老年臥床患者肺部感染病原菌分布及耐藥性分析

謝志杰 宋國斌 仇新軍 張麗娟

我國已快速步入老齡化社會,老年人群,尤其是高齡老人數量不斷增加,老年人群因相關疾病導致活動頻率及活動強度明顯降低,臥床現象較為普遍。老年人因自身基礎疾病及臟器功能減退,引起機體免疫力降低,易發生各類感染性疾病,而老年肺炎發病率高,始終在老年感染性疾病中占據首位。肺炎死亡率隨著年齡增大,逐漸升高,有統計資料表明中國65～69歲人群肺炎死亡率為23.55/10萬,而>85歲人群死亡率更是高達864.17/10萬[1]。老年肺炎已經成為老年人,尤其是臥床老人的最主要死亡原因之一。為進一步明確老年臥床肺部感染患者的病原菌分布特征及其耐藥性,從而使臨床抗感染治療有的放矢,改善患者預后,減低死亡率。本文回顧性分析20本院老年醫學科收治的236例臥床老年肺部感染患者的臨床資料,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以回顧性研究方法,對本院老年醫學科2019年1月至2022年1月收治的236例臥床老年肺部感染患者進行分析,其中男134例,女102例;年齡66～94歲,平均年齡(74.66±9.83)歲;有創機械通氣28例;臥床原因:腦血管病后遺癥128例,阿爾茨海默病34例,骨折及腦外傷28例,衰弱26例,其他20例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡≥65歲;②臥床狀態;③符合中華醫學會呼吸分會指定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[2]或者《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[3]中的診斷標準。

1.2.2 排除標準:①合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等慢性氣道疾病;②感染人免疫缺陷病毒、實體腫瘤及血液系統腫瘤接受放化療、粒細胞缺乏、長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑。

1.3 標本采集 臥床老年患者因合并各種基礎疾病,導致咳嗽咳痰無力,故均在口腔護理后,應用一次性無菌吸痰管(帶無菌痰液收集器小壺)經口或者人工氣道內負壓吸取痰液或下呼吸道分泌物,2 h內送至微生物實驗室進行細菌培養。首先將取得的痰液或下呼吸道分泌物標本進行涂片鏡檢,篩選出合格的標本再進行培養,然后利用VITEK-2全自動微生物分析儀及其配套試劑進行菌種鑒定和藥敏試驗,結果的判定嚴格參照當年臨床和實驗室標準化協會(CLSI)所推薦的標準。其中至少連續2次培養發現同一優勢菌株定義為該患者的病原菌,并且作為1株病原菌。

1.4 統計學分析 數據描述與分析在Excel表格中完成,計數資料以例數或者百分比進行描述。

2 結果

2.1 病原菌分布特征 236例臥床老年肺部感染患者共分離出198株病原微生物。其中兩種病原菌混合感染者16例,占6.78%,未分離出病原菌的患者54例,占22.88%,未發現3種及以上病原菌混合感染者。在分離出的198株病原菌中,以革蘭陰性菌為主,共計146株,占73.74%(146/198),革蘭陽性菌34株,占17.17%(34/198),真菌18株,占9.09%(18/198)。見表1。

表1 臥床老年患者肺部感染主要病原菌分布及構成比

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析 在本調查中,臥床老年肺部感染患者的病原菌中主要革蘭陰性菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。藥敏結果顯示,鮑曼不動桿菌表現出嚴重的多重耐藥性,對氨芐西林、氨曲南耐藥率高達100.00%,對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑等多類藥物的耐藥率均>50.00%,僅對頭孢哌酮舒巴坦相對敏感，耐藥率為42.86%。銅綠假單胞菌的耐藥性相對較輕,對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均≤30.00%。盡管肺炎克雷伯菌對阿米卡星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星多種藥物耐藥率均≤50.00%,但出現了部分對亞胺培南及美羅培南耐藥的菌株,耐藥率均為10.71%。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥性 株(%)

