胸腔積液檢出復層鱗狀上皮細胞提示食管破裂2例報道并文獻復習

楊清蘭,郭慶昕△,饒華春,吳麗寶

福建省泉州市正骨醫院:1.檢驗科;2.急診科,福建泉州 362000

食管破裂是臨床少見的危急癥,自發性食管破裂非常少見,其病情兇險,進展飛快,病死率高,因此,盡早為臨床提供診斷和鑒別診斷自發性食管破裂的依據,對提高患者療效及改善預后非常重要。人體中細胞種類繁多,其中胸腔積液的細胞主要包括上皮來源的細胞和非上皮來源的細胞,上皮來源的細胞主要為間皮細胞(為單層鱗狀上皮細胞),非上皮來源的細胞有紅細胞、白細胞和組織細胞[1]。本文的2例食管破裂患者胸腔積液均查見復層鱗狀上皮細胞,現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 病例1:患者,男,70歲,右肩部反復疼痛2個月,診斷為“右肩袖損傷”,于本院運動醫學科住院治療。隔天在全身麻醉下進行“右肩關節鏡探查+肩袖修補術”,術后第1天患者訴上腹部疼痛,術后第3天患者進食感覺惡心而后劇烈嘔吐,頸部捻發感,一般體格檢查:體溫 37.3 ℃,脈搏 113 次/分,呼吸頻率23次/分,血壓105/60 mm Hg;緊急查雙肺CT提示液氣胸;實驗室檢查結果顯示:白細胞計數(WBC) 2.38×109/L,血紅蛋白(Hb) 133 g/L,中性粒細胞百分比(NE%)78.80%,血小板計數(PLT)257×109/L,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)27 U/L,尿素氮(BUN)8.2 mmol/L,葡萄糖(GLU)12.05 mmol/L,淀粉酶(AMY)106 U/L,C反應蛋白 (CRP)44.5 mg/L,血清淀粉樣蛋白(SAA)141.0 mg/L。在局部麻醉下為患者進行“右鎖骨中線第2肋間胸腔閉式引流術”,引流出約1 200 mL褐色胸腔積液,涂片瑞-吉染色查見復層鱗狀上皮細胞、真菌及吞噬真菌細胞。臨床根據檢驗科提示立即為患者做了食管造影檢查,查見瘺口,診斷為自發性食管破裂合并食管胸膜瘺,進行氣管支架置入術急診治療,術后第2天患者病情明顯好轉。

病例2:患者,女,49歲,因高處墜落就診。患者全身多處疼痛,于本院普外科住院治療,一般體格檢查:體溫 36.3 ℃,血壓 89/45 mm Hg,開放中心靜脈補液后病情穩定,急診CT提示(1)左側第3前肋及第4～10肋骨骨折,第5～7前肋不全骨折,伴左側血氣胸、左肺挫傷、左胸及腹壁皮下氣腫。(2)右側乳房內上方混雜密度占位。由于患者病情危重,醫生決定暫不進行急診手術治療,而是立即采用“骨牽引+左側胸腔閉式引流術”。入院第3天患者晨起后惡心、劇烈嘔吐數次,均為胃內容物,患者CT提示膈疝,暫無胃腸道癥狀,未予以干預,實驗室檢查結果顯示:WBC 28.86×109/L, Hb 88 g/L,PLT 512×109/L,ALT 150 U/L, GLU 8.66 mmol/L,CRP 36.82 mg/L,D-二聚體 39 159.0 ng/mL。入院第4天,患者晨起咳嗽后左側胸腔閉式引流管引流出約600 mL的暗紅色胸腔積液,可見灰褐色食糜。胸腔積液涂片瑞-吉染色查見復層鱗狀上皮細胞、食物殘渣類物質、真菌及吞噬真菌細胞,結合患者臨床癥狀判斷為感染性休克,立即為患者急診探查并關閉破潰口,術后患者病情明顯改善。

