不同分期非透析慢性腎臟病患者自主神經(jīng)功能變化及其影響因素分析

楊正婷,賈樂(lè)文

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院全程管理中心,四川成都 610041;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,遼寧大連 116000

慢性腎臟病(CKD)是非傳染性疾病中導(dǎo)致患者死亡的重要疾病之一,已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD)慢性腎臟病協(xié)作組相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,1990—2017年全球CKD患者全年齡病死率增加了41.5%,而2017年CKD患病率為9.1%,相較于1990年增加了29.3%[1]。在我國(guó),CKD面臨的現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻,我國(guó)CKD患病人數(shù)居全球首位[1],國(guó)內(nèi)最新研究數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)CKD患病率為8.2%,疾病現(xiàn)狀可用“三高一低”來(lái)概括,包括高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療消費(fèi)和低認(rèn)知[2]。心血管疾病是CKD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是終末期腎臟病患者最主要的死亡原因。導(dǎo)致CKD患者心血管疾病發(fā)生率升高的因素包括氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)功能紊亂、慢性炎癥反應(yīng),以及脂蛋白、同型半胱氨酸和纖維蛋白原水平升高等。其中自主神經(jīng)功能紊亂主要通過(guò)影響心率變化來(lái)導(dǎo)致心血管疾病。心率變異性(HRV)是目前臨床評(píng)估自主神經(jīng)功能和壓力反射的敏感性指標(biāo),其反映的是連續(xù)心跳間隔之間的逐搏變化,HRV下降提示自主神經(jīng)功能紊亂,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)處于不平衡狀態(tài)。目前,有多種疾病已被證實(shí)存在HRV改變,例如在心臟器質(zhì)性病變、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腦血管疾病患者中均觀察到HRV下降[3-5]。在腎臟疾病中的研究發(fā)現(xiàn)終末期腎臟病患者HRV下降可能與其發(fā)生不良心血管事件相關(guān)[6];同時(shí)HRV檢測(cè)也是預(yù)測(cè)血液透析患者遠(yuǎn)期病死率的一個(gè)有效方法[7];血液透析前后HRV的動(dòng)態(tài)變化相較于血液透析之前的靜息HRV更能準(zhǔn)確反映患者自主神經(jīng)功能損傷情況,血液透析前后HRV變化值是患者心血管疾病病死率和總體病死率升高的獨(dú)立影響因素[8]。目前,關(guān)于腎臟病患者自主神經(jīng)功能的相關(guān)研究多集中于血液透析或終末期腎臟病患者,對(duì)非透析CKD患者的研究較少,基于此,本研究選取非透析CKD患者作為研究對(duì)象,分析不同分期患者的自主神經(jīng)功能變化及其影響因素,以期為降低CKD患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供干預(yù)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)選取2014—2019年于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的CKD患者236例為研究對(duì)象,其中男137例,女99例;年齡21～89歲,中位年齡58.8歲;腎臟原發(fā)病類(lèi)型:慢性腎小球腎炎69例,高血壓腎病58例,糖尿病腎病50例,腎病綜合征19例,常染色體顯性多囊腎、慢性間質(zhì)性腎炎各9例,痛風(fēng)性腎病、缺血性腎病各4例,慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病各3例,IgA腎病、狼瘡性腎炎各2例,肝腎綜合征、血管炎腎損害、干燥綜合征腎損害、腎錯(cuò)構(gòu)瘤各1例。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷明確,進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的非透析CKD患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心臟器質(zhì)性病變患者,如冠心病、心肌梗死、心力衰竭、各種原發(fā)性心肌病等;植入心臟起搏器患者;基礎(chǔ)心率為非竇性心律(如房撲、心房顫動(dòng)等)患者;Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者;慢性阻塞性肺疾病患者;嚴(yán)重急性感染患者;甲狀腺功能異常患者;惡性腫瘤患者;嚴(yán)重腦血管疾病患者;1周內(nèi)服用過(guò)影響自主神經(jīng)功能及心律的抗心律失常藥物患者。

CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參考《KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南(2012版)》,并根據(jù)CKD分期將研究對(duì)象分為CKD1～5期組,其中CKD1期組49例,CKD2期組51例,CKD3期組58例,CKD4期組40例,CKD5期組38例。各組年齡、性別、吸煙史、飲酒史,以及糖尿病、高血壓患者所占比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究為橫斷面研究,研究過(guò)程遵從保密原則。

表1 不同分期非透析CKD患者一般資料比較

1.2方法

1.2.124 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查 (1)檢查方法:24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)購(gòu)自中國(guó)康泰集團(tuán)有限公司,檢查時(shí)間為8:00至次日8:00。要求患者檢查前24 h及檢查期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)及飲用咖啡、濃茶及含酒精類(lèi)飲料等。對(duì)24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行常規(guī)分析及HRV時(shí)域分析和頻域分析。排除檢查時(shí)基本心律為非竇性心律、合格心搏數(shù)少于85%及記錄時(shí)間少于24 h患者的資料。(2)收集HRV時(shí)域分析及頻域分析指標(biāo):時(shí)域分析指標(biāo)包括24 h正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5 min R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h全程相鄰R-R間期之差的均方根(rMSSD),頻域分析指標(biāo)包括低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、LF/HF,其參考值及意義見(jiàn)表2、3。HRV下降的判斷標(biāo)準(zhǔn):SDNN<100 ms[9]。

表2 時(shí)域分析指標(biāo)及其意義

表3 頻域分析指標(biāo)及其意義

1.2.2臨床指標(biāo)采集 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集并記錄患者血壓水平及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[包括血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、24 h尿蛋白定量、血清清蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甲狀旁腺激素(PTH)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血紅蛋白(Hb)、同型半胱氨酸(Hcy)、血鈣(Ca)、磷(P)、鉀(K)],并計(jì)算預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。

2 結(jié) 果

2.1不同分期非透析CKD患者HRV時(shí)域分析指標(biāo)比較 CKD1～5期組患者SDNN、SDANN水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中CKD5期組患者SDNN水平明顯低于CKD1～3期組患者,CKD1期組患者SDNN水平明顯高于CKD3～4期組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CKD5期組患者SDANN水平明顯低于CKD1～2期組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CKD1～5期組患者rMSSD水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同分期非透析CKD患者HRV時(shí)域分析指標(biāo)比較[M(P25,P75),ms]

2.2不同分期非透析CKD患者HRV頻域分析指標(biāo)比較 CKD1～5期組患者LF、LF/HF水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中CKD5期組患者LF水平明顯低于CKD1～2期組患者,LF/HF明顯低于CKD1～4期組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CKD1～5期組患者HF水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同分期非透析CKD患者HRV頻域分析指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.3不同分期非透析CKD患者HRV下降情況分布 根據(jù)HRV下降的判斷標(biāo)準(zhǔn),納入的236例患者中有100例(42.4%)患者存在HRV下降,CKD1～5期分別有7、19、23、24、27例,占各期總?cè)藬?shù)的構(gòu)成比分別為14.3%、37.3%、39.7%、60.0%、71.1%,各組間構(gòu)成比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.443,P<0.001)。

2.4非透析CKD患者HRV時(shí)域、頻域分析指標(biāo)與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,SDNN與年齡、收縮壓、24 h尿蛋白定量、PTH、P、K、Hcy水平呈負(fù)相關(guān)(r=—0.203、—0.138、—0.293、—0.405、—0.230、—0.158、—0.339,P<0.05),與eGFR、ALB、Hb、Ca、HDL-C水平呈正相關(guān)(r=0.428、0.137、0.336、0.254、0.181,P<0.05)。SDANN與24 h尿蛋白定量、PTH、P、Hcy水平呈負(fù)相關(guān)(r=—0.308、—0.288、—0.151、—0.195,P<0.05),與eGFR、ALB、Hb、Ca水平呈正相關(guān)(r=0.283、0.191、0.238、0.200,P<0.05)。rMSSD與收縮壓、舒張壓水平呈負(fù)相關(guān)(r=—0.244、—0.132,P<0.05)。

