婦兒專科互聯網醫院的用藥咨詢服務實踐調查

盧嘉麗，莫小蘭

廣州市婦女兒童醫療中心藥學部，廣州 510623

近年來，隨著現代網絡信息技術的發展，互聯網與醫療服務領域逐漸實現融合。2018 年以來國家出臺了一系列政策文件以規范和促進互聯網醫療的建設，使國內互聯網醫院進入快速發展期[1]。我院作為廣東省首批婦女兒童專科互聯網醫院，在2019 年5 月11 日正式上線試運行，通過半年的調試，在新冠疫情期間迅速、全面地開通了互聯網診療業務。借助互聯網醫院平臺，我院藥學部于2020 年2 月8 日起開展了免費的線上用藥咨詢服務。通過兩年的實踐，對既往用藥咨詢記錄進行了匯總和分析，以了解患者切實需要的藥學服務，探討目前工作存在的問題，為今后更好地開展互聯網婦兒用藥咨詢服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 資料來源于2020 年2 月8 日—2021年12 月31 日廣州婦兒中心互聯網醫院用藥咨詢接診的所有有效咨詢數據。由互聯網工程師導出互聯網用藥咨詢數據。應用Excel 軟件對患者年齡、性別、地區等個人資料及咨詢次數、內容進行分類和統計。咨詢問題內容參照藥品說明書的條目進行分類，咨詢藥物類別參照《新編藥物學（第17 版）》目錄中的藥品類型進行分類[2]。

1.2 用藥咨詢工作情況 本互聯網醫院的用藥咨詢由取得臨床藥師規范化培訓證書且中級職稱以上的7 名臨床藥師輪流出診，專科方向涵蓋新生兒科、婦產科、血液腫瘤科、心血管內科、免疫風濕科、神經內科及腎內科。患者通過微信小程序或掃碼進入互聯網醫院界面，選擇“用藥咨詢”，對藥物使用過程中的問題進行描述和咨詢。出診藥師可通過手機端小程序或電腦端網頁版在線解答。

1.3 統計學方法 采用描述性統計學方法描述數據，計數資料采用n或百分數（%）。

2 結果

2.1 出診藥師服務情況 7 名出診藥師在線天數為476 d，接診每位患者的平均時長為14.8 min，每位患者平均提出4.64 個問題，藥師回答每個問題所用時長平均為3.2 min。

2.2 咨詢患者情況 在上線的476 d 里，互聯網醫院用藥咨詢共接待患者677 例次，平均每天1.42 例。從用藥患者的年齡情況看，成人214 位，占31.61%，均為女性；未成年人（0～17 歲）463 位，占68.39%。用藥患者的年齡分布見圖1。咨詢的患者有地址信息的232 例中，來自本市的占72.41%，來自本省的占96.12%。咨詢患者中有本院就診經歷的508 例（75.04%）。

圖1 用藥咨詢患者年齡分布（n=677）

2.3 咨詢內容情況 對咨詢的藥品類別和問題類型進行了分類和統計。

2.3.1 咨詢藥品類別及構成比 在咨詢藥品類別中，婦產科用藥175 例（25.85%），其余502 例（74.15%）大部分為兒科用藥。兒科用藥類別下，前三位分別是呼吸系統用藥152 例（22.45%）、皮膚科用藥72 例（10.64%）、消化系統用藥55 例（8.12%），均為兒童常見病用藥范疇。咨詢藥品類別的具體例次和占比。見表1。

表1 兩組咨詢藥品類別（n=677）

2.3.2 咨詢問題類型及構成比 咨詢問題類型以藥品用法用量最為多見，共157 例（23.19%），其次是藥品適應證110 例（16.25%），哺乳期或妊娠期用藥90 例（13.29%）。咨詢問題類型的具體例次和占比。見表2。

