不同頻率重復經顱磁刺激對卒中后認知障礙伴攝食吞咽困難患者的影響

唐 艷 孫 潔 張 莉 高思宇 司徒功瑤

1.徐州醫科大學第二臨床醫學院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫科大學徐州臨床學院，江蘇徐州 221000；3.蚌埠醫科大學研究生院，安徽蚌埠 223000

目前，腦卒中是我國神經系統的常見疾病，而攝食-吞咽困難作為腦卒中后常見并發癥之一，容易導致吸入性肺炎、營養缺乏和窒息，甚至危及生命[1]。目前，卒中后認知障礙的發生率超過70%[2]。近期有研究顯示，卒中后患者認知障礙程度越重，發生攝食-吞咽困難的可能性越大，且攝食吞咽困難的程度也越重[3-4]。其中，認知障礙伴攝食-吞咽困難的患者亦不在少數，該類患者由于存在不同程度的認知障礙，導致其進食困難，食物在嘴邊時不知道張口或食物在口中無法啟動吞咽，且該類患者在經常規吞咽康復治療后效果不佳[5-6]。近年來，在腦卒中康復治療領域中，頻繁提及重復經顱磁刺刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），此種方法也逐漸成為卒中后康復治療的有效治療手段[7-8]。研究表明，不同頻率的rTMS 均可促進卒中后認知功能的恢復，但將rTMS 治療應用于認識-攝食吞咽困難領域的研究較少[9-10]。本研究旨在探討不同頻率rTMS 在卒中后認知-攝食吞咽困難患者中的治療效果，為rTMS 應用于臨床治療卒中后認知-攝食吞咽困難患者的認知功能及吞咽功能提供更多的科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021 年9 月至2023 年2 月在江蘇省徐州市中心醫院康復醫學科、神經內外科住院的腦卒中后認知障礙伴攝食吞咽困難的患者60 例。采用隨機數字表法將其分為對照組、低頻組、高頻組，每組各20 例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已經得到江蘇省徐州市中心醫院倫理委員會的批準（XZXY-LJ-20210303-027），并且確保所有研究對象均已簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[11]中提出的腦卒中診斷標準，并且經由頭顱CT 或MRI 證實存在腦出血或腦梗死；②簡易智能精神狀態評分量表（mini-mental state examination，MMSE）評定存在認知功能障礙；③經視頻動態吞咽造影（vidiofluoroscopicswallowing，VFSS）證實存在吞咽障礙；④年齡35～70 歲，性別不限；⑤右利手；⑥神志清楚，入組患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①非腦卒中（如腦炎、脊髓灰質炎、鼻咽癌轉移等）所致認知障礙伴攝食吞咽困難；②腦卒中以外疾病（如帕金森病、咽喉部慢性炎癥、耳鼻喉腫瘤等）所致誤吸、嗆咳；③具有急性感染、嚴重器質性疾病、喉痙攣；④合并其他嚴重并發癥。

1.3 治療方法

對照組給予常規吞咽康復治療及認知功能訓練，常規吞咽康復治療主要包括呼吸訓練、咳嗽訓練、冰酸刺激訓練、VitalStim 治療儀訓練等，1 次/d，20 min/次，4 周為1 個療程。一般來說，常規的認知功能訓練涵蓋了記憶力訓練、語言訓練、計算力訓練、注意力訓練、定向力訓練、空間知覺訓練、日常活動能力訓練、偏側忽略訓練等多種類型，1 次/d，20 min/次，每周5次，連續治療4 周。低頻組則給予常規吞咽康復治療及低頻（1 Hz）rTMS 治療，刺激部位為右側前額葉背外側區，高頻組則給予常規吞咽康復治療及高頻（5 Hz）rTMS 治療，刺激部位為左側前額葉背外側區（線圈需與所刺激區域相切放置）；rTMS 使用CYY-I 磁刺激治療儀（武漢依瑞德公司生產），最大刺激強度可達6T，磁刺激線圈直徑為12.5 cm。治療前測定患者靜息態運動閾值（resting motor threshold，RMT），刺激強80%RMT，刺激時間2 s，間歇10 s，1 次/d，20 min/次，4 周為1 個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能評定指標 分別于治療前和經4 周吞咽功能治療后對三組吞咽功能進行評定。①Roenbek滲漏-誤吸量表（penetration aspiration scale，PAS）：分為8 級。1 級界定為食物尚未進入氣道；2 級存留于聲帶以上，但是可以借助于嗆咳將食物從氣道中清除；3級則是存留于聲帶之上，但未能被從氣道之中清除；4 級是食物附著于聲帶，但是從氣道中清除；5 級為食物附著在聲帶，但是未從氣道之中予以清除；6 級是食物已經進入氣道以下，但依舊可以借助于嗆咳清除；7 級為進入聲帶以下，且用力嗆咳無法將其從氣道中排除；8級則是已經進入聲帶以下，無用力咳出的表現。等級越高，提示誤吸越嚴重，吞咽功能越差[12-13]。②吞咽造影評分量表（videofluoroscopic dysphagia scale，VDS）：通過吞咽造影所展示的動態吞咽過程來評價患者的吞咽功能。包括唇閉合、食團成形、咀嚼、吞咽失用、舌與硬腭接觸、食團后漏、口腔運送時間、咽期吞咽啟動、會厭谷殘留期、喉上抬、梨狀隱窩殘留、咽喉壁殘留、咽期通過時間、誤吸等14 個項目，測評總分為100 分。得分越高意味著患者具有越差的吞咽功能[14]。

