基于扎根理論的臨床路徑干預(yù)對結(jié)直腸癌術(shù)后患者疾病認知及生活質(zhì)量的影響

白 雪,汪柳青,高 帆,李 博,謝榜旗

南陽市中心醫(yī)院:1.靜配中心;2.胃腸二病區(qū),河南南陽 473000

近年來,隨著經(jīng)濟發(fā)展、生活水平提高,結(jié)直腸癌發(fā)病率升高,僅2018年我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例就超過52.1萬,且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴重影響人們生命健康、生活質(zhì)量[1-2]。目前,臨床主要采用根治術(shù)治療結(jié)直腸癌,雖然能有效切除病灶,但會引起尿路感染、吻合口瘺、下肢深靜脈血栓等多種并發(fā)癥[3-4]。結(jié)直腸癌治療周期長、手術(shù)過程復(fù)雜,會影響患者心理狀態(tài),產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,不利于術(shù)后康復(fù)[5],因此,采取有效方法干預(yù)具有重要意義。基于扎根理論的臨床路徑是針對某種疾病,從治療、護理、檢測、康復(fù)等醫(yī)療過程制訂出一個綜合診療照護方案,具有規(guī)范醫(yī)療行為、提高護理質(zhì)量的特點[6]。本研究將扎根理論的臨床路徑措施應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者,旨在探討其對患者疾病認知、生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年2月至2022年8月本院收治的結(jié)直腸癌患者106例為研究對象。納入標準:符合結(jié)直腸癌診斷標準[7];均接受結(jié)直腸癌根治術(shù),且手術(shù)由同一組醫(yī)生、護士配合完成;無手術(shù)禁忌證。排除標準:合并心、肺功能異常;合并其他惡性腫瘤;存在認知障礙;不能配合完成治療。采用隨機數(shù)字表法將106例研究對象分為對照組、觀察組,各53例。兩組性別、腫瘤最大徑、文化程度、年齡比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有研究對象均簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(倫理審批號:20231201023)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組均接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療,同時配合護理干預(yù)。

1.2.1對照組護理 對照組均接受常規(guī)護理,術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者病情,給予患者鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛,同時給予營養(yǎng)支持,積極預(yù)防并發(fā)癥;與患者建立良好護患關(guān)系,采用床旁教育方式給予患者健康教育,指導(dǎo)患者掌握結(jié)直腸癌術(shù)后注意事項、用藥方法及相關(guān)護理方法等知識,住院期間注意觀察患者情緒變化,采用語言安撫方式穩(wěn)定患者情緒;了解患者需求,結(jié)合患者需求給予針對性護理干預(yù)措施;出院前,給予患者生活指導(dǎo),告知患者功能鍛煉的重要性,發(fā)放康復(fù)手冊與康復(fù)光盤,指導(dǎo)患者居家期間據(jù)此選擇合適的運動方案進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組護理 在對照組護理基礎(chǔ)上給予基于扎根理論的臨床路徑干預(yù),見圖1。(1)前期準備。由護士長組織,并選取科室經(jīng)驗豐富、具備中級護師職稱及以上的護理人員4名組成護理研究小組,邀請專業(yè)定性研究人員對小組成員進行培訓(xùn),包括扎根理論內(nèi)容、思路、操作程序、分析實例、研究工具等,由護士長培訓(xùn)訪談技巧、結(jié)直腸癌患者心理特點、護理注意事項等。(2)收集、分析患者資料。研究小組擬定訪談提綱,采用半結(jié)構(gòu)式訪談方式收集患者資料,向患者說明訪談的目的,征得患者同意后開啟訪談并錄音,保護患者資料私密性;根據(jù)訪談提綱引導(dǎo)患者暢所欲言,傾訴內(nèi)心想法,注意觀察并認真記錄患者表情、動作,時間控制在40 min內(nèi);訪談結(jié)束后將收集錄音資料轉(zhuǎn)換成文稿,按照3級編碼(Open Coding、Axial Coding、Selective Coding)整理訪談文稿,并采用質(zhì)性軟件進行分析、管理;分析結(jié)果顯示:結(jié)直腸癌術(shù)后患者普遍心理狀態(tài)較差;疾病認知水平較低;缺乏自我護理能力。(3)臨床護理路徑制訂與實施。根據(jù)分析結(jié)果制訂臨床護理路徑,并據(jù)此開展護理工作。①基礎(chǔ)護理:a用藥指導(dǎo),告知患者遵醫(yī)用藥的重要性及藥物作用,指導(dǎo)患者安全用藥;b飲食護理,為患者提供營養(yǎng)膳食參考表,叮囑患者食用易消化食物、每天攝入充足熱量,避免食用導(dǎo)致腸脹氣的食物;c并發(fā)癥預(yù)防,提前告知患者結(jié)直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥,提高患者警惕性,同時護理人員加強病房巡視,做好并發(fā)癥預(yù)防措施,密切關(guān)注患者體溫變化,及時為患者更換敷料,注意尿道口清潔衛(wèi)生,指導(dǎo)家屬為患者按摩四肢。②心理護理:鼓勵患者宣泄內(nèi)心情感,給予患者情感支持;以恢復(fù)良好案例幫助患者建立生活的希望,同時采用認知行為療法,使患者充分意識到不良行為的危害,以促進患者改變不良行為。③健康教育:患者病情穩(wěn)定后,開展團體健康教育,內(nèi)容包括結(jié)直腸癌疾病誘因、危險因素、護理注意事項等,指導(dǎo)團體內(nèi)互相交流分享,采用回授法鞏固患者疾病相關(guān)知識。④疼痛護理:指導(dǎo)患者采用數(shù)字評分法(NRS)評估自身疼痛程度,若評分<3分,指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練療法緩解疼痛,包括音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力法、肌肉放松法等;若評分≥3分,在放松訓(xùn)練療法基礎(chǔ)上,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。⑤行為指導(dǎo):與患者協(xié)同制訂階段性目標計劃,指導(dǎo)患者逐漸掌握皮膚清潔方法,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。⑥康復(fù)護理:鼓勵患者術(shù)后早期活動,術(shù)后第1天進行床上活動,如松拳、抬腳、踝泵運動等,每次5 min,每天3～5次;術(shù)后第2～3天下床活動,床邊站立,適量行走,每次10 min,每天3 次;術(shù)后第4天至出院前,可在走廊行走,每次15 min,每天2～3次。

