老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者睡眠障礙的影響因素及路徑分析

匡婷婷 查婷婷 李芳玲 唐連杰

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限和呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的慢性疾病,好發(fā)于老年人[1]。調查顯示,我國60～69歲人群COPD患病率為21.0%,70歲以上人群高達35.5%[2]。COPD穩(wěn)定期患者雖然病情處于穩(wěn)定階段,但受咳嗽、呼吸困難等癥狀影響,容易導致睡眠問題[3]。研究表明,超過53%的COPD患者存在覺醒增加、睡眠時間縮短等睡眠結構改變,并且隨著年齡增長,睡眠效率進一步減低[4]。長期睡眠障礙可導致COPD患者從穩(wěn)定期進展為急性期,增加致殘率和病死率。COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)指出,適當運動鍛煉可以減輕COPD患者睡眠障礙,應將運動鍛煉作為COPD的常規(guī)治療項目,以改善患者健康結局和睡眠效果[5]。但是目前老年COPD患者運動鍛煉水平明顯低于同年齡段健康人群,且多數患者遠未達到COPD全球倡議(GOLD)推薦標準[6]。鍛煉行為感知是指個體對運動鍛煉益處和阻礙因素的認知,它是個體運動行為形成和持續(xù)的決定因素[7]。患者感知到運動益處可以鼓勵其積極地投入到運動鍛煉中,而感知到阻礙因素時可造成其回避鍛煉。計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)指出,個體鍛煉行為感知可影響其堅持鍛煉的自我效能,從而調整鍛煉意愿,提示自我效能可能是鍛煉行為感知的重要中介因素[8]。因此,本研究在TPB的基礎上,探討自我效能、鍛煉行為感知對老年COPD患者睡眠障礙的影響及可能機制,旨在為制訂有效地睡眠管理方案提供參考,報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法,選取2020年8月至2022年8月合肥市第八人民醫(yī)院收治的老年COPD患者作為調查對象。按照多元線性回歸的樣本量要求,樣本量為自變量的5～10倍。本研究調查量表中共14個自變量,考慮15%無效樣本量,樣本量應為81～161例。結合醫(yī)院實際情況,本研究最終確定樣本量為110例。本研究取得合肥市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡≥60歲;②符合《COPD全球倡議》[5]中COPD診斷標準,且疾病處于穩(wěn)定期;③意識清晰,有正常語言交流和閱讀理解能力;④病程≥1年;⑤患者自愿參與調查,簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①合并精神疾患,如焦慮癥、抑郁癥等;②有嚴重器質性病變或合并惡性腫瘤;③長期臥床或因呼吸道癥狀無法正常活動者;④正在參與其他臨床試驗者。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表:由調查者自行設計,包括性別、年齡、體重指數、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、宗教信仰、病程、合并癥數量等。

1.3.2 匹茲堡睡眠質量指數(the pittsburgh sleep quality index,PSQI):中文版PSQI質量指數由路桃影等[9]漢化,該量表包括7個維度,分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠困擾、日間功能、催眠藥物,共18個自評條目。每個維度按照Likert 4級計分法,0～3分代表“無”、“輕度”、“中度”、“重度”。PSQI總分0～21分,得分越高代表睡眠障礙越嚴重。中文版PSQI的總Cronbach’s α系數為0.832,各維度Cronbach’s α系數為0.842～0.855。

1.3.3 鍛煉益處與障礙量表(exercise benefits and barriers scale,EBBS):采用中文版EBBS與障礙量表評價患者鍛煉行為感知水平,該量表由鄭晶[10]漢化,包括鍛煉益處和鍛煉障礙2個維度,共43個條目。鍛煉益處包括29個條目,每個條目采用Likert 4級計分法,1～4分代表“非常不同意”、“不同意”、“同意”、“非常同意”;鍛煉障礙維度共14個條目,采用反向計分法。EBBS總分為2個維度得分相加,總分范圍43～172分,得分越高代表鍛煉益處感知越強烈,鍛煉障礙感知越弱。中文版EBBS的Cronbach’s α系數為0.941,重測信度0.820。

