床旁超聲在兒童膿毒性休克液體復蘇中的應用價值

史海燕 劉帥 耿文錦 岳燕科 許笑雷 郭莎 劉巖 徐梅先

膿毒癥是一種以宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙為特點的疾病,而膿毒性休克是在膿毒癥基礎上出現心血管功能障礙,是最嚴重的膿毒癥并發癥[1],也是兒童重癥監護病房常見的危重癥之一,其發病率及死亡率高,嚴重威脅兒童的身心健康[2-3]。休克的本質是有效循環容量不足,所以,早期積極有效的液體復蘇可改善患兒循環狀態,維持組織灌注,促進器官功能恢復[4-5],隨著指南不斷的更新[6-7],早期目標導向治療可改善患兒的預后,但在臨床工作中何為有效的液體復蘇,液體復蘇的終點在哪仍是備受爭議的焦點。研究報道,早期目標導向治療并未改變膿毒性休克患兒的死亡率,最可能的原因在于復蘇過程中存在液體過負荷導致肺水腫致氧合下降,所以對于膿毒性休克患兒,在組織灌注良好的前提下液體負平衡更利于病情發展[8]。因此,臨床上需要簡單可靠的監測手段來評估患兒的血流動力學變化,既達到有效的復蘇又保證氧合良好。傳統的監測手段如脈搏指示劑連續心排出量監測(PiCCO),可動態評估患兒的容量狀態及容量反應性,但該技術需有創操作,創傷大,花費高,不易在兒科臨床開展。近年來,隨著床旁重癥超聲的快速發展,其具有無創、動態、實時、便捷等優勢,在兒科臨床應用更為廣泛[9]。床旁超聲測下腔靜脈內徑及變異度可評估患者的容量狀態和容量反應性[10],肺部超聲可以評估患者是否存在肺水腫[11],將二者結合可以更好指導液體復蘇。本研究比較傳統液體復蘇和超聲指導下液體復蘇的效果,為臨床提供更多的理論依據。

分別移取100 μg碲標準溶液系列于25 mL比色管中，加入不同量的硫酸(1+1)，以水為參比，按實驗方法1.2進行試驗，結果見表3。試驗結果表明硫酸(1+1)的用量在5～7 mL范圍內，吸光度值基本保持一致，本法選擇硫酸(1+1)的用量為5 mL。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月至2023年1月收治于河北醫科大學附屬河北省兒童醫院重癥醫學一科診斷為膿毒性休克患兒50例;其中男童28例,女童22例年齡8個月～9歲,所有入組患兒按順序編號,采用隨機數字表法分為常規組和超聲組,每組25例。此研究通過河北省兒童醫院醫學倫理委員會的審批,所有患兒家屬簽署相應醫療知情同意書。2組性別比、年齡、體重、預警評分、入院時心率、平均動脈壓(MAP)、血乳酸、氧合指數基線水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般情況比較 n=25

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:所有患兒均符合《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識2015版》[12]和2012版兒童嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療國際指南[13]中膿毒性休克的診斷標準。

1.2.2 排除標準:①腹腔高壓患兒;②先天性心臟病、心肌病、嚴重心律失常、肺動脈高壓、嚴重心功能不全或存在低血容量休克者;③胸部外傷等無法行肺部超聲檢查者;④入院<24 h者。

1.3.2.1 下腔靜脈內徑及變異度測量:患兒采取平臥位,應用意大利百勝公司多功能超聲儀,選擇3.5 MHz微凸陣超聲探頭,選取劍突下縱切面進行測定。測量點取下腔靜脈距離右心房入口2 cm處,分別測量呼氣末最小下腔靜脈內徑(IVCDmin)及吸氣末最大下腔靜脈內徑(IVCDmax)值,每個指標測定3次,取其平均值。根據公式,計算RVI=[(IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax]×100%。因患兒的下腔靜脈值受年齡、身高等因素影響,根據不同年齡段的下腔靜脈內徑數值判斷患兒目前容量狀態,再結合肺部超聲檢查評估是否給予液體復蘇。

2.2 2組患兒24 h液體總入量及血管活性藥物評分比較 超聲組24 h液體總入量少于常規組,差異有統計學意義(P<0.05),24 h血管活性藥物評分低于常規組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

1.3.1 常規組:在初始液體復蘇后按照指南目標(早期目標導向治療6 h目標)繼續液體復蘇。

2.4 2組患兒發生肺水腫的例數及28 d病死率比較 超聲組患兒在液體復蘇期間肺水腫發生率,明顯少于常規組,差異有統計學意義(P<0.05);2組患兒28 d病死率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