表2 咨詢問題類型（n=677）

3 典型案例分析

3.1 兒科用藥咨詢 患兒男，2 歲，服用奧司他韋顆粒后嘔吐，家長咨詢是否需要補服。嘔吐是奧司他韋最常見的不良反應[3]。從奧司他韋的藥代動力學數據看，口服后奧司他韋在胃腸道被迅速吸收，達峰時間約30 min[4]。詢問家長服藥后和發生嘔吐的相隔時間，15 min 以內嘔吐，建議補服一次全劑量；15～30 min內發生嘔吐，補服一半的劑量；超過30 min 發生嘔吐，則無需補服。此外，有研究證明食物對奧司他韋的吸收沒有影響，可與奧司他韋一同服用[5]，如果孩子服藥容易嘔吐，可以與少量食物一起服用，提高孩子對藥物的耐受性，減少嘔吐發生。但是不建議在奶中放入奧司他韋，這樣會使奶味變得奇怪，容易導致孩子抗拒喝奶，也會導致孩子攝入的藥物劑量難以評估。

3.2 婦科用藥咨詢 患者女，28 歲，多囊卵巢綜合征，咨詢屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）漏服如何處理。在婦科患者中咨詢該藥的有15 例，對于同一種藥來說，占比很高。這可能與性激素類藥品嚴格的服藥時機、漏服影響效果等因素有關。服用該藥必須按照包裝所標明的順序，每天約在同一時間服用，最好在晚餐或睡前。對于漏服問題，應了解清楚漏服的是粉片還是白片，是服藥的第幾周發生，距離漏服的時長以及漏服幾片等情況。對于第1～2 周的粉片，漏服24 h 內補服，不會影響避孕效果；如果漏服時間超過24 h，直接吃兩顆，接下來的一周內必須使用額外的避孕措施。如果發生在第3 周或第4 周連續漏服2 片，或在任何一周連續漏服3 片以上，則建議扔掉該包裝剩余的藥片并在當天開始新的包裝。漏服白片（非活性片）中的任何一片，扔掉漏服藥片，繼續服用剩下的藥片，不需額外的避孕措施[6]。除了漏服，也有一些患者咨詢出血了能否繼續服藥。首先要與患者明確出血的情況，如果是排除月經以外的不規則少量出血，屬于服藥初期（前3 個月）較常見的不良反應[7]，建議可繼續服藥。

4 討論

4.1 咨詢患者情況分析 從咨詢用藥患者的年齡和性別上看，全部為婦女和未成年人，這與本院的婦兒專科特色高度匹配。其中，未成年患者是成年患者的2.16 倍，說明家長在給患兒用藥的過程中存在較多疑問。成年患者年齡主要集中在20～40 歲（占成年患者的95.32%），可見年輕患者對互聯網平臺這種線上咨詢方式的接受度較高。兒童患者年齡主要集中在學齡前（占兒童患者83.15%），尤其是3 歲以下，說明孩子年齡越小，家長給藥越謹慎。咨詢兩次以上的患者有32 位（5.08%），說明體驗良好的患者會再次選擇該方式進行用藥咨詢。咨詢的患者有地址信息的232 例中，來自本市的占72.41%，來自本省的占96.12%，說明我院在本地乃至省內的名聲和專業認可度較高。咨詢患者中有本院就診經歷的508 例（75.04%），說明線上與線下就診人群的關聯性較大，既有慢病復診患者關于續藥的問題，也有首診患者初次用藥的疑惑。由此可見，互聯網用藥咨詢是患者就診后藥學服務的重要補充。

4.2 咨詢藥品類別分析 咨詢藥品類別中，婦產科用藥因合并在一起統計，占比是最高的。兒科用藥因細分為很多科別而比較分散，其中呼吸道疾病、皮膚病、消化道疾病均為兒童常見病、多發病，因此大部分用藥問題也是集中在這幾個科室。從兩年的數據對比顯示，咨詢藥品類別的占比分布基本一致，尤其是前三位。

