透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術治療水平撕裂型半月板損傷的效果

李 群 傅明輝 成昌桂 曾四寶 陳 誠 丁祖運▲

1.東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院 南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇溧水 211200；2.東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210003

半月板損傷是一種常見的運動性膝關節(jié)損傷，其發(fā)生原因是膝關節(jié)突然受到外力旋轉導致半月板組織的撕裂。由于半月板的解剖位置和生理性獨特，因此這種損傷對運動功能產生了嚴重的影響[1-3]。目前，臨床上常采用膝關節(jié)半月板成形術治療水平撕裂型半月板損傷，能夠降低感染發(fā)生率，但因半月板損傷病變復雜，單一手術效果不甚理想[4-6]。透明質酸鈉為關節(jié)腔內常用注射藥，可潤滑關節(jié)，緩解疼痛，常用于半月板損傷的治療[7-10]。目前水平撕裂型半月板損傷采用透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術治療的效果如何尚不清楚，鑒于此，本研究特前瞻性分析水平撕裂型半月板損傷患者采用透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術的治療效果，期望為提高水平撕裂型半月板損傷患者的治療提供一定的理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院于2020 年1 月至2021 年12 月收治的72 例水平撕裂型半月板損傷患者，按照隨機數字表法將其分為研究組（36 例）與對照組（36 例）。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①符合水平撕裂型半月板損傷的診斷標準，且經膝關節(jié)鏡、MRI 等影像學確診[11]；②年齡≥18 歲；③簽署知情同意書。排除標準：①伴有骨質疏松、類風濕/ 風濕關節(jié)炎、骨腫瘤、感染性關節(jié)炎；②患精神系統(tǒng)疾病；③關節(jié)軟骨損傷嚴重；④既往有交叉韌帶損傷史；⑤對本研究治療藥物過敏；⑥存在手術禁忌證。本研究經南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2019KY0315-02）。

1.2 治療方法

對照組采用關節(jié)鏡手術治療。患者取仰臥位，采用硬膜外及腰硬聯(lián)合麻醉，從膝關節(jié)前內/外側置入上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產的1288HD 型關節(jié)鏡，通過探溝輔助檢查關節(jié)腔內各個結構，明確半月板損傷的位置及程度，隨后對破損邊緣進行修整，并將部分半月板切除，同時清除游離體。手術完成前檢查關節(jié)內是否有殘留碎片。術后進行常規(guī)膝關節(jié)適當加壓包扎，此外，還可冰敷受損膝關節(jié)。

研究組在對照組的基礎上采用透明質酸鈉關節(jié)腔內注射。關節(jié)鏡手術同對照組，術后5 d 抽吸關節(jié)腔內積液，接著關節(jié)腔內注射透明質酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司），2 ml/次，1 次/周，持續(xù)治療5 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關節(jié)功能 治療前后通過膝關節(jié)Lysholm 評分量表[12]及國際膝關節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分表[13]進行評估。Lysholm 膝關節(jié)評分量表包括扶樓梯上下、膝關節(jié)軟弱無力等8 個條目，分值0～100 分，分值越低代表膝關節(jié)功能越差。IKDC 包括疼痛、日常生活難度等項目，分值0～100 分，分值越高代表膝關節(jié)功能越好。

1.3.2 臨床療效 治療后評估兩組臨床療效，治愈：IKDC 評分、Lysholm 評分均為95～100 分；顯效：其中一項評分為84～94 分；有效：二者評分均為65～83 分；無效：其中一項評分＜65 分[14]。

1.3.3 膝關節(jié)活動度 治療前后通過L-ROM 法測定運動的弧度。分別在患者肌肉無Lokmoat 動力支持與肌肉完全松弛時，以外力作用于膝關節(jié)后測定。

1.3.4 炎癥因子 治療前后抽取患者3～4 ml 靜脈血，分離血清（轉速：3 000 r/min，半徑：6 cm，時間：15 min），腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）均通過酶聯(lián)免疫吸附試驗測定，試劑盒貨號：JAK11671，由上海晶抗生物工程有限公司提供。