圖1基于扎根理論的臨床路徑干預(yù)流程

兩組均干預(yù)至出院,出院后均采用電話隨訪1個月,1次/周,了解患者康復(fù)情況,評價實施效果。

1.3觀察指標 (1)認知水平:出院前1 d采用本院自制結(jié)直腸癌健康知識問卷評估兩組患者認知水平,主要包括結(jié)直腸癌基礎(chǔ)知識、手術(shù)治療優(yōu)勢、術(shù)后注意事項等,共25題,每題4分,總分100分,評分≥90分為優(yōu),75～<90分為良,<75分為差,優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/每組例數(shù)×100%。(2)心理狀態(tài)、心理彈性:入院當天、出院前1 d采用癥狀自評量表(SCL-90)[8]、心理彈性量表(CD-RISC)[9]分別評估兩組患者心理狀態(tài)、心理彈性,SCL-90包括軀體化(12題)、焦慮(10題)、抑郁(13題)等9個方面,每題4分,本研究選取焦慮、抑郁相加的總分(焦慮評分>10分表明存在焦慮情緒,抑郁評分>13分表明存在抑郁情緒)評估心理狀態(tài),總分越低表明心理狀態(tài)越好;CD-RISC包括堅韌、自強、樂觀3個方面,共25題,每題4分,總分100分,CD-RISC評分越高表明心理彈性越好。(3)康復(fù)指標:統(tǒng)計兩組術(shù)后首次排氣、進食、排便、下床活動時間。(4)并發(fā)癥:術(shù)后統(tǒng)計兩組尿路感染、吻合口瘺、腸梗阻、出血、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況等并發(fā)癥,總發(fā)生率=(尿路感染例數(shù)+吻合口瘺例數(shù)+腸梗阻例數(shù)+出血例數(shù)+下肢深靜脈血栓例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。(5)生活質(zhì)量:入院當天、出院前1 d采用生活質(zhì)量測量量表(QOL-C30)[10]評估兩組生活質(zhì)量,包括功能、癥狀、整體生活質(zhì)量3個維度,共30題,29、30題每題7分,其余每題4分,總分126分,QOL-C30總分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組疾病認知水平比較 觀察組結(jié)直腸癌健康知識問卷評分優(yōu)良率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.102,P=0.007)。見表2。

表2 兩組結(jié)直腸癌健康知識問卷評分情況比較[n(%)]