LF與年齡、PTH、P、Hcy水平呈負(fù)相關(guān)(r=—0.261、—0.252、—0.138、—0.143,P<0.05),與eGFR、ALB、Hb、Ca水平呈正相關(guān)(r=0.265、0.140、0.250、0.158,P<0.05)。HF與收縮壓、TC水平呈負(fù)相關(guān)(r=—0.151、—0.150,P<0.05)。LF/HF與年齡、PTH、P水平呈負(fù)相關(guān)(r=—0.323、—0.231、—0.200,P<0.05),與eGFR、Hb、收縮壓、舒張壓、Ca、HDL-C水平呈正相關(guān)(r=0.203、0.398、0.175、0.258、0.130、0.145,P<0.05)。

2.5引起非透析CKD患者HRV下降的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,HRV下降患者年齡大于HRV未下降患者,糖尿病患者所占比例、收縮壓、24 h尿蛋白定量、HbA1c、Hcy、PTH、P水平高于HRV未下降患者,eGFR、Hb、HDL-C水平低于HRV未下降患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 引起非透析CKD患者HRV下降的單因素分析結(jié)果

2.6引起非透析CKD患者HRV下降的多因素Logistic回歸分析 以HRV是否下降作為因變量(賦值:HRV下降=1;HRV未下降=0),單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值:有糖尿病=1,無(wú)糖尿病=0;其他指標(biāo)使用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡增長(zhǎng)、合并糖尿病、eGFR下降是非透析CKD患者HRV下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