1.3.4 慢性阻塞性肺疾病患者自我效能量表(COPD Self-Efficacy Scale,CSES):中文版CSES由Wong等[11]翻譯和修訂,包括5個維度,分別為呼吸困難管理、情感波動、體力活動、環(huán)境與溫度、安全行為,共31個條目,每個條目采用Likert 5級計分法,1～5分代表“非常無信心”、“無信心”、“少許信心”、“相當有信心”、“非常有信心”。CSES總分31～155分,得分越高代表自我效能水平越強。中文版CSES的Cronbach’s α系數為0.88,內容效度指數為0.740。

1.4 調查方法 正式調查前,對調查員進行為期1周的培訓,包括研究目的和意義、調查量表內容和指導用語。在取得醫(yī)院科教科批準及患者知情同意后,調查員向患者發(fā)放調查問卷。使用統(tǒng)一指導語向患者解釋問卷填寫要求,待患者明白條目含義后由其自己獨立作出選擇。對于視力較差、身體較弱等無法自行填寫的患者,由患者口述,調查員如實代為填寫。問卷當場回收,如有遺漏項,現(xiàn)場補齊。本次共發(fā)放110份問卷,剔除3份無效問卷,回收有效問卷107份,有效回收率97.3%。

2 結果

2.1 老年COPD患者一般資料 107例老年COPD患者,其年齡61～87歲,平均(73.47±8.05)歲,體重指數18～26 kg/m2,平均(23.17±2.19)kg/m2,病程3～15年,平均(5.47±2.05)年。見表1。

表1 老年COPD患者睡眠障礙影響因素的單因素分析結果 n=107

2.2 老年COPD患者睡眠障礙、鍛煉行為感知、自我效能得分情況 老年COPD患者睡眠障礙得分為(7.69±2.86)分,睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、睡眠困擾、日間功能、催眠藥物維度得分分別為(1.41±0.14)分、(1.28±0.18)分、(0.85±0.17)分、(1.00±0.16)分、(1.74±0.23)分、(1.27±0.16)分、(0.14±0.04)分;鍛煉行為感知得分為(125.28±13.93)分,鍛煉益處、鍛煉障礙維度得分分別為(74.28±8.70)分、(51.00±6.43)分;自我效能得分為(80.22±12.34)分,呼吸困難管理、情感波動、體力活動、環(huán)境與溫度、安全行為維度得分分別為(33.59±5.97)分、(19.03±3.63)分、(9.80±1.76)分、(12.96±2.24)分、(4.84±1.13)分。

2.3 老年COPD患者睡眠障礙的單因素分析 單因素分析顯示,病程越長,老年COPD患者睡眠障礙得分越高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);睡眠障礙得分在性別、年齡、體重指數、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、宗教信仰、合并癥數量等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4 老年COPD患者鍛煉行為感知、自我效能、睡眠障礙的相關性分析 匹茲堡睡眠質量指數各維度得分及總分與鍛煉益處與障礙量表總分、自我效能量表總分均呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 老年COPD患者鍛煉行為感知、自我效能、睡眠障礙的相關性分析結果 r值,n=107

2.5 老年COPD患者睡眠障礙的多元線性回歸分析 以老年COPD患者睡眠障礙分作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量以及鍛煉行為感知得分、自我效能得分作為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示,鍛煉行為感知得分、自我效能得分是老年COPD患者睡眠障礙的影響因素(P<0.05),可解釋總變異的55.0%。見表3。