1.4.2 認知功能評定指標 分別于治療前和經4 周認知功能治療后對三組認知功能進行評定。①MMSE評分量表：總分為30 分，此評分表界值主要根據患者學歷進行劃分：文盲≤17 分、小學（上學年限≤6年）≤20 分、中學及以上（上學年限＞6 年）≤24 分代表該患者存在認知障礙，得分越高，提示認知功能越好[15]。②蒙特利爾認知評估量表（Montral cognitive assessment，MOCA）評分：主要包括12 項，總分為30 分，分數越高，代表認知功能越好。＜26 分代表存在認知障礙[16]。

1.4.3 總體營養狀況評定指標 微型營養評估（mini nutritional assessment，MANA）問卷：該指標可通過評估患者總體營養狀況間接體現出患者吞咽功能及認知功能的改善程度，其中的測評項目主要涵蓋了整體評價、人體測量、主觀評定與膳食評價等4 類，總分值為30 分[17]。對于測評結果，一般將得分＞24 分確定為良好的營養狀況，17～24 分提示存在營養不良風險，＜17 分則確定為營養不良。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗或方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后VDS 評分比較

治療前，三組VDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組VDS 評分低于治療前，且高頻組低于低頻組、對照組，低頻組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后VDS 評分比較（分，±s）

表2 三組治療前后VDS 評分比較（分，±s）

注與對照組治療后比較，aP＜0.05；與低頻組治療后比較，bP＜0.05。VDS：吞咽造影評分量表。

2.2 三組治療前后PAS 評分比較

治療前，三組PAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組PAS 評分低于治療前，且高頻組低于低頻組、對照組，低頻組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后PAS 評分比較（分，±s）

注與對照組治療后比較，aP＜0.05；與低頻組治療后比較，bP＜0.05。PAS：Roenbek 滲漏-誤吸量表。

2.3 三組治療前后MMSE 評分比較

治療前，三組MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組MMSE 評分高于治療前，且高頻組高于低頻組、對照組，低頻組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組治療前后的MMSE 評分比較（分，±s）

表4 三組治療前后的MMSE 評分比較（分，±s）

注與對照組治療后比較，aP＜0.05；與低頻組治療后比較，bP＜0.05。MMSE：簡易智能精神狀態評分量表。

2.4 三組治療前后MOCA 評分比較

治療前，三組MOCA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組MOCA 評分高于治療前，且高頻組高于低頻組、對照組，低頻組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組治療前后MOCA 評分比較（分，±s）

表5 三組治療前后MOCA 評分比較（分，±s）

注與對照組治療后比較，aP＜0.05；與低頻組治療后比較，bP＜0.05。MOCA：蒙特利爾認知評估量表。

2.5 三組治療前后MANA 問卷評分比較

治療前，三組MANA 問卷評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組MANA 問卷評分高于治療前，且高頻組高于低頻組、對照組，低頻組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 三組治療前后MANA 問卷評分比較（分，±s）

表6 三組治療前后MANA 問卷評分比較（分，±s）

注與對照組治療后比較，aP＜0.05；與低頻組治療后比較，bP＜0.05。MANA：微型營養評估。

3 討論

吞咽過程主要分為5 個時期，即先行期、口腔準備期、口腔轉運期、咽期、食管期等，其中任意一時期被損害，均可導致攝食吞咽障礙的產生[18]。有研究顯示，認知功能對于吞咽功能先行期、口腔準備期及口腔期有十分重要的影響[19]。當患者認知功能發生損害時，患者表現為對食物淡漠，無口期推送，無咀嚼動作等，使口期食物推送時間延長甚至無法啟動吞咽動作，可導致患者出現營養不良、體重下降等不良后果，嚴重損害著腦卒中后患者的身心健康及生活質量[20-21]。

目前，關于rTMS 治療認知障礙的研究日漸增多，但rTMS 治療卒中后認知障礙的具體機制沒有統一定論，刺激部位、刺激脈沖數及頻率也各不相同，尚無統一標準，且目前關于使用rTMS 治療認知伴攝食吞咽困難的研究較少，通過改善患者的認知功能來進一步提高吞咽功能[22-25]。本研究依據半球平衡理論，設置了低頻刺激左側前額葉背外側區、高頻刺激右側前額葉背外側區及對照組，本研究結果顯示，經4 周治療后，三組VDS、PAS 評分低于治療前，且低頻組、高頻組VDS、PAS 評分低于對照組，高頻組VDS、PAS 評分低于低頻組（P＜0.05）。治療后，三組MMSE、MOCA、MANA評分高于治療前，且低頻組、高頻組MMSE、MAOCA、MANA 評分高于對照組，高頻組MMSE、MOCA、MANA 評分高于低頻組（P＜0.05）。提示相對于常規認知功能恢復訓練，rTMS 可更好地改善認知伴攝食吞咽困難患者的認知功能及吞咽功能，且高頻rTMS效果更為顯著。

本研究初步顯示，高頻rTMS 刺激左側前額葉背外側區相較于低頻刺激右側前額葉背外側區及常規認知功能恢復訓練可更好地改善卒中后存在認知及攝食吞咽困難的患者的認知功能及吞咽功能，但本試驗也存在不足之處，本研究僅進行了1 Hz 及5 Hz rTMS，對于其他更高頻率的rTMS 仍需進一步研究，且本研究樣本量較小，在后續研究中可進一步擴大樣本量及增加rTMS 刺激頻率的多樣性。

綜上所述，高頻rTMS 治療對于卒中后認知障礙伴攝食吞咽困難治療有顯著效果，值得臨床應用及推廣。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。