指屈肌腱狹窄性腱鞘炎治療的研究進(jìn)展

吳煌超 孫 勁 張忠文

1.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國藥葛洲壩中心醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國藥葛洲壩中心醫(yī)院疼痛康復(fù)科，湖北宜昌 443002

自1850 年臨床提出狹窄性腱鞘炎以來，指屈肌腱狹窄性腱鞘炎也逐步成為肌腱病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是一種慢性無菌性炎癥，好發(fā)于中老年女性，發(fā)病率為5%～12%，且呈逐年上升趨勢[1]。發(fā)病時(shí)常以患指屈伸時(shí)疼痛和痙攣，并伴彈響為特征。隨著手機(jī)、電腦等智能設(shè)備的普及，該病在臨床上多發(fā)且常見。然目前而言，其主要病因尚不清楚，確切治療方案也尚未統(tǒng)一，大多取決于患者的要求及醫(yī)師的判斷[2]。目前臨床上大多患者傾向保守治療，手術(shù)則為終末手段。且據(jù)了解，該病經(jīng)治療后患指疼痛易反復(fù)，對其生活造成諸多不便，故針對該病的療法仍是當(dāng)前研究重點(diǎn)。近年來，在國內(nèi)外學(xué)者的不懈努力下，其治療研究有了一定的進(jìn)展。本文就其目前主要治療方案的研究進(jìn)展作以下綜述，分析其臨床應(yīng)用及效果，探討其可行性與局限性，闡釋自身觀點(diǎn)，意在挖掘其潛在研究價(jià)值，旨在進(jìn)一步為其治療提出新思路。

1 保守治療

1.1 口服或局部應(yīng)用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID）

NSAID 具有抗感染、鎮(zhèn)痛的功效，但長期口服易引發(fā)嚴(yán)重胃腸反應(yīng)。隨著NSAID 經(jīng)皮貼劑的臨床應(yīng)用，有報(bào)道表明，該貼劑在獲得同等療效的同時(shí)，可降低上述不良反應(yīng)[3]。雖NSAID 已在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，且被證實(shí)可緩解疼痛[4]。但對根治指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的案例至今尚未見報(bào)道。因此，用該方案根治該病至今存在較大爭議。

1.2 局部制動(dòng)

基于限制肌腱活動(dòng)原理，減少機(jī)械性摩擦，可緩解其疼痛。疼痛可致肌肉痙攣，引起缺血和代謝物的積聚，若不及時(shí)加以制動(dòng)，長期將致惡性循環(huán)。臨床一般采用并指貼扎和夾板進(jìn)行制動(dòng)，制動(dòng)時(shí)一般屈曲10°～15°，長達(dá)6～10 周[5]。而長期制動(dòng)可能影響患者日常生活，也可能觸發(fā)關(guān)節(jié)僵硬等問題，故臨床上需要通過主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉來解決。但此法對本病的確切療效依然缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。

1.3 物理治療

1.3.1 肌內(nèi)效貼（kinesio tape，KT） KT 于19 世紀(jì)由Kenso Kase 所創(chuàng)，具有緩解疼痛、力學(xué)矯正等作用[6]。然而單一應(yīng)用KT 治療狹窄性腱鞘炎的確切效果存在爭議[7]。有研究表明，KT 聯(lián)合類固醇注射在肌腱病中比單一療法效果更顯著[8]。故筆者認(rèn)為，KT 聯(lián)合其他注射療法，如KT 聯(lián)合富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）注射或許是治療該病的新方案。但目前國內(nèi)外對肌內(nèi)效貼治療本病的相關(guān)研究相對較少，故需進(jìn)一步完善其理論框架。

1.3.2 體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT） 作為非侵入性治療手段，ESWT 可在一定程度上緩解疼痛，然而其對肌骨疾患的影響機(jī)制尚不清楚[9-10]。Vahdatpour 等[11]對19 例指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者進(jìn)行ESWT 干預(yù)性研究，取得滿意療效。Chen 等[12]研究ESWT 治療該病的結(jié)果也進(jìn)一步肯定了其效果。在國外，ESWT 已漸用于肌腱病的保守治療，而在我國這類相關(guān)的研究報(bào)道卻相對較少，建議可以對此進(jìn)行深究。

1.3.3 超聲治療 超聲治療已被證明可以在肌腱中非侵入性地誘導(dǎo)生物效應(yīng)，是一種副作用及風(fēng)險(xiǎn)極低的治療手段[13]。但由于超聲波的參數(shù)設(shè)置、所需設(shè)備的規(guī)模程度及醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)等局限性，其應(yīng)用目前多限于臨床前研究[14]。即使超聲對輕度肌腱病的治療有效，且已被證明有助于預(yù)防其癥狀的復(fù)發(fā)，但臨床上超聲治療狹窄性腱鞘炎的臨床研究較少，且其潛在有益作用存在爭議，故未來需要更多方法且質(zhì)量較好的大型研究來提供額外的證據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)化及提高接受度。

2 注射治療

2.1 皮質(zhì)類固醇注射

該方案于1958 年提出，與手術(shù)比較，類固醇注射便宜且易操作，不良反應(yīng)小，故常用作臨床實(shí)踐中的一線治療。然該法治療后其癥狀可能復(fù)發(fā)，注射時(shí)也可能誘發(fā)組織萎縮，皮膚變色，色素減退甚至感染等風(fēng)險(xiǎn)[15]。但Abi-Rafeh 等[16]曾將口服NSAID、夾板固定和皮質(zhì)類固醇注射3 種治療方式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示皮質(zhì)醇類注射后治愈率為61%～83%。有文獻(xiàn)表明，當(dāng)其與制動(dòng)相結(jié)合時(shí)，效果更好[17]。但臨床中目前對本病的最佳注射部位、劑量及治療方案尚存爭議[18]。因此，有必要對此治療方案進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。