表3 老年COPD患者睡眠障礙的多元線性回歸分析結果

2.6 老年COPD患者自我效能在鍛煉行為感知和睡眠障礙間的作用路徑 以鍛煉行為感知為自變量,自我效能為中介變量,睡眠障礙為因變量建立結構方程模型。結果顯示，卡方/自由度為1.456,擬合優(yōu)度為0.921,歸準適配指數為0.944,增值適配指數為0.901,比較適配指數為0.900,近似誤差均方根為0.013。擬合指數均在參考范圍,說明模型擬合效果較好。采用Bootstrap法對模型的直接效應和間接效應的顯著性進行檢驗,結果顯示,鍛煉行為感知對睡眠障礙具有直接效應,效應值為-0.230,(95%CI:-0.661～-0.108);自我效能在鍛煉行為感知和睡眠障礙間具有中介效應,效應值為-0.415(95%CI:-0.693～-0.252),占總效應的64.3%。見圖1。

圖1 老年COPD患者自我效能在鍛煉行為感知和睡眠障礙間的中介效應模型

3 討論

本研究結果顯示,患者睡眠障礙得分,高于徐芊等[12]報道,提示老年COPD患者存在睡眠問題。適當鍛煉可提高促進交感神經和副交感神經的興奮性,提高中樞神經調節(jié)系統(tǒng)功能,改善呼吸困難等癥狀,從而減輕睡眠障礙[13]。健康信念模式指出,感知在健康行為的形成中起重要作用[14]。因此,COPD患者鍛煉行為感知是影響鍛煉活動的關鍵因素。本研究結果顯示,老年COPD鍛煉行為感知得分低于同年齡段老人。提示老年COPD患者鍛煉行為感知水平偏低,需要加強患者和家屬的健康教育。王晶晶等[15]證實,絕大多數老年COPD患者普遍感知到鍛煉可以提高身體狀態(tài)、預防心血管疾病等益處,但鍛煉中的不適癥狀又容易產生強烈回避心理。因此,醫(yī)護人員應加強患者和家屬的健康教育,制訂科學活動方案,避免過度疲勞感而產生退縮心理。本研究顯示,老年COPD患者自我效能得分,低于國內平均水平[11]。可能原因是老年患者多伴有不同程度肌萎縮,使其無法完成常規(guī)鍛煉,同時患者也擔心活動時跌倒風險,從而降低其鍛煉信心[16]。因此,護理人員應培訓患者鍛煉和意外處理技巧,增強患者自我管理和自我效能水平。

本研究結果顯示,老年COPD患者睡眠障礙與鍛煉行為感知和自我效能均呈負相關,即低鍛煉行為感知和自我效能水平可對患者睡眠產生負面影響;反之,高感知和自我效能有利于改善睡眠質量。多因素分析顯示,鍛煉行為感知得分、自我效能得分是老年COPD患者睡眠障礙的影響因素。醫(yī)護人員應通過認知行為干預,提升患者感知水平,讓其感受到鍛煉的益處,同時有恐懼情緒的老年患者可通過階梯式鍛煉,克服心理障礙,增強其運動效能,提高患者鍛煉積極性。本研究進一步發(fā)現(xiàn),鍛煉行為感知不僅直接影響睡眠障礙,還會通過改變患者自我效能間接地對睡眠障礙產生影響。推測可能原因:患者具有較高的鍛煉行為感知表明其相信鍛煉能夠帶來減輕癥狀、保持精力充沛等有益結果。但自我效能的影響因素較多,如環(huán)境支持、運動恐懼等[17],因此當其他因素影響自我效能時,即使較高鍛煉行為感知也很難促進睡眠質量的改善。這也間接解釋了既往研究報道的COPD患者對運動持有的積極態(tài)度并未改善此類患者的睡眠質量[18]。Dennis等[19]研究指出,鍛煉障礙可直接降低患者參與運動的意向,也可通過降低運動自我效能間接影響其鍛煉意愿和健康結局。因此,在對老年COPD患者進行睡眠干預之前,應首先提升患者的鍛煉行為感知,幫助患者逐漸適應運動強度并建立自我效能,從而更積極主動地參與的運動康復中,最終改善患者睡眠結局。

綜上所述,老年CODP患者睡眠質量較差,鍛煉行為感知、自我效能是其睡眠障礙的影響因素,且自我效能在鍛煉行為感知與睡眠障礙之間具有中介作用。