自主神經(jīng)系統(tǒng)在控制心率、血壓和呼吸功能方面發(fā)揮著重要作用。臨床上最常用的HRV測(cè)量方法是時(shí)域分析法和頻域分析法。時(shí)域分析法是通過(guò)評(píng)估個(gè)體RR間期的分布特征來(lái)判斷RR間期的變異度,常用參數(shù)為SDNN、SDANN、rMSSD,其中SDNN主要反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的綜合活性,可用于從總體上對(duì)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。頻域分析法是通過(guò)快速傅立葉變換將心率的周期性變化轉(zhuǎn)換為頻譜表示,常用參數(shù)為L(zhǎng)F、HF和LF/HF,其中LF/HF反映交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的相互作用,異常代表交感與副交感神經(jīng)處于不平衡狀態(tài)。本研究中,各組時(shí)域分析指標(biāo)比較結(jié)果顯示,CKD1～5期組患者SDNN、SDANN水平呈下降趨勢(shì),其中CKD5期組患者SDNN水平為83.2(64.0,101.5)ms,明顯低于CKD1～3期組患者(P<0.05),CKD1期組患者SDNN水平明顯高于CKD3～4期組患者(P<0.05);CKD5期組患者SDANN水平明顯低于CKD1～2期組患者(P<0.05),表明隨著CKD的進(jìn)展,患者自主神經(jīng)功能逐漸變化,尤其以CKD5期患者自主神經(jīng)功能異常最為顯著,主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。頻域分析指標(biāo)比較結(jié)果顯示,CKD5期組患者LF水平明顯低于CKD1～2期組患者(P<0.05),LF/HF明顯低于CKD1～4期組患者(P<0.05),同樣提示CKD5期患者存在自主神經(jīng)功能的不平衡,主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力異常。進(jìn)一步分析患者HRV下降情況,結(jié)果顯示,納入的236例非透析CKD患者中有42.4%存在HRV下降,且隨著CKD進(jìn)展,發(fā)生HRV下降的患者比例逐漸升高,提示非透析CKD患者自主神經(jīng)功能的變化可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),CKD患者存在自主神經(jīng)功能改變,CKD患者的HRV低于健康對(duì)照者[10],尤其是終末期腎臟病患者存在明顯的HRV下降[6],該結(jié)果與本研究結(jié)果類(lèi)似。同時(shí),本研究中有一定比例的早期非透析CKD患者也存在自主神經(jīng)功能紊亂,提示對(duì)早期CKD患者進(jìn)行HRV檢測(cè)是非常有必要的。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,eGFR下降是非透析CKD患者HRV下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。THIO等[11]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),CKD患者SDNN水平與eGFR存在顯著正相關(guān)(P<0.05),即隨著eGFR的下降,SDNN水平也逐漸下降,本研究相關(guān)性分析結(jié)果與其一致。非透析CKD患者自主神經(jīng)功能紊亂的機(jī)制考慮與以下幾方面相關(guān):(1)腎臟缺血。一方面,缺血可引起腎臟組織內(nèi)缺氧,導(dǎo)致腺苷聚積,腎臟傳入神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)增加,從而引起中樞交感神經(jīng)流出增加;另一方面,腎缺血可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)可通過(guò)直接和間接作用激活交感神經(jīng)系統(tǒng),從而增強(qiáng)交感神經(jīng)活性[12]。(2)CKD患者,尤其是終末期腎臟病患者體內(nèi)累積的非對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸(ADMA)是一種天然存在的一氧化氮(NO)合酶抑制劑,可導(dǎo)致NO合成減少,引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)[13]。(3)CKD患者體內(nèi)累積的神經(jīng)毒素可通過(guò)抑制維持能量產(chǎn)生所需的神經(jīng)纖維酶而直接損傷軸突,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)通路的損傷;其次,神經(jīng)毒素進(jìn)入末梢神經(jīng)間隙可引起水、電解質(zhì)變化,導(dǎo)致末梢神經(jīng)間隙縮窄或擴(kuò)張,從而損傷神經(jīng)功能[14]。同時(shí),自主神經(jīng)功能的損傷也會(huì)加速CKD的進(jìn)展,如CHOU等[15]研究發(fā)現(xiàn),低LF/HF水平與CKD的快速進(jìn)展相關(guān)。交感神經(jīng)過(guò)度興奮對(duì)CKD患者疾病進(jìn)展的影響主要表現(xiàn)在:交感神經(jīng)末梢連接腎血管、腎小管和腎小球旁顆粒細(xì)胞,交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可以增加腎素的釋放、腎小管的重吸收,減少腎血流量,同時(shí)升高的AngⅡ可引起細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)型生長(zhǎng)因子-β和游離氧自由基釋放,導(dǎo)致腎血管發(fā)生病理改變,從而引起進(jìn)行性的蛋白尿和腎小球硬化[16]。此外,交感神經(jīng)活性增強(qiáng)可以直接損傷腎小球,有研究表明,腎小球足細(xì)胞上表達(dá)腎上腺素能受體,交感神經(jīng)興奮性增加可促使足細(xì)胞鈣內(nèi)流增多,足細(xì)胞皺縮,從而破壞腎小球的濾過(guò)屏障,最終產(chǎn)生蛋白尿,并逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、血壓升高及腎功能惡化[17]。考慮如果對(duì)患者的自主神經(jīng)功能紊亂進(jìn)行早期糾正可能可以延緩CKD的進(jìn)展,但是目前需要更多的研究來(lái)證明這一猜想。

本研究中,年齡增長(zhǎng)是非透析CKD患者HRV下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。PAL等[18]研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長(zhǎng),HF、SDNN水平明顯降低(P<0.05),LF水平明顯升高(P<0.05)。但目前關(guān)于自主神經(jīng)功能隨年齡變化的機(jī)制尚不清楚,考慮可能與衰老的機(jī)制相關(guān),SHIMAZU等[19]發(fā)現(xiàn),衰老與自主神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的變化直接相關(guān);同時(shí),隨著年齡的增長(zhǎng),心血管老化所引起的最大心率下降,氧氣攝取、攜氧能力下降,動(dòng)脈硬化,心臟儲(chǔ)備功能受損等都有證據(jù)表明與HRV下降相關(guān);此外,隨著衰老所出現(xiàn)的端粒縮短、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)也可能是自主神經(jīng)功能隨年齡變化的相關(guān)機(jī)制[20]。在臨床實(shí)踐中,醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡CKD患者的關(guān)注,及早識(shí)別自主神經(jīng)功能?chē)?yán)重下降患者,提供有效干預(yù)指導(dǎo)。