由于行業發展及企業要求，在毛雞重量計算時，采用車間宰殺胴體折算毛重的方法。毛雞各部位出成C=各部位產品重量/折后毛雞重量×100%。

革蘭陰性需氧菌：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、不動桿菌屬、耶爾森菌屬、嗜肺軍團菌、百日咳桿菌、副百日咳桿菌、志賀菌屬、巴斯德菌屬、霍亂弧菌、副溶血性弧菌、類志賀吡鄰單胞菌。對大腸桿菌、腸炎沙門氏菌、傷寒沙門氏菌、腸桿菌屬、嗜水性氣單胞菌屬和克雷白桿菌屬的活性不盡相同，需進行敏感性試驗。對變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬和綠膿單胞桿菌通常是耐藥的。

1.3.2.2 肺部超聲檢查:患兒暴露胸部,以腋前線、腋中線為界將胸壁分為前、中、后3個區域,以乳頭為界分為上、下肺,共分為12個區。根據超聲征象進行計分[14,15]:正常通氣區域:A線,有胸膜滑動征,記0分;通氣減少中度區:單切面B線≥3根,記1分;通氣減少重度區:單切面出現融合B線,記2分;肺實變區:實變征象,伴支氣管充氣征,記3分。肺部超聲評分為0分時可以繼續液體復蘇,若評分為1分時結合下腔靜脈內徑評估容量狀態,臨床醫師給予或限制液體,若評分為2分時限制液體入量。

2.3 2組患兒液體復蘇期間氧合指數比較 超聲組患兒的氧合指數在液體復蘇12 h時高于常規組,但差異無統計學意義(P>0.05),液體復蘇24、48 h超聲組患兒的氧合指數明顯高于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.1 2組患兒液體復蘇期間心率、MAP及ScvO2水平比較 治療前2組患兒的心率、MAP及ScvO2水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);液體復蘇6 h、12 h后2組患兒的心率、MAP及ScvO2指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2 結果

表2 2組患兒液體復蘇期間心率、MAP及ScvO2水平比較 n=25,

1.3 方法 患兒入院后均給予抗感染、呼吸支持等對癥治療。2組均給予初始液體復蘇(20 mL/kg醋酸鈉林格液,湖北多瑞藥業)。

表3 2組患兒24 h液體總入量及血管活性藥物評分比較 n=25,

1.4 觀察指標 (1)一般情況:性別、年齡、體重、預警評分、入院時心率及平均動脈壓、血乳酸、氧合指數;(2)液體復蘇6、12 h后的心率、MAP及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2);(3)2組患兒24 h液體入量及血管藥物評分、液體復蘇12、24、48 h氧合指數變化、肺水腫發生例數及28 d病死率。

表4 2組患兒液體復蘇期間氧合指數比較 n=25,mm Hg,

1.3.2 超聲組:在初始液體復蘇后根據超聲測下腔靜脈內徑及肺部超聲檢查指導后續液體復蘇。所有超聲檢查項目均由通過中國重癥超聲協作組規范培訓獲得合格證書的醫師完成。

表5 2組患兒發生肺水腫的例數及28 d病死率比較 n=25,例(%)

3 討論

對于急診及重癥監護室醫師而言,膿毒癥患者的處理是主要挑戰之一。膿毒癥是宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙,膿毒性休克是膿毒癥的一個亞型,常因循環、細胞和代謝異常導致死亡率增加[16]。膿毒性休克是兒童重癥監護病房常見的危重癥之一,其死亡率高,但早期有效治療可改善患兒的預后。眾所周知,休克的基本病理生理機制是有效循環血容量不足,所以,液體管理是膿毒性休克患兒早期干預的核心措施之一[17]。液體復蘇在膿毒性休克治療中起著重要的作用。不適當輸注大量液體可能會導致容量負荷過重,越來越被認為是危重病發病和死亡的獨立危險因素[18-20]。在早期的膿毒性休克治療時,應及時給予容量支持,以優化器官灌注,但不推薦連續的液體正平衡。在治療膿毒性休克中達到液體負平衡與更好的結局相關。做出正確決定對患兒至關重要,在復蘇不足與過度復蘇之間找到平衡,在輸注液體帶來的益處與造成的損害之間找到平衡,以及平衡其他針對休克的治療措施的利與弊。額外的液體輸注需要通過反復評估,應用現有的動態指標預測容量反應性來進行指導。應始終及時并根據血流動力學反應來進行液體復蘇,直到實現充分灌注,而不是用侵入性、過長的和不受控制的方法。因此需在治療前評估患者的容量狀態及容量反應性,才能更好地實現個體精準化液體管理。