1.2文獻復習方法 以“食管破裂”為關鍵詞,檢索萬方數據庫和CNKI數據庫中2018-2023 年收錄的文獻,合計檢索文獻41篇,逐篇進行閱讀和記錄,排除科普文章、護理要點、診療進展及沒有涉及具體病例或病例中的臨床檢查要點不明確的文獻,余下7篇文獻符合本文分析,其中5篇文獻涉及病例分析[2-6],1篇文獻為診療研究[7],1篇文獻為診治體會[8]。匯總文獻報道中的一般人口資料、主要發病原因、臨床表現、診斷方法、治療方式及預后。

7篇文獻共報道61例患者,其中男47 例,女14 例,男∶女為3.36∶1.00,中位年齡為54.93 歲。發病的主要原因:異物(魚和雞鴨骨頭、釘子、假牙等)引發26例;發病前大量飲酒或(和)飽飯后出現劇烈嘔吐引發16例;自發性食管破裂引發11例;外傷(車禍、塌方、高處墜落等)引發5例;醫源性引發3例。

2 結 果

2.1本院2例食管破裂患者胸腔積液檢查情況 2例食管破裂患者胸腔積液均呈渾濁狀,WBC升高,NE%均在95%以上,乳酸脫氫酶(LDH)明顯升高,GLU均低于正常參考范圍下限值,涂片2 cm×2 cm范圍內計數復層鱗狀上皮細胞個數,均易見,見表1。2例患者胸腔積液在推片干燥后,經瑞-吉染色于鏡下均可查見復層鱗狀上皮細胞,病例1胸腔積液涂片見圖1 A、B,該類細胞胞體大而扁平,可呈魚鱗狀、梨形、梭形、不規則的圓形等,胞漿豐富,單個細胞核,核小且明顯,位于胞體中央。油鏡下真菌(圖1C)呈藍紫色,有的呈單個瓜子樣,也有的呈芽孢狀,菌體形態清晰完整。 病例1全片低倍鏡下計數復層鱗狀上皮細胞1 300個/2 cm×2 cm,油鏡下還能找到大量細菌(圖1C),呈桿狀、球狀等多種形態。胸腔積液涂片進行濕片鏡檢,于高倍鏡中可偶爾查見淀粉顆粒、脂肪球和其他食物殘渣類物質。病例2全片低倍鏡下計數復層鱗狀上皮細胞297個/2 cm×2 cm,檢出真菌孢子及吞噬真菌細胞。

注:A中箭頭所示多個復層鱗狀上皮細胞染成藍紫色,呈梭形、梨形、不規則的圓形,散在分布于涂片中,瑞-吉染色(×100);B中箭頭所示鱗狀上皮細胞呈魚鱗狀,胞漿豐富染成淡灰色,單個核,核小且位于細胞的中央,瑞-吉染色(×1 000);C中箭頭所示可見中性分葉核粒細胞吞噬真菌、吞噬桿菌、吞噬球菌,瑞-吉染色(×1 000)。

表1 2例 食管瘺患者胸腔積液檢查結果

2.2文獻復習 61例病例中胃鏡確診19例(31.1%),泛影葡胺造影確診20例(32.8%),胸部 CT 確診20例(32.8%),口服美藍確診1例(1.6%),胸腔積液檢查見食物殘渣1例(1.6%);61例病例中均未通過胸腔積液顯微鏡檢出復層鱗狀上皮細胞確診,具體確診方案詳見表2。患者主要臨床表現,劇烈胸背部疼痛51例,呼吸困難、胸悶37例,腹部疼痛36例,惡心嘔吐34例,發熱20例,皮下氣腫6例;61例確診病例中采取手術治療或是食管支架植入術治療53例,治愈49例(92.5%),死亡4例(7.5%);保守治療8例,治愈6例(75.0%),死亡2例(25.0%)。