1.3.5 并發(fā)癥記錄兩組治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后膝關節(jié)功能比較

治療前，兩組IKDC 評分、Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組IKDC 評分、Lysholm 評分高于治療前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關節(jié)功能比較（分，±s）

表2 兩組治療前后膝關節(jié)功能比較（分，±s）

注IKDC：國際膝關節(jié)評分委員會。

2.2 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后膝關節(jié)活動度比較

治療前，兩組膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組膝關節(jié)活動度高于治療前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后膝關節(jié)活動度比較（°，±s）

表4 兩組治療前后膝關節(jié)活動度比較（°，±s）

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組IL-1β、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組IL-1β、TNF-α 水平低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注IL-1β：白細胞介素-1β；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

半月板因其特殊的解剖結構與位置，存在緩解壓力、吸收震蕩的生物學功能，其能夠營養(yǎng)、穩(wěn)定與潤滑關節(jié)，當半月板損傷時會對患者膝關節(jié)功能造成嚴重影響[15-17]。因半月板切除術損傷較大，且容易引起術后并發(fā)癥，無法作為水平撕裂型半月板損傷的首選治療方案[18]。關節(jié)鏡手術可對膝關節(jié)周圍的滑膜、韌帶等具有較好的診斷結果，并能夠掌握半月板的整體結構，目前已廣泛用于治療半月板損傷，但其單一手術效果仍有待提高[19]。因此，尋求一種有效的方案輔助關節(jié)鏡手術治療水平撕裂型半月板損傷具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，研究組臨床療效優(yōu)于對照組，研究組治療后IKDC 評分、Lysholm 評分高于對照組。提示透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術可改善水平撕裂型半月板損傷患者的膝關節(jié)功能，療效顯著。相關研究表明，透明質酸具有的保護膜可附著在關節(jié)軟骨面上，對IL 等炎性介質具有一定的抑制作用，從而避免或減輕免疫損傷[20]。有研究指出，透明質酸可保護受損軟骨，從而避免病損加重；此外，其可結合糖蛋白形成聚合體，有助于軟骨損傷的修復[21]。另有研究表明，關節(jié)手術后關節(jié)腔內存在正常成分滑液“真空”間隙的概率較高，透明質酸鈉關節(jié)腔內注射可提高機體內透明質酸含量，有助于維持與形成正常成分滑液的內環(huán)境，且可通過模擬關節(jié)滑液的物理作用來調節(jié)軟骨基質代謝，進而緩解關節(jié)病變，保護關節(jié)軟骨[22-23]。本研究結果顯示，研究組治療后膝關節(jié)活動度高于對照組。提示透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術可改善患者的膝關節(jié)活動度。TNF-α 能夠刺激粒細胞分泌IL-6、IL-8 等炎癥因子，其可誘導炎癥因子級聯(lián)反應來加重炎癥損傷；IL-1β 是一種致炎細胞水平，其水平增加可能會抑制半月板修復[24]。臨床研究表明，IL-1β、TNF-α 參與了膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展[25]。本研究結果顯示，研究組治療后TNF-α、IL-1β 水平低于對照組。提示透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術可減輕患者的炎癥反應，可能原因為關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、修復效果好等優(yōu)勢，但手術會刺激半月板周圍組織，造成局部炎癥變化引起局部炎癥改變，而透明質酸鈉能夠修復并潤滑關節(jié)軟骨與半月板，并能夠抑制IL、基質金屬蛋白酶等炎癥因子，通過分子篩作用阻礙炎癥擴散，從而減輕炎癥反應，增強手術效果。既往研究表明，透明質酸鈉聯(lián)合關節(jié)鏡手術可改善老年膝骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能，減輕炎癥反應[26]。本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術治療安全性良好，可進一步推廣。

綜上所述，透明質酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合關節(jié)鏡手術治療水平撕裂型半月板損傷效果顯著，可減輕炎癥反應，改善膝關節(jié)活動度與膝關節(jié)功能，且安全性良好。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。