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析在臥床老年肺部感染患者的病原菌中,主要革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌。藥敏結果顯示,金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺高度敏感,耐藥率為0,對利福平、復方磺胺甲噁唑相對敏感,耐藥率<50%,而對其他抗感染藥物則相對耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌同樣對萬古霉素、利奈唑胺高度敏感,耐藥率為0,對利福平、慶大霉素相對敏感,耐藥率<50%,對其他抗感染藥物相對耐藥。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺及亞胺培南均高度敏感,耐藥率為0,對苯唑西林、克林霉素、利福平、頭孢呋辛、復方磺胺甲噁唑也相對敏感,耐藥率均<50%,但對紅霉素、慶大霉素高度耐藥,耐藥率為100.00%。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥性 株(%)

3 討論

伴隨著我國老齡化社會進程的逐步加快,臥床老年患者數量激增。臥床老年患者肺炎發病率及死亡率高,形成這種狀況的主要原因有:臥床老年患者呼吸功能下降,咳嗽反射減弱,咳痰無力,造成呼吸道分泌物在氣管、支氣管內淤積,加之老年人群因各種基礎疾病導致免疫力降低,在此雙重作用之下,老年臥床患者易罹患肺部感染[4]。而罹患肺炎后,臥床老年患者在疾病早期癥狀隱匿,缺乏特異性臨床表現,容易導致診斷延誤。且老年患者肺炎病情進展迅速,容易并發呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭、感染性休克、嚴重水電解質及酸堿平衡紊亂等情況,治療效果不佳。這些因素共同造成了其死亡率增高。肺炎治療的核心問題是抗感染治療,因此,總結臥床老年患者肺部感染病原菌分布規律及其耐藥特征,以指導臨床抗感染藥物的選擇顯得尤為重要。

本調查結果顯示,236例臥床老年肺部感染患者所培養出的病原菌共計198株,其中以革蘭陰性菌為主,占73.74%,與周淑玲等[5]調查研究結果相似,這提示革蘭陰性菌仍是導致臥床老年人肺部感染的最主要致病菌。分析革蘭陰性菌的構成比發現,鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌占據前三位,與丁樹紅等[6]研究報告一致。在本調查研究的患者中,檢出的致病菌以鮑曼不動桿菌所占構成比最高,且耐藥形勢嚴峻,其對頭孢哌酮舒巴坦相對敏感,耐藥率為42.86%。對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑等多種多類抗感染藥物的耐藥率均>50.00%,與CHINET細菌耐藥監測結果相似[7]。鮑曼不動桿菌具有復雜的耐藥機制,主要包括產生抗菌藥物滅活酶、靶位點或細胞功能改變、細胞外膜屏障改變、藥物的主動外排泵作用等[8]。在臨床實踐中,針對多重耐藥、甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的治療多選用以舒巴坦或者含有舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合治療,其中尤其以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯合治療方案最為常用,也可結合體外藥敏試驗結果,選用或者聯用米諾環素、替加環素、多黏菌素等耐藥率較低的藥物。經研究證實,通過加強監測鮑曼不動桿菌的流行病學資料和規范無菌操作能夠降低鮑曼不動桿菌的傳播,并避免耐藥菌株的出現[9]。銅綠假單胞菌廣泛存在于自然環境中,也是院內感染重要的條件致病菌之一,主要出現在結構性肺病、黏膜屏障破壞以及免疫力低下患者的感染中。近年來,銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率趨于平穩,并且呈現出緩慢下降的趨勢。本研究結果也顯示,銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均≤30.00%。國內專家共識推薦對于重癥或者耐藥銅綠假單胞菌下呼吸道感染患者,通常需要聯合應用具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物[10],國外臨床研究亦證實了藥物聯合治療可以降低銅綠假單胞菌肺炎患者死亡率[11]。在本組患者中,盡管肺炎克雷伯菌對多類抗感染藥物耐藥率≤50.00%,但仍然出現了一定比例的碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌(carbapenem-resistant enterobacterales,CRE)。碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥革蘭陰性桿菌所導致的各類感染性疾病最為有效的抗菌藥物之一。盡管碳青霉烯類藥物屬于特殊使用級抗生素,為規范其臨床使用,大多數醫院都需要進行用藥審批。即使如此,伴隨著這類藥物在臨床上越來越廣泛的應用,腸桿菌目細菌尤其是肺炎克雷伯菌,對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性呈現出逐漸上升趨勢。歷年的CHINET中國細菌耐藥監測網監測數據顯示,臨床分離出的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率已經從2005年的3%快速上升到2019年的25%以上[12]。腸桿菌目細菌對碳青霉烯類藥物產生耐藥的最主要機制是產生碳青霉烯酶[13],而且CRE菌株通常還可以攜帶對其他類抗菌藥物耐藥的基因,使得其對臨床常用各類抗菌藥物表現出廣泛性耐藥甚至全耐藥的特征,導致抗感染治療幾乎面臨無藥可用的處境。替加環素、多黏菌素以及頭孢他啶-阿維巴坦是目前常用于治療碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌感染的三種抗菌藥物[14],但實驗室做好上述三種藥物的藥物敏感試驗并非易事。由于不同的碳青霉烯酶抑制劑對各類碳青霉烯酶抑制作用有所不同,實驗室應該按照《腸桿菌目細菌碳青霉烯酶的實驗室檢測和臨床報告規范專家共識》[15]積極開展碳青霉烯酶表型或者基因型檢測,并進行規范的臨床報告。