2.2 局部臭氧注射

臭氧具有強(qiáng)氧化、抗感染、鎮(zhèn)痛等功效，其注射治療在諸多疾患中應(yīng)用廣泛。Ulusoy 等[19]將皮質(zhì)類固醇與臭氧進(jìn)行鎮(zhèn)痛方面的比較，結(jié)果表明，臭氧鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于皮質(zhì)類固醇。局部臭氧注射治療在骨科疾患中應(yīng)用前景良好，但目前在治療肌腱病方面仍缺乏相關(guān)臨床共識與指南。所以，未來需要更多的臨床研究及多樣本隨機(jī)對照來進(jìn)一步佐證。

2.3 PRP 注射

PRP 是一種自體血液衍生物，活化后可分泌諸多生長因子，具有無免疫排斥、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，且其注射療法可增強(qiáng)組織修復(fù)和再生[20-21]。孫勁等[22]曾對PRP與曲安奈德注射治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示PRP 優(yōu)勢顯著。但在操作過程中，PRP 中的血小板數(shù)量難以確定，同時(shí)給定批次的PRP 中血小板和白細(xì)胞的濃度難以控制[23]。不過，隨著PRP 制備技術(shù)專家共識的完善，PRP 治療指屈肌腱腱鞘炎，未來可能得到廣泛應(yīng)用[24]。但在此之前，尚需在最佳治療條件下進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對照研究來給出更有力和準(zhǔn)確的結(jié)果。

3 手術(shù)治療

3.1 內(nèi)鏡技術(shù)

該法手術(shù)切口小，不僅可在直視下松解A1滑車，又可避免因切開松解所致的并發(fā)癥，極大程度地減少了神經(jīng)、肌腱的損傷。Brown 等[25]招募了若干例指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者，將其隨機(jī)分為兩組，分別給予內(nèi)鏡技術(shù)與開放式手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果表明，與開放式手術(shù)比較，內(nèi)鏡技術(shù)不僅在效果上等同，在減少瘢痕及恢復(fù)方面效果更好。但可能由于其成本和技術(shù)掌握難度較高，臨床上內(nèi)鏡技術(shù)并不常見。

3.2 經(jīng)皮松解術(shù)

經(jīng)皮松解術(shù)目前主要指針刺治療。Panghate 等[26]認(rèn)為，經(jīng)皮松解針刺治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，不但效益高，且門診患者易接受。然損傷神經(jīng)血管束、屈肌腱和囊，造成醫(yī)源性損傷是其缺陷[27]。為降低其風(fēng)險(xiǎn)，White 等[28]借助超聲引導(dǎo)對20 例患者行經(jīng)皮松解術(shù)，取得了顯著效果。有研究進(jìn)一步指出，超聲引導(dǎo)下A1滑輪松解術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療扳機(jī)指優(yōu)于超聲引導(dǎo)下單純A1滑輪松解術(shù)[29]。但目前尚需要更大樣本量的研究以闡明長期臨床效果。

3.3 針刀治療

針刀是國內(nèi)學(xué)者在中醫(yī)針灸的基礎(chǔ)上研發(fā)而成，于60 年代逐步應(yīng)用于狹窄性腱鞘炎的治療。該法既展現(xiàn)“針”的作用，又發(fā)揮“刀”的功效，療效好且易被接受[30]。劉奇奇等[31]研究表明，針刀治療狹窄性腱鞘炎臨床效果顯著。為進(jìn)一步研究，Lan 等[32]將開放式手術(shù)與超聲引導(dǎo)針刀治療狹窄性腱鞘炎的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者效果相當(dāng)。故筆者認(rèn)為，若統(tǒng)一針刀種類和進(jìn)針部位標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范其手法，該法可能成為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療的首選。

3.4 開放式手術(shù)

該方案被認(rèn)為是治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的金標(biāo)準(zhǔn)。即在患指根部掌側(cè)遠(yuǎn)端皺紋A1滑輪的正上方或近端做一個(gè)1～2 cm 小切口。該術(shù)式不僅避免了指神經(jīng)血管束，還提供更廣闊的手術(shù)視野，也進(jìn)一步提高可視化分辨率[33]。由于復(fù)發(fā)率顯著降低，明確的手術(shù)矯正被證明優(yōu)于保守措施。然手術(shù)并非絕對有效，術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，以提供切合實(shí)際的期望，可提高患者滿意度。

4 總結(jié)

綜上所述，指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的最佳治療方式至今尚未達(dá)成共識。《格林手外科手術(shù)學(xué)》[34]中建議該病可按其病情分度給予治療，如Ⅰ～Ⅱ度行保守治療，Ⅱ～Ⅲ度行注射治療，Ⅳ度再考慮行手術(shù)治療。近年來，干細(xì)胞衍生的小細(xì)胞外囊泡對肌腱病的疼痛治療效果已被證實(shí)[35]。國外學(xué)者正進(jìn)一步探討大細(xì)胞外囊泡通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞異質(zhì)性等生物療法來減少肌腱病的炎癥的作用機(jī)制[36]。目前關(guān)于指屈肌腱狹窄性腱鞘炎最佳治療的選擇仍缺乏相應(yīng)的臨床證據(jù)，未來的治療可引入生物療法，同時(shí)考慮成本及合并癥等問題，進(jìn)一步提出新的治療方案。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。