無論是貝多芬還是門德爾松，他們的音樂在西方的浪漫主義時期留下的一筆寶貴的財富，而且他們對音樂創作的執著精神是值得我們當代學生所學習。

容量反應性評估是膿毒性休克患兒容量管理的重要環節之一。臨床中評估患兒的容量狀態及容量反應性的方法很多,包括有創監測和無創監測,其中PiCCO技術是目前常用的血流動力學監測手段,能動態監測患者的血流動力學變化,并指導臨床治療[21]。但該技術為有創監測,需血管內置入導管,創傷大,并發癥多,且價格相對昂貴,尤其在兒科領域應用受限。還有通過監測前負荷壓力指標如中心靜脈壓來評估容量狀態,而這些指標是靜態指標,提示當前患兒的容量狀態,并不能反映容量反應性,即使容量狀態好補液后效果也不一定好,所以,我們需應用動態指標來評估容量反應性。近年來,隨著床旁重癥超聲的興起,其無創、可床旁、動態、實時等特點廣受臨床醫師青睞,逐漸成為重癥醫學重要的輔助檢查手段[22]。

2010年7月，蔡振華接替退休的國家體育總局副局長崔大林開始分管足球工作。從那時起，蔡振華身上多了“足球”的標簽。

床旁超聲評估患兒容量反應性的方法很多,本研究通過測定下腔靜脈內徑及變異度來動態評估患兒的容量狀態及容量反應性。超聲測量下腔靜脈形態隨呼吸變化是一種非侵入性,易于獲得的方法。下腔靜脈屬于胸腔外有擴張性的血管,穿過膈肌后,下腔靜脈匯入右心房,所以下腔靜脈的跨壁壓力接近于右房壓。下腔靜脈為容量血管,其順應性好,且與右心房直接相連,位置相對固定,其內徑變化可隨著血容量變化而變化,所以超聲引導下測定下腔靜脈內徑可快速、簡單、方便地反映患者的容量狀態。研究報道,通過測定下腔靜脈及變異度可預估容量反應性,指導液體管理[23-25]。膿毒性休克患兒在肺部出現病情變化時可通過超聲檢查來明確。肺部超聲可以快速準確識別患兒的過度復蘇時發生的早期肺水腫[26],從而有助于提供進一步擴容的風險-效益信號。正常狀態下,胸膜與后方肺氣因巨大聲阻抗而發生全反射,呈A線。當肺部發生病變時,炎癥滲出導致肺間質增厚,可見肺泡內氣體與肺間質液體之間發生多重混響偽像,產生B線。肺水腫發生時,由于肺毛細血管分布廣泛,因此肺水腫呈彌漫分布,表現為同側肺葉連續性B線,以彌漫性、對稱性和連續性為特征。B線提供了一種快速的方法來確定水化狀態,并隨后糾正危重癥患者的液體清除。相關文獻報道,肺部超聲B線診斷肺水腫具有較高可行性、靈敏性和特異性[27-28]。本研究通過床旁超聲來指導膿毒性休克患兒的液體管理,在液體復蘇過程中測定下腔靜脈內徑及變異度動態評估患兒的容量狀態及容量反應性,給予液體輸注或限制液體給予,在此基礎上結合肺部超聲,判斷患兒是否有肺水腫表現,及時終止液體輸入,將二者結合可以更好加強液體管理,既穩定循環又降低液體過負荷帶來的風險。

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本研究結果顯示,超聲組24 h液體總入量少于常規組,差異有統計學意義(P<0.05),說明床旁超聲測下腔靜脈內徑及變異度可評估患兒的容量狀態及容量反應性,指導臨床醫師精準管理膿毒性休克患兒的液體容量,實現個體化,避免液體過負荷。2組患兒在液體復蘇24、48 h時氧合指數明顯不同,超聲組優于常規組,且在液體復蘇期間超聲組肺水腫發生率低于常規組,差異有統計學意義(P<0.05),這提示我們在床旁肺部超聲的幫助下通過探查是否存在B線來判斷肺水腫情況,及時限制液體入量,可以避免液體過量,降低發生肺水腫的風險,改善氧合。2組患兒在液體復蘇6、12 h的心率、MAP、ScvO2指標、24 h血管活性藥物評分差異無統計學意義(P>0.05),可能與入組患兒既往心功能未能評估有關,在復蘇過程中可能會對結果造成影響,且2組患兒的28 d病死率差異無統計學意義(P>0.05),可能該研究樣本量較少有關,不能真實反映超聲指導膿毒性休克患兒液體復蘇的預后情況。本研究未考慮到呼吸支持方式及呼吸機參數對氧合指數的影響,今后需擴大樣本量及嚴格納入標準等方面進一步改進,更好為臨床工作提供可靠的理論依據。

綜上所述,床旁超聲測下腔靜脈內徑聯合肺部超聲可以指導兒童膿毒性休克的液體管理,減少液體入量,優化容量狀態,改善血流動力指標,降低肺水腫發生的風險,因超聲具有無創性,在兒科臨床應用更廣泛,益于兒童。