本調查結果還顯示,臥床老年肺部感染患者病原菌中革蘭陽性菌檢出率占17.17%,明顯低于革蘭陰性菌檢出率,而其中又以金黃色葡萄球菌為主。藥物敏感試驗結果顯示,金葡菌對利福平、復方磺胺甲噁唑相對敏感,耐藥率<50%,未發現對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的菌株。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率較高,為57.14%,與張真等[16]報道的檢出率相近。盡管我國目前尚無耐萬古霉素金葡菌(VRSA)分離株報道,但近年來陸續報道了金葡菌對萬古霉素敏感性降低菌株的出現[17],這就提示在臨床實踐中,對于分離出的金黃色葡萄球菌,應首先根據藥敏試驗的結果來鑒別甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)與MRSA,合理選擇抗感染治療藥物,切不可將糖肽類藥物作為治療金黃色葡萄球菌肺部感染的惟一選擇,以降低耐藥風險的發生。在本調查研究中,臥床老年肺部感染患者真菌感染檢出率較低,僅占9.09%,其中絕大多數為念珠菌屬,而目前主流觀點認為,從呼吸道分泌物分離出的念珠菌常常為定植菌,很少需要給予抗真菌治療[18]。因此對于呼吸道分離出的念珠菌,應結合患者基礎疾病、臨床表現、影像學特征及實驗室檢查等方面的情況,仔細鑒別其是否為致病菌,慎重考慮是否需要給予抗真菌治療,避免出現抗真菌藥物的濫用。

由此可見,臥床老年肺部感染患者的致病菌中耐藥菌所占比例較高,部分菌株呈現廣泛耐藥(XDR)、甚至全耐藥(PDR)現象,給臨床治療帶來了巨大的挑戰。僅僅依靠研究開發新型的抗菌藥物以解決耐藥菌治療和預后問題,希望及其渺茫。合理應用抗菌藥物以減少抗菌藥物使用的選擇性壓力和延緩耐藥菌株的產生,以及積極采取科學有效的感控措施,從而阻斷耐藥菌株的傳播,目前被認為是能夠遏制耐藥菌快速上升的兩種主要手段。尤其是對于院內耐藥菌感染的快速上升,感控措施不到位可能是最重要的原因之一。近年來,針對耐藥菌的防控推薦了以下的幾類主要方法:(1)嚴格的手衛生;(2)對于多重耐藥菌定植或感染患者,均應實施接觸隔離及單間隔離;(3)有效的環境清潔消毒;加強感控教育;(4)采取基于循證醫學證明有效的組合干預措施(bundle)以預防醫院感染發生;(5)健全抗菌藥物應用管理制度;(6)去定植及氯己定擦拭等[19]。

綜上所述,由于臥床老年患者肺部感染致病菌常常呈現出多重耐藥現象,且其分布特征和耐藥性均存在地域性差異。臨床醫生應盡可能明確其所在地域或醫院上述患者病原微生物分布及耐藥特征,結合藥敏試驗合理選擇抗感染藥物,做到有的放矢,改善患者預后,避免耐藥菌株的產生和傳播。同時,聯合醫院檢驗科、感控科共同加強對耐藥菌的監控,完善防護隔離措施,盡最大努力避免交叉感染的發生。