2.2兩組心理狀態(tài)、心理彈性比較 入院前,兩組SCL-90中焦慮、抑郁及二者總分,CD-RISC評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較,觀察組出院前1 d SCL-90中焦慮、抑郁及二者總分降低,CD-RISC評分升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SCL-90、CD-RISC評分比較分)

2.3兩組康復(fù)指標比較 與對照組比較,觀察組術(shù)后首次排氣、進食、排便、下床活動時間縮短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組康復(fù)指標比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組比較,觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.296,P=0.038)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5兩組生活質(zhì)量比較 入院前,兩組QOL-C30各維度評分及總分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較,觀察組出院前1 d QOL-C30各維度評分及總分升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組QOL-C30評分比較分)

3 討 論

結(jié)直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤,目前,我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升,多發(fā)于中老年群體,嚴重危害人們健康生活[11-12]。手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的首選方式,能切除原發(fā)病灶[13]。術(shù)后部分患者缺乏護理知識、技能,若護理不當,易引發(fā)尿路感染、吻合口瘺、腸梗阻、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,影響患者預(yù)后[14]。同時疾病、手術(shù)對患者生理、心理造成創(chuàng)傷,加之術(shù)后創(chuàng)口疼痛,術(shù)后其心理負擔較重,易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒,降低生活質(zhì)量[15]。因此,幫助患者提高疾病掌握度、改善不良心態(tài)、減少并發(fā)癥的發(fā)生是術(shù)后護士工作的重要內(nèi)容。

常規(guī)護理中健康教育主要集中于患者住院期間,護士對其進行口頭宣教,形式單一、缺乏針對性,患者很難在短時間內(nèi)了解并掌握疾病相關(guān)知識[16]。基于扎根理論的臨床路徑干預(yù),通過社會現(xiàn)象、實際情況,了解患者內(nèi)心真實的想法,從而制訂合理、有效的護理流程,規(guī)范護士行為,發(fā)揮團隊協(xié)作能力,為患者提供全方位、高效的護理服務(wù),促進患者術(shù)后康復(fù)[17-18]。本研究對結(jié)直腸癌術(shù)后患者實施基于扎根理論的臨床路徑干預(yù),在整個措施中,通過成立研究小組,邀請專業(yè)人員對小組成員培訓(xùn)扎根理論內(nèi)容、思路、操作程序、分析實例、研究工具等,護士長培訓(xùn)訪談技巧、結(jié)直腸癌患者心理特點、護理注意事項等,結(jié)合收集、分析資料與臨床護理路徑制訂、實施,能提高護理水平及質(zhì)量。通過出院后電話隨訪,結(jié)合院內(nèi)開展團體健康教育,指導(dǎo)團體內(nèi)互相交流分享以進行健康宣教,能提高疾病認知水平[11]。通過鼓勵患者宣泄內(nèi)心情感,分享成功案例促進患者建立健康觀念;采用認知行為療法減輕不良情緒,提升患者心理彈性水平;通過為患者提供營養(yǎng)膳食參考表、指導(dǎo)患者掌握皮膚清潔方法,能提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,觀察組結(jié)直腸癌健康知識問卷評分優(yōu)良率高于對照組,出院前1 d CD-RISC、QOL-C30評分高于對照組,SCL-90中焦慮、抑郁及二者總分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示基于扎根理論的臨床路徑應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者,能提高患者疾病認知度,減輕負性情緒,提升心理彈性水平,提高生活質(zhì)量。

通過指導(dǎo)安全用藥、采用放松訓(xùn)練療法緩解疼痛,鼓勵患者術(shù)后早期活動,能促進患者康復(fù)[19-20]。護理人員加強病房巡視,密切關(guān)注患者體溫變化,及時為患者更換敷料,注意尿道口清潔衛(wèi)生,指導(dǎo)家屬為患者按摩四肢,能防止并發(fā)癥的發(fā)生。本研究進一步分析結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后首次排氣、進食、排便、下床活動時間短于對照組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示基于扎根理論的臨床路徑干預(yù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者,能縮短康復(fù)時間,降低并發(fā)癥的總發(fā)生率。

綜上所述,基于扎根理論的臨床路徑干預(yù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者,能提升患者疾病認知水平,改善心理狀態(tài),抑制并發(fā)癥的發(fā)生,有利于術(shù)后康復(fù),提高生活質(zhì)量。