4.3 咨詢問題類型分析 咨詢問題類型中，藥品的用法用量是占比最高的，其次是適應證的問題。本院是婦兒專科醫院，咨詢妊娠期、哺乳期用藥的占比比較高。在疫情期間因擔心感染風險不愿到醫院就診的患者往往希望能夠通過網絡方式進行問診和獲得藥品治療，因此關于藥品開具、推薦用藥、藥品可及性的問題也不少。對比兩年的數據，問題類型的構成比稍有不同：第一年與疫情相關的問題較多，主要圍繞發熱和呼吸道疾病用藥的推薦、疫情下藥品的可及性等，甚至還有請求藥師開具藥品；第二年疫情常態化管控，線上咨詢的患者明顯減少，但是問題類型更集中在藥品合理使用方面，說明公眾對藥師和安全用藥的認知都有一定程度的提升。

4.4 互聯網用藥咨詢服務注意事項 為了保證藥學服務的準確和專業，同時做到讓患者滿意，互聯網用藥咨詢在實際工作中有許多需要注意的地方。第一，作為藥師，要十分清晰自己的定位和職責范圍，不能代替醫生去診斷，對于患者提供癥狀信息詢問怎么治療的，要指引其去咨詢專科醫生或現場就診。第二，對于專業上一些不確定的知識點，一定要查證后才能給予明確的答復，絕對不能誤導患者。第三，互聯網溝通基本還是以圖文為主，要有引導性地讓患者把問題說清楚，譬如疾病情況、就診經歷、既往史等等，這些都是需要綜合考量的。第四，溝通技巧和話術尤為重要，對于醫生開具處方存在問題的，不要直接說“醫生開錯藥了”或者“用法用量不對”，避免醫療糾紛。第五，回答專業問題的時候，不要拐彎抹角，也不要過于簡短，可以適當補充居家合理用藥注意事項。第六，由于婦兒專科醫院面對的大部分是患兒家長和孕產婦，這些人群往往會存在焦慮、擔憂等情緒，適當給予一些安撫和鼓勵的話語，體現醫學人文關懷。

4.5 互聯網藥學服務總結 在信息化推動下，藥師能夠提供及時、便利、專業的藥學服務變得十分緊迫和必要[8-9]。互聯網藥學服務是互聯網醫療的一部分，是互聯網技術在藥學服務領域中的應用。藥師借助互聯網平臺，利用文字、圖片、音頻、視頻等多種方式，向患者、患者家屬及公眾等提供處方審核、用藥交代、用藥咨詢、用藥教育、藥物重整、藥物治療管理等藥學專業技術服務[10]。互聯網用藥咨詢既是窗口咨詢、電話咨詢的重要補充，也是藥學門診線上形式的重要體現。從互聯網用藥咨詢的情況來看，公眾對于藥師的線上咨詢服務有較大的需求，尤其是兒童、孕婦和哺乳期婦女等特殊人群。目前在互聯網藥學服務實踐方面，針對婦兒用藥咨詢服務的探討還比較少。通過兩年的實踐和團隊多次研討，總結出以下經驗：第一，對于互聯網藥學服務，行業內已有管理方面的專家共識[10-11]，但實操細節和注意事項還有待探討。各機構可在共識的基礎上進一步細化和完善，形成自己的制度和標準操作規程。第二，咨詢藥師不僅需要熟練掌握藥學專業知識，還應該具備良好的溝通技巧，加強培訓和定期總結必不可少。第三，通過告知書等形式明確各方權利和義務，既要承擔相關的責任，也要保障應有的權益，避免不必要的糾紛和爭議。第四，加強與其他部門的協作，通過轉診、導診等方式為患者就診后提供用藥咨詢和指導服務。第五，加強全療程監測和管理，對慢病患者的用藥情況積極跟進和隨訪。

總之，互聯網醫院的快速發展為醫院藥學服務打開了新局面。藥師應以此為契機，在保證患者用藥安全的前提下不斷探索新模式，完善相應制度，從而不斷提高醫院藥學服務質量，提升自身專業價值。