HRV最早被用于評(píng)估糖尿病患者的自主神經(jīng)功能,糖尿病患者合并自主神經(jīng)功能紊亂可能與其病死率,以及心血管疾病、慢性腎臟病的發(fā)生率升高相關(guān)[21]。一項(xiàng)針對(duì)755例2型糖尿病患者歷時(shí)9.6年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)功能紊亂是CKD發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[22]。本研究中,合并糖尿病的患者與未合并糖尿病的患者相比,HRV下降的風(fēng)險(xiǎn)增加至4.011倍(P<0.05)。合并糖尿病的非透析CKD患者自主神經(jīng)功能紊亂可能與以下幾點(diǎn)相關(guān):首先,高血糖可引起線(xiàn)粒體功能障礙形成活性氧(ROS),氧化應(yīng)激可以誘導(dǎo)DNA損傷,導(dǎo)致活化的DNA修復(fù)酶和甘油-3-磷酸脫氫酶被抑制,反饋性的激活多元醇途徑、己糖胺途徑而引起神經(jīng)元損傷[23]。此外,ROS可抑制自主神經(jīng)節(jié)突觸傳遞,導(dǎo)致致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。其次,與自身免疫相關(guān),糖尿病患者自主神經(jīng)節(jié)處存在針對(duì)煙堿乙酰膽堿受體的抗體,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的自主神經(jīng)傳導(dǎo)異常[25]。最后,胰島素抵抗和肥胖作為糖尿病的先決條件,也被證明與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[26]。針對(duì)合并糖尿病的CKD患者,應(yīng)加強(qiáng)健康知識(shí)宣教,讓其了解血糖控制的重要性。

采取有效的干預(yù)措施,改善非透析CKD患者的自主神經(jīng)功能,對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存有重要意義。研究發(fā)現(xiàn),有氧訓(xùn)練可以增加健康人群和疾病患者的HRV水平,心理社會(huì)壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致HRV下降[27];健康青年人群中,吸煙者rMSSD、SDNN、HF明顯下降,而戒煙后其各指標(biāo)得到明顯改善[28]。上述研究提示通過(guò)改變生活方式可改善患者的自主神經(jīng)功能。在臨床上,除了從危險(xiǎn)因素入手進(jìn)行干預(yù)外,臨床醫(yī)生還可給予患者一定的康復(fù)指導(dǎo),包括加強(qiáng)有氧鍛煉、接受心理干預(yù)、保持充足睡眠、減少環(huán)境刺激(保持生活環(huán)境的安靜、舒適)及戒煙限酒等,必要時(shí)還可建議患者接受中醫(yī)針灸、推拿、氣功調(diào)養(yǎng)等治療。

高血壓患者通常存在明顯的自主神經(jīng)功能紊亂,但本研究多因素Logistic回歸分析未能得出高血壓是非透析CKD患者HRV下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素這一結(jié)論,考慮可能與本研究納入的患者多來(lái)源于高血壓科就診患者(高血壓科就診患者多進(jìn)行HRV檢測(cè)),幾乎均合并高血壓(89.0%),因此未能得出有差異性的結(jié)果,這也是本研究的不足之處,樣本選擇存在一定偏倚。

綜上所述,非透析CKD患者自主神經(jīng)功能紊亂以交感神經(jīng)活性增強(qiáng)為主,且隨著疾病進(jìn)展,自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)生率逐漸升高;合并糖尿病、eGFR下降及年齡增長(zhǎng)是非透析CKD患者自主神經(jīng)功能紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注,積極采取干預(yù)措施,以預(yù)防因自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的不良心血管事件的發(fā)生。