含胰島素的心肌保護液在體外循環下心臟瓣膜置換術患者中的應用效果

尹茂英，龐勇

（川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000）

0 前言

心臟瓣膜置換術是瓣膜病變患者常用的治療手段，該術式一般在全身麻醉體外循環和心臟停跳下進行，但心臟停跳易造成患者心肌細胞損傷，增加并發癥發生風險，故盡早對患者進行心肌保護十分必要［1］。改良托馬斯停跳液是臨床常見的心肌保護液，將其與血液按比例灌注，可減輕心肌細胞水腫、缺血等不良情況，但臨床實踐發現多數患者在體外循環停機后仍發生心肌受損。有研究［2］表明，胰島素可對心肌細胞功能產生影響，通過調控心肌組織中髓過氧化物酶活性減少心肌缺血/灌注損傷。基于此，本研究旨在探討含胰島素的心肌保護液在體外循環下心臟瓣膜置換術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年7 月期間在我院接受體外循環下心臟瓣膜置換術治療的93 例患者的臨床資料。納入標準： 年齡＞18 歲；存在心臟瓣膜疾病，接受體外循環下心臟瓣膜置換術治療；首次手術；臨床資料完整。排除標準： 合并其他心臟疾病者；合并心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙，血液疾病，糖尿病，感染性疾病者；需血管活性藥物支持循環功能者。根據使用心肌保護液的不同將入選患者分為研究組（n = 46）和對照組（n = 47）。研究組中男23 例，女23 例；平均年齡（50.15±4.39）歲，平均BMI（23.18 ±2.16）kg/m2；NYHA 分級： Ⅱ級13 例，Ⅲ級25 例，Ⅳ級8 例；平均體外循環時間（117.25±25.37）min。對照組中男21 例，女26 例；平均年齡（51.05±5.19）歲，平均BMI（23.75 ±2.33）kg/m2；NYHA 分級： Ⅱ級15 例，Ⅲ級26 例，Ⅳ級6例；平均體外循環時間（120.03±29.44）min。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受體外循環下心臟瓣膜置換術治療，麻醉誘導后全身肝素化，常規建立體外循環并開始降溫，阻斷主動脈后灌注心肌保護液。對照組使用不含胰島素的改良托馬斯停跳液（復方電解質溶液430 mL ＋10%氯化鉀35 mL ＋25%硫酸鎂4 mL ＋5%碳酸氫鈉20 mL ＋2%利多卡因3.25 mL ＋20%甘露醇6.5 mL，約500 mL）和血液按照4 ∶1 配比灌注心臟，首次用量20 mL/kg，30 min/次重復灌注，用量10 mL/kg。研究組使用含胰島素的改良托馬斯停跳液，即在改良托馬斯停跳液中加入胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司，國藥準字H10890001）8 μg/L、葡萄糖注射液（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32024826）1 g/L，其他步驟同對照組。

1.3 觀察指標 ①體外循環停機后多巴胺用量。②心肌指標水平。采集患者術前、體外循環結束時以及體外循環停機后24 h、48 h、72 h 的空腹靜脈血3 mL，離心后取血清，檢測血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平。③并發癥（包括心律失常、神經系統并發癥、消化道不適、低心排等）發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0 軟件分析數據。計量資料以x± s 表示，采用t 檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體外循環停機后多巴胺用量 研究組體外循環停機后的多巴胺用量為（2 874.13±73.15）mg，對照組為（3 360.24 ±65.88）mg，差異有統計學意義（t = 33.690，P = 0.000）。

2.2 心肌指標 研究組體外循環結束時、體外循環停機后24 h的cTnⅠ、CK－MB 水平均低于對照組（P＜0.05），體外循環停機后48 h 的CK－MB 水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的cTnⅠ、CK－MB 水平比較（±s）

表1 兩組的cTnⅠ、CK－MB 水平比較（±s）

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2.3 并發癥 研究組的并發癥總發生率為13.04%，顯著低于對照組的29.79%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的并發癥發生情況比較 ［n（%）］

3 討論

體外循環下心臟瓣膜置換術會造成心肌長時間處于缺血缺氧狀態，進而導致其細胞凋亡、過氧化反應、線粒體損傷等，從而引起心肌損傷，對患者停機后恢復有不良影響［3］。心肌保護方法可概括為減少心肌細胞耗能和增加心肌細胞供能兩種。臨床研究發現，溫度每降低1 ℃，心肌耗氧量可降低5%［4］，因此臨床手術中常通過低溫來降低心肌細胞代謝，保護心肌。而增加心肌細胞供能則多通過術前使用極化液完成，常規極化液主要由胰島素、氯化鉀、葡萄糖組成，葡萄糖供能，氯化鉀改善心肌代謝，胰島素增加心肌蛋白質的合成及糖原儲備，三者協同作用可有效減少體外循環對臟器功能的影響。有研究［4］表明，將胰島素及葡萄糖用于制備心肌保護液可發揮更佳保護作用。本研究結果顯示，研究組體外循環停機后的多巴胺用量更少，心肌損傷更小且并發癥總發生率更低，提示體外循環下心臟瓣膜置換術患者采用含胰島素的心肌保護液具有更佳的心肌保護效果和更高的安全性。分析原因在于： 添加胰島素可有效減少體外循環導致的炎性損傷，減少細胞凋亡，有助于術后心肌恢復正常活動，從而減少體外循環停機后血管活性藥物的使用，同時避免再灌注損傷，關于其具體機制有研究［5］通過動物實驗顯示，胰島素能通過激活PI3K/Akt 信號轉導通路，減少心肌缺血再灌注損傷而保護心肌，有效降低心肌損傷標志物CK－MB、cTnⅠ水平；此外，也有研究［6］表明，胰島素可促進細胞攝取鉀離子，增強細胞膜極化，故使用含胰島素的心肌保護液有助于減少患者術后心律失常等并發癥的發生。

綜上所述，含胰島素的心肌保護液用于體外循環下心臟瓣膜置換術患者可發揮較好的心肌保護作用，能有效減少血管活性藥物用量，減少并發癥的發生。