例（%）]

2.2 兩組喂養中斷率及達目標喂養時間比較

觀察組喂養中斷率低于對照組，達目標喂養時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組喂養中斷率、達目標喂養時間比較

2.3 兩組干預前及干預3 d 后營養指標比較

干預前，兩組PA、Alb 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3 d 后，兩組PA、Alb 水平高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前及干預3 d 后營養指標比較（±s）

表3 兩組干預前及干預3 d 后營養指標比較（±s）

注PA：前清蛋白；Alb：白蛋白。

3 討論

ICU 腦卒中合并呼吸衰竭屬于神經內科重癥，需行機械通氣治療，患者多伴有嚴重應激反應，并可引起營養不良[13]。腸內營養是呼吸衰竭行機械通氣患者常用營養支持方式之一，但可能會出現反流或誤吸、腸內營養不耐受等，影響營養治療效果[14-15]。既往臨床上對機械通氣患者多以胃管回抽法檢測GRV，并作為調整營養泵入速度的依據，回抽胃液操作易引起患者不適，可增加感染等并發癥發生風險[16-17]。經胃腸超聲監測GRV，無需胃管回抽，安全性高，將其應用于重癥機械通氣患者具備一定可行性[18]。

3.1 對反流、誤吸及腸內營養不耐受情況的影響

本研究發現，與對照組比較，觀察組反流率、腸內營養不耐受發生率更低。GRV 測定是目前評估胃排空的常用方式，傳統回抽胃液法易受到胃管類型、內徑、抽吸持續時間等因素的影響，可能會造成GRV 被低估，且多次回抽可能會加重患者惡心、嘔吐等胃腸道不適，誤吸及反流發生風險偏高[19]。通過胃腸超聲，可安全、有效測量患者胃竇部橫截面積，并對其GRV進行估算，不易受到胃管類型等因素的干擾，準確性更高，同時能夠實現無創、動態化觀察胃竇蠕動頻率，評估其胃竇動力[20]。觀察組根據患者GRV 水平對其腸內營養速度進行調整，能夠避免因腸內營養速度過快導致胃竇難以承受，防止造成喂養量過量，從而減輕其腸內營養不耐受，降低反流及誤吸風險。鄒同娟等[21]研究發現，床旁超聲監測喂養后胃竇部橫截面積可用于預測重癥患者當日腸內營養喂養不耐受情況，如患者第3 天右側臥位胃竇部橫截面積≥7.092 cm2，則患者出現腸內營養喂養不耐受的概率會大幅升高。本研究中，兩組誤吸率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量偏小有關。

3.2 對喂養情況的影響

本研究顯示，與對照組比較，觀察組喂養中斷率更低，且達目標喂養時間更短。原因可能為，胃腸超聲作為非侵入性檢查，可重復性高，通過超聲技術監測GRV，可幫助臨床醫師隨時對患者胃內容物進行了解，評估其胃腸道功能，并據此提供指導意見，有助于早期調整腸內營養治療速度和方案，改善營養治療效果，從而減少營養達到目標喂養量的時間[22]。同時，該干預方式根據患者GRV 水平靈活調整營養治療方式和速度，能夠降低反流及腸內營養不耐受發生風險，避免因腸內營養不耐受而造成喂養中斷。江潔等[23]研究指出，通過超聲監測GRV 指導腸內營養治療可縮短達到目標喂養量時間，這與本研究結果基本相符。

3.3 對患者營養狀況的影響

PA、Alb 是臨床常用營養狀況評估指標。本研究顯示，觀察組干預3 d 后的PA、Alb 水平均高于對照組。究其原因，超聲檢測具備非侵入性，可避免損傷患者健康，患者及家屬接受度更高。經胃腸超聲監測GRV，能夠直觀地反映患者胃腸蠕動情況及動態性變化，便于醫師根據GRV 參考值決定是否繼續腸內營養治療，并合理調整喂養速度，決定是否使用胃腸動力促進藥物治療等，從而確保營養治療方案與患者胃腸功能相適應，改善營養治療效果。同時，該干預模式下患者腸內營養不耐受率及反流率更低，可緩解患者胃腸道不適，促進其臨床依從性提高，早期改善其營養狀況。

綜上，重癥機械通氣患者營養治療過程中，經胃腸超聲監測GRV，可用于指導患者營養治療方案的調整，促進患者腸內營養耐受性的改善，減少喂養中斷現象及縮短達目標喂養量時間，改善患者營養狀況。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。