表2 文獻復習食管破裂臨床檢查診斷要點

3 討 論

食管破裂起病急,常常發生于成年男性,主要臨床特點為暴飲暴食和(或)飲酒后出現劇烈嘔吐,胸悶胸痛、呼吸困難、液氣胸、皮下氣腫、發熱、嘔血等,其中最為典型的Meckler三聯癥是劇烈嘔吐、皮下氣腫與胸痛[2],但是表現出臨床典型癥狀的患者不到40%,在早期容易出現誤診、漏診,錯過最佳的治療時間[9]。倘若患者出現一種臨床典型的癥狀,抽取胸腔積液檢查到復層鱗狀上皮細胞,應警惕食管破裂。另外,由于食管解剖結構缺少漿膜層,特別是食管下段的平滑肌相對脆弱,食物常常停留在此處,因食管位于左側胸膜下,所以食管破裂好發于左側下段[10]。食管破裂最常見的原因是由于劇烈的嘔吐,食管內壓力突然增大,巨大的壓力差使食管破裂,毗鄰的食管與氣管形成互通,導致損傷的食管黏膜上復層鱗狀上皮細胞、食管內容物及胃內容物等返流入氣管,胸腔內形成大量積液,嚴重感染并發液氣胸,該病發生率僅為1 /6 000,但病死率為25%～100%[11]。查閱相關文獻指出如食管破裂患者在24 h以內進行開胸手術患者存活率高[12],如果診斷延誤,超過48 h進行開胸手術者病死率高達100%[13]。也有一部分文獻指出食管破裂的患者從確診到手術治療的間隔時間越短,預后效果越好,患者的生存率越高[14-17]。本文報道2例患者在術后均出現過劇烈的惡心嘔吐,胸腹部疼痛明顯,皮下可觸摸到廣泛捻發感,呼吸音微弱,無法聽到雙側肺部的胸膜摩擦音,血氧飽和度下降,胸腔閉式引流都出現大量胸腔積液。

復層鱗狀上皮細胞主要分3層,由下而上分別為基底層、中間層和表層,基底層細胞為未分化的細胞,伴隨著細胞成熟度的增加,慢慢上移,胞漿量逐漸增多,染色質從細致疏松至粗糙緊密,細胞核逐漸變小,從圓形向卵圓形過渡,直至最上面的表層細胞的細胞核可固縮或消失,該層細胞受多層細胞的擠壓上推,胞體大而扁平,可呈現魚鱗狀、梨形、梭形、多邊形等,胞漿豐富。瑞-吉染色常染成灰藍色或者淡灰色,單個細胞核,細胞核固縮中等大小且位于胞體中央,分布于人體的口腔、咽部、食道、尿道、陰道等處。本研究在2例患者胸腔積液中均查見此類復層鱗狀上皮細胞,在胸腔積液中查見此類細胞需與常見的腫瘤細胞、間皮細胞、巨噬細胞等進行鑒別診斷。

在臨床工作中食管破裂的常用檢查方法包括[18]：(1)口服造影劑,進行X線片檢查觀察是否有造影劑從瘺口流出,一般不使用鋇劑,因其手術時清除殘留物非常困難,且容易引起并發癥;(2)口服美藍,觀察引流出的胸腔積液是否含有該化學物質;(3)胸部CT檢查,觀察縱隔內是否有氣體,或者縱隔與食管充液的腔是否相通,左側是否出現胸腔積液等;(4)胃鏡檢查,有加重食管破裂的風險,不建議使用;(5)胸腔穿刺,觀察胸腔積液中有無食物殘渣,或是否為帶有特殊酸味的咖啡樣液體,檢測胸腔積液pH值,是否存在胸腔積液淀粉酶升高而血液淀粉酶正常的情況[19]。對食管破裂的患者進行胸腔引流,用于急救和診斷,引流時可以緩解氣胸的癥狀,將引流出的胸腔積液做常規細胞學檢查,查找復層鱗狀上皮細胞結合雜菌性的涂片背景即可輔助診斷食管破裂[20]。相對其他的檢查方法,胸腔積液查見復層鱗狀上皮在排除污染的情況下可提示食管破裂,具有安全、便捷、收費低、成效大等優點。

綜上所述,胸腔積液涂片中出現大量復層鱗狀上皮細胞比較罕見,結合其雜菌性的膿性涂片背景,在排除運輸、制片、染色污染的前提下,可用于快速診斷食管破裂,對臨床食管破裂的診斷和鑒別診斷有較大的幫助,有助于患者的早診斷、早治療,可進一步改善患者預